從“虛-郁-瘀”論治肺結節術后思路分析

王金娥 王林洋 蔡 松 孫 放 徐雨辰 張立山

（1.北京中醫藥大學第一臨床醫學院，北京 100029；2.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700）

肺結節（pulmonary nodule，PN）是指肺內直徑≤3 cm的類圓形或不規則形病灶，影像學表現為病灶呈密度增高的陰影，可單發或多發，邊界清晰或不清晰[1]。近年來，隨著低劑量CT等先進技術的廣泛應用、人們疾病防治意識的提升、肺癌高危人群篩查的普及與新型冠狀病毒肺炎疫情期間肺部CT的普遍篩查，肺結節的檢出率和診斷率越來越高?，F代醫學根據個體或臨床特征、影像學結果和臨床肺癌概率將肺結節分為低危、中危、高危3個級別，針對微小的中低危結節多采用影像學動態觀察、定期隨訪的策略，若影像學顯示結節具有生長變化性則建議手術治療[2]。但對于肺結節術后可能出現的氣短乏力、咳嗽咳痰、胸悶胸痛、焦慮抑郁等諸多并發癥，現代醫學治療手段有限。而中醫藥干預在緩解肺結節術后并發癥、改善患者生活質量方面有較好的效果。筆者認為“虛-郁-瘀”病理因素在肺結節的發病和術后病機改變方面皆發揮重要作用，本文從肺結節的病機出發，根據肺結節術后的癥狀特點分析其病機關鍵及有效治療方劑，以期為中醫藥辨治肺結節術后提供參考。

1 虛-郁-瘀是肺結節發病的基礎

1.1 氣虛是始動因素 根據肺結節的臨床表現可將其歸于“肺積”“息賁”等范疇[3]。《素問·刺法論》云：“正氣存內，邪不可干?！狈谓Y節發病以正氣虛損為基礎，其中以肺氣虧虛為主，王劍鋒等[4]指出肺氣虛是肺結節發病的根本內因。結節以肺為盤踞之地，實因肺氣虛在先，即“邪之所湊，其氣必虛”。肺為華蓋，肺為嬌臟，外合皮毛，開竅于鼻，若肺氣不足，衛表不固，則六淫邪氣、煙霧粉塵等邪外侵皮毛，內舍于肺，邪正相搏，正不勝邪，遂結為有形之塊。

1.2 氣郁是中心環節 人身諸病多因郁而生，朱丹溪云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”肺結節的發病與氣機郁滯密切相關，或因情志不遂，肝氣不舒而郁，《古今醫統大全》言：“思則氣結，久成積也”；或因痰濁、瘀血、邪毒等邪閉塞而郁，《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》曰：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰為食為血……遂結成形而有塊。”故情志不暢或痰濕、食積、瘀血等邪氣閉阻，日漸膠結，影響人體氣機運行，導致氣滯氣郁，聚集成結。

1.3 血瘀是推動要素 《四圣心源》曰：“凡臟腑經絡之氣，皆肺氣之所宣布也?！狈纬倜}，一身血脈皆聚于肺，肺氣宣降調節全身氣機，故有“血非氣不運”之說。又肺結節的發病常有肺氣虛在先，肺氣不足，百脈不通，血行不暢，久而瘀積。且基于中醫“肺絡”理論，肺絡多氣多血，密集細化，遍布全身，若邪積日久，損傷肺絡則易致肺絡瘀閉，久而成積。葉天士言：“初病氣結在經，久則血傷入絡”，并創立了“久病入絡”理論[5]，王清任在其基礎上提出“久病入絡為瘀”[6]。肺結節的形成非一朝一夕，其病程漫長[7]，若邪氣入肺，纏綿遷延，久病損及肺絡，絡阻瘀積成結。綜上，肺結節的發展過程離不開血瘀這一病理要素的推動。

2 肺結節術后虛、郁、瘀狀態的變化

現代醫學治療肺結節常用的手術方法是胸腔鏡下肺葉切除術和亞肺葉切除術（肺段切除術和肺楔形切除術）[8]。雖然這些先進技術已廣泛應用于臨床，但肺結節手術作為一種創傷性治療，對機體的損傷較大，且易產生并發癥[9]，如肺部感染、肺出血、肺淤血、肺不張、肺功能下降等。有學者認為手術可歸于中醫學之“祛邪”療法，也有專家提出手術對人體的損害與古代醫家所論之“金創刀傷”類似[10]，如《證治準繩·瘍醫》云：“打仆金創損傷，是不因氣動而病生于外，外受有形之物所傷，乃血肉筋骨受病?！薄墩w類要》亦記載：“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛有所不貫，臟腑由之不和。”肺結節手術在切除局部結塊的同時也對人的整體狀態造成了影響。臨床觀察發現，肺結節術后患者虛、郁、瘀的病機依然存在，但虛、郁、瘀的成因及程度較術前有所變化，具體討論如下。

2.1 術后致大氣下陷 外科手術雖有“祛邪”功效，但不足之處在于其形神損傷的可能性大，易導致邪去正衰、大氣下陷。張錫純在《醫學衷中參西錄》中首次提出“大氣下陷”學說，認為大氣貯于胸中，緊緊包舉肺外，撐持全身，為諸氣之綱領，若胸中大氣下陷，則可見“氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或氣息將停，危在頃刻”等癥。臨床發現，肺結節術后患者多見胸悶氣短、咳嗽氣喘、呼吸不利、乏力倦怠等癥，此乃手術利刃剖胸開膛，機械性損傷戕伐胸中大氣，耗傷氣血所致。又肺結節患者本有肺氣虛在先，又受外力損傷，二者相合，終使胸中大氣愈虛且陷，一些學者也持類似觀點[11-12]，故可認為大氣下陷是肺結節術后的重要病機。

2.2 術后可因虛致郁 縱觀歷代醫家對氣郁的認識，多認為其病性屬實，因氣、血、津、液運行不暢而致氣機郁滯。根據臨床肺結節術后患者的癥狀及體征，我們發現肺結節患者術前的氣郁狀態多因實邪阻滯氣機，病性多以實為主，但術后多為正氣虛衰，氣、血、津、液運行受阻，因虛而郁滯，病性屬虛實夾雜。肺結節術后患者臨床可見短氣乏力、胸悶胸痛、沉默寡言、焦慮抑郁等癥，其病機符合“虛氣留滯”的特點[13]。肺結節手術耗傷氣血，胸陽被伐，胸中大氣下陷，氣血津液運行無力而郁滯，此為因虛致郁。氣機郁滯，影響肝之疏泄，肝氣不舒，故見沉默寡言、焦慮抑郁；氣機郁滯，不通則痛，且根據張錫純的理論，氣陷多伴氣分郁結，故見胸悶胸痛。因此，肺結節術后正氣虧虛影響氣血津液的正常運行是導致術后氣分郁結的重要原因。

2.3 術后致瘀血阻滯 《靈樞·客邪》言：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉?！薄鹅`樞·經脈》曰：“心手少陰之脈，起于心中……其直者，復從心系卻上肺。”指出了肺朝百脈，有助心行血之功，且心肺以經絡相連，術后肺氣受損，氣虛無力推動血液，不能助心行血，亦致血液運行緩慢，經絡阻塞，形成瘀血，如王清任所言：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！爆F代研究也表明，腔鏡下肺葉切除術可能造成血流動力學指標劇烈波動，胸部手術可導致肺靜脈淤血，肺靜脈殘端的血栓通過血液循環經過心臟流經顱內動脈導致血液形成湍流、淤血而致新發血栓[14-16]。瘀血一旦形成，進一步阻礙氣機運行，而“運血者即是氣”，氣機郁滯，氣不行血，將更加重血瘀狀態，形成惡性循環。

3 舉陷、理郁、消瘀是肺結節術后的主要治法

基于上述分析，我們認為肺結節術后屬本虛標實之證，虛在大氣下陷，實在氣郁、血瘀，同時氣陷既是本虛之果，又為標實之因，故益氣升陽舉陷法須貫穿治療全過程，在此基礎上，兼通滯理郁、活血通絡，標本兼顧，虛實同調，以平為期。

3.1 益氣升陽以舉陷 大氣以先天之元氣為根，以后天水谷之氣為養，支撐全身的生命活動。針對肺結節術后大氣下陷的病機，遵“氣虛宜掣引之”“邪在氣分，而氣虛者，宜提掣陽氣以助正”之意，首先應益氣以固本、升陽以舉陷，恢復大氣的功能，臨床常用張錫純所創的升陷湯治療[17]。方中黃芪既善補氣，又善升氣，但唯恐其燥熱，故以涼潤之知母濟之；柴胡為少陽經藥，引大氣自左升；升麻為陽明經藥，引大氣自右升；桔梗為舟楫之藥，能載諸藥上行胸中。若氣虛甚者，可酌加人參、山萸肉以收斂耗散之氣；若見惡寒、背冷等陽虛之癥，可加干姜以溫通心肺之陽；若見面色蒼白、爪甲色淡等血虛之癥，可加當歸以養血和血（合當歸補血湯之意）。其次，張錫純認為“力小任重”“枵腹力作”“病后勤于動作”等是“大氣下陷”的主要病因，故術后患者還須生活規律、起居有常、不妄作勞，以助大氣的恢復。

3.2 補氣通滯以理郁 肺結節術后“虛氣留滯”形成的氣郁證屬因虛致實、本虛標實之證，故治療除了補氣升陽舉陷的顧本之法外，還應著重理氣通滯，以治其標，從而恢復全身氣機的正常運行，臨床常用四君子湯合四逆散加減治療。方中人參、白術、黃芪等補助正氣，柴胡、枳實等疏理氣滯。又氣能行津，氣滯則津停，津聚則易生濕生痰，故若見咯痰、胸悶氣短等癥，多為氣滯痰阻證，可加半夏、陳皮、茯苓、紫蘇子等理氣化痰之品。此外，對于肺結節術后患者焦慮抑郁等不良情緒狀態，應及時地篩查并識別，當治以疏肝理氣、調和氣機、移情易性，且在藥物治療的同時也應給予患者心理的關注和疏導，以提高治療效果。

3.3 活血通絡以消瘀 根據《素問·至真要大論》“堅者削之，客者除之……結者散之，留者攻之”的治則，宜采用活血通絡的攻邪之法，疏通脈絡而暢通胸中氣機，以助大氣生成和功能恢復，臨床常用血府逐瘀湯合活絡效靈丹加減治療。方中桃仁、紅花、乳香、沒藥等活血化瘀；柴胡、枳殼等疏理氣機，以達氣行則血行之效。若兼見夜間潮熱、心胸煩躁、舌暗紅、脈數等癥，多為瘀血郁而化熱所致，可加性微寒之玄參祛浮游之火；或用甘寒之生地黃清熱涼血，且《神農本草經》言生地黃最善“逐血痹”，恰適術后瘀血之病機。但需注意術后患者仍以正虛為本，虛實夾雜，治療應以扶正為主，兼以攻邪，正如《臨證指南醫案》指出：“大凡絡虛，通補最宜”，當通補兼施，寓通于補，且攻邪須中病即止，即衰其大半而已，勿犯攻邪傷正之弊。

4 古方今用——理郁升陷湯治療肺結節術后

理郁升陷湯出自張錫純所著的《醫學衷中參西錄》，為四升陷湯（升陷湯、回陽升陷湯、理郁升陷湯、醒脾升陷湯）之一，是張錫純在升陷湯的基礎上加減而成，用于“治胸中大氣下陷，又兼氣分郁結，經絡湮瘀者”。該方由生黃芪（六錢）、知母（三錢）、當歸身（三錢）、桂枝尖（錢半）、柴胡（錢半）、乳香（三錢，不去油）、沒藥（三錢，不去油）組成。此方藥味雖簡，但證機明確，張氏于書中記載應用本方治療產后勞力過度所致胸中滿悶、少女臍下癥瘕伴小腹沉重下墜作疼，皆取效甚捷。此方主要針對胸中大氣下陷，又兼氣分郁結、經絡瘀滯的病機。方中生黃芪益氣升陽舉陷，張錫純論生黃芪既補氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷，但恐其性稍熱，故配以涼潤之知母以濟之，并用少量柴胡、桂枝尖助黃芪以升陽舉陷，兼能疏理肝氣以治氣郁。張氏云：“桂枝，味辛微甘，性溫，力善宣通，能升大氣（即胸之宗氣）。”又言：“乳香氣香竄，味淡，故善透竅以理氣；沒藥氣則淡薄，味則辛而微酸，故善化瘀以理血?！惫视玫攘康娜橄?、沒藥以理氣化瘀，二藥雖為開通之品，但不至耗傷氣血，誠為良藥。當歸身補血、活血以調和氣血。諸藥合參，恰適胸中大氣下陷、氣分郁結兼經絡瘀阻之證，且扶正而不助邪，祛邪而不傷正，標本兼顧，虛實同調。針對肺結節術后患者氣陷、氣郁、血瘀之證，理郁升陷湯最為合拍。

此外，臨床應用此方應據證變通加減，而不墨守成方。若兼脅下撐脹或疼痛者，此多因氣機郁滯、肝氣橫恣，遵張氏方后注加龍骨、牡蠣以收斂肝氣；若見胸膈憋悶、氣短不足以息、小腹墜脹、寸脈虛陷等癥，此為術后正氣虛極，大氣下陷過甚，可加升麻、桔梗以升舉虛陷之氣（合升陷湯之意）；若見咯痰量多，胸中滿悶，此因痰濁阻肺所致，宜加陳皮、瓜蔞、薤白等寬胸理氣化痰；若見舌質暗、有瘀斑瘀點、脈弦數等癥，多為瘀血郁而化熱，酌加丹參、玄參、生地黃等涼血活血。

5 驗案舉隅

田某，男，54歲。2019年1月28日初診。

主訴：胸悶氣短、乏力1周。患者于2018年6月26日于北京某醫院體檢時查胸部CT提示：右肺中葉及左肺下葉磨玻璃微結節及小結節，大小約8 mm×9 mm。胸外科建議手術切除，但患者自行要求繼續觀察?；颊咂剿毓ぷ鲃诶郏瑧n思多慮，其他無明顯不適。后患者定期復查胸部CT，均較前無明顯變化。2018年12月12日患者于外院復查胸部CT提示：右肺中葉及左肺下葉磨玻璃微結節及小結節大致同前。胸外科再次建議手術切除，患者于2019年1月23日行肺結節切除術，病理提示腺癌?；颊咝g后出現嚴重的胸悶氣短癥狀，為尋求中藥調理，遂來北京中醫藥大學東直門醫院呼吸科就診。刻下：胸悶氣短，語聲低微，乏力，進食后易咳，咳痰色白、質稀、量少，偶感胸痛，前胸怕冷，口干，憂思多慮，沉默懶言，納眠可，小便可，大便日一行，質偏干，舌暗紅、苔薄白，脈沉細。西醫診斷：肺結節術后；中醫診斷：虛勞（大氣下陷、氣郁血瘀證）。治法：益氣舉陷，理氣消瘀。予理郁升陷湯加減。處方：

生黃芪15 g，升麻6 g，桔梗6 g，知母10 g，桂枝6 g，柴胡6 g，當歸10 g，乳香6 g，沒藥6 g，陳皮6 g。7劑。每日1劑，中藥免煎顆粒，水沖，早晚分服。

2019年2月11日二診：患者服藥5劑后諸癥好轉，又自行服用7劑。訴服藥后胸次頓開，胸悶氣短癥狀明顯改善，精神好轉，咳痰減少，餐后咳止，口微干，胸痛已解，大便偏干，舌暗紅、苔薄白，脈右沉細、左細弦。初診方當歸用量增至15 g，14劑，服法同前。

2019年2月25日三診：患者服藥后癥狀持續改善，胸悶氣短癥狀已不明顯，體力增強，精神良好，偶有勞累后微咳，咳少量白稀痰，納眠可，小便可，大便日一行，質已正常，舌暗、苔薄白，脈細弦。繼予二診方14劑以鞏固療效，服法同前。

后患者定期復診，體力明顯增強，精神佳，偶有勞累后微咳，予理郁升陷湯加減治療近半年，病情穩定。

按：本案患者肺結節術后出現嚴重胸悶氣短、語聲低微、乏力、易咳等癥，乃大氣下陷之證。張錫純言：“大氣者，充滿胸中，以司肺呼吸之氣也。人之一身，自飛門以至魄門，一氣主之?！比舸髿馓撓萦谙拢滦刂袣馓摚问?，故見胸悶氣短、乏力、咳嗽、脈沉細等表現。又因術后耗傷氣血，氣血津液運行無力而致氣機郁滯不通，影響肝之疏泄，肝氣不舒，故見憂思多慮、沉默懶言等癥。氣為血之帥，血隨之而運行，氣虛可致血瘀。患者術后氣虛已極，無力推動血液，導致血瘀證，胸痛、舌暗紅乃其表現。故四診合參，辨為大氣下陷、氣郁血瘀證。初診用理郁升陷湯加減，方中生黃芪、升麻、桔梗，憑其升浮之性，發揮益氣升陽舉陷之功；然恐諸藥辛溫燥熱有耗氣之虞，故配涼潤之知母以佐制；柴胡、桂枝理郁通滯；當歸、乳香、沒藥活血化瘀通絡；另見患者咯痰量少，故加陳皮理氣化痰。二診時，患者氣短乏力等癥狀明顯改善，又因大便偏干，故加大當歸用量，質潤以通便，且《神農本草經》言當歸又善“主咳逆上氣”，故兼取其止咳之功。三診時，患者諸癥明顯緩解，故守方以資鞏固。本病以大氣下陷為本，氣機郁滯、瘀血阻滯為標，故治以益氣升陽、理郁通滯、活血化瘀，方證對應，故藥少效宏。