從“合和”論治不寐

李崇釵 張明雪

（1.遼寧中醫藥大學研究生學院，遼寧沈陽 110847；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧沈陽 110032）

不寐是臨床常見病證之一，是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現為睡眠時間或者深度不足，癥輕者入睡困難，睡后易醒，醒后難以再寐，癥重者徹夜不眠[1]，亦被稱為“不得眠”“臥不安”“目不瞑”等[2]。不寐病機總屬陽不交陰，陰陽離合。清代林佩琴在《類證治裁·不寐》中言：“不寐者，病在陽不交陰也”，清代程杏軒在其《雜證匯參》中論述：“不寐一證，責在營衛之偏勝，陰陽之離合。”蓋諸醫家論述不寐，多涉及陰陽失調、營衛失和、氣血逆亂，古今醫家推崇“合和”思想，以和為“圣度”，善調陰陽、顧營衛、和氣血、調臟腑。中醫學認為人是以臟腑為中心的有機整體，陰陽合和是保持人體健康的重要條件，本文從“合和”思想切入，以探討不寐的辨治。

1 “合和”思想內涵

“合”，《說文解字》釋之曰“合口也”，原指上下唇合攏，后引申為萬物之閉合，即原為分離之態后呈聚集狀態，皆稱之曰“合”，故“合”有聚集、相合、整體之義。

“和”，古作“龢”“盉”“禾”“咊”[3]，《廣韻》釋之曰：“順也，諧也，不堅不柔也。”“和”，即協調、調和、適中、燮理之義。西周太史史伯認為“和”之概念為：“和實生物，同則不繼。以他平他謂之和，故能豐長而物歸……”因此，“和”作為天地萬物生養長行的最高法則，更傾向于追求一種剛柔并濟、主從相應、整體協調的狀態。

“合和”，融合了“合”與“和”的含義，蘊含“整體協調”之義。正如《淮南子·本經訓》云：“天地之合和，陰陽之陶化萬物，皆乘人氣者也”，天地陰陽協調方可化生萬物。“合和”是以“和”為主體為歸宿，融會“合”的成分而成，任何事物都遵循“合和”這一亙古不變的規律。因此，可以“合和”思想內涵作為切入點，探討不寐的辨治思路。

2 “合和”在不寐中的具體釋義

“合”，一指致病因素，無論是外感六淫，還是七情內傷或是飲食不和，抑或是痰飲瘀血等病理產物，均可合致陰陽失和，進一步促使不寐的發生，正如《靈素節注類編》曰：“……凡內傷、外感之病，皆有不寐者……”二指“雜合以治”，內治法與外治法相合共治不寐，《靈樞》云：“用針之要，在于知調陰與陽。調陰與陽，精氣乃光”，臨床上往往采用中藥配合針刺以達“陰平陽秘”之效[4]。

“和”，一指治則治法，二指治療目的。作為治則治法，“和”有調和、適中、燮理之義。狹義“和”是指調和營衛、調和陰陽、調和氣血等治法。廣義“和”是指所有能使機體陰陽達到平和的治法，即“以平為期”，包括攻補兼施、扶正祛邪、協調陰陽、顧護藩籬、調和氣血、燮理肝膽、調理脾胃等。作為治療目的，“因而和之，是謂圣度”是治療不寐的終極目的。“和”，有“小和”“中和”“大和”之別。“小和”指通過治療使某一失和臟腑達到平和狀態；“中和”指全身氣血陰陽平和，夜寐而安；“大和”指“天人合一”，倡導“和于陰陽，調于四時”，機體適應自然，尊重自然規律，秉承合和之道，以求陰平陽秘。總之，辨治不寐之證需時刻謹守“合和”思想。

3 合和失調是不寐本質

不寐責之陰陽失調、營衛失常、氣血不和、臟腑功能不調，陰陽失交，陽不入陰而致。陰陽經氣的偏盛偏衰，是影響寤寐的直接因素。寤寐得安在于營衛晝夜運行規律不失其度，而營衛運行失調便是發生不寐的根本原因。《醫方辨難大成》[5]提出：“氣血之變亂，能使人寤寐之愆期者也”，氣血失和亦致不寐。《類經·不得臥》云：“凡五臟受傷，皆能使臥不安”，可見臟腑之功能失調亦是導致不寐的主要原因。

3.1 陰陽失和 陰陽乃萬物之綱領，是自然界普遍存在的本源及變化之道。人體正常的寤寐節律賴于陰陽之氣消長平衡。《靈樞·口問》云：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣。”指出陽盡陰盛則寐，反之則寤。《類證治裁·不寐》言：“陽氣自動而之靜，則寐；……不寐者，病在陽不交陰也。”陰陽之氣規律交合，人體睡眠得以正常維持，一旦規律被打破，陰陽失和，遂成不寐。陰陽失和大體表現為陽盛陰衰或陽虛陰盛[6]。若平人陽氣素盛，抑或邪盛陽郁，亢行于外，應衰不衰，或素體陰虛，真陰不足，應盛不盛，陰不納陽于內，衛陽相對偏亢，陰陽失交而不寐。亦有呈陽虛陰盛之態，或因陽氣不足，無力入陰，加之虛陽不能潛斂，上僭浮越，擾亂心神，或因陽氣虛微，陰寒之邪趁虛直入，陰聚于內而陽格于外，陰陽失和。

3.2 營衛失和 營衛之氣循行于臟腑，晝夜出入于目系而司寤寐。晝至人乃寤，夜近人乃寐，人之晝寤夜寐周期與晝夜交替協調一致，周而復始。寤寐協調有賴于體內營衛之氣的環流不休、協調相應，營衛不和則夜寐難安。《靈樞·大惑論》中有云：“營衛之行，不失其常，故晝精而夜瞑。”營衛之氣的運行各有法度，其正常運行是“晝精夜瞑”的前提，氣運失常，乃致不寐。《諸病源候論》言：“……衛氣獨行于陽，不入于陰，故不得眠。”營衛出入交會失合，陰不斂陽，陽不入陰，乃不寐之機。營衛失和而致不寐，可從衛強和營弱兩個方面辨析[7]。衛強是指衛氣在表充斥過度，營弱則指營陰于內虧損不足，營衛如有一方偏盛偏衰，二者都達不到合和境界，衛氣浮越于外，不與營血正常交合，故夜不暝。

3.3 氣血失和 氣血是構成生命的基本物質，是推動五臟六腑功能的動力之源[8]。《仁齋直指方·血榮氣衛論》曰：“人之一身，所以得全其性命者，氣與血也”[9]，“氣血乃人生之根本”，其盈虧影響著人之盛衰。《丹溪心法》中言：“……氣血沖和，萬病不生”，氣血調和，充盈有度，運行暢達，邪不敵正，百病不生，反之氣血違和，變生百病，正如《素問·調經論》[10]云：“血氣不和，百病乃變化而生。”《醫方辨難大成》[5]云：“氣血之變亂，能使人寤寐之愆期者也”，氣血逆亂失衡，神失所養，寤寐節律失度。《靈樞》云：“老者之氣血虛，其肌肉枯，氣道澀……故晝不精，夜不瞑。”氣血充足，化生有源，臟腑各司其職，心神得養，反觀年老者氣血虛衰，神不能守，人臥不安。或因氣血郁滯，津液不歸正化，失于布散，停聚成痰，痰濁易與血結，或化熱或成瘀，澀滯氣機，心神失養，故不得眠。

3.4 臟腑失和

3.4.1 脾胃不和 脾胃居中洲，乃后天之本，氣血生化之源，一陰一陽，一升一降，一潤一燥，一納一運，和而為之。脾胃納運相得，化生精微物質，充盈臟腑氣血，形神得安，靜而安臥；反之脾氣衰弱，升降失和，水谷化生無源，失于受納，神無以養，神不歸舍故夜寐不安[11]。《太平圣惠方》曰：“胃氣虧乏，不思飲食……心神煩悶，不得睡臥。”脾胃素虛，脾失健運，神不得養，脾胃失和而致不寐。張景岳亦云：“今人有過于飽食，或病脹滿者，臥必不安，此皆胃氣不和之故。”脾胃不和大體表現為三方面：一則引起中焦升降失常，清陽濁氣逆位，濁氣上擾心神而不寐。再則可致心血乏源，心無所主，神不守舍，血虛難以養神，心神失養而“臥不安”。三則飲食不節，導致脾胃受損，運化失利，燥濕不得，水濕內生，釀生痰飲，蘊積化熱，痰熱內擾，夜不得臥。

3.4.2 心腎失交 “心者，五臟六腑之大主，精神所舍”，“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”。心屬火，腎屬水，火曰炎上，水勢趨下，心陽下溫于腎，腎陰上濟于心，心火不亢，腎水不寒，上下相交而夜寐安。反之，若因房勞過度，腎陰虧耗，或年老體弱之人，腎精不足，水火不能相濟，心腎不得相通，呈現上下隔絕不通之腎水偏寒、心火獨亢的現象，因而陰陽失和，水火未濟，心腎失交而發生不寐。心腎陰陽、水火失交，進一步可分為腎不交心和心不交腎[12]。腎不交心表現為腎陰不能涼潤心火，心火偏亢、熱擾心神之“水枯火旺”，或為腎陽虛溫煦氣化失司，水氣停聚而致“水盛乘火”，水氣凌心，心神不安而驚悸不寐。心不交腎則出現心火腎水兩不相引，心火上亢、腎水下沉之“火旺水寒”表現，火擾心神，則致睡臥不安；或為心火熾盛久及于腎，“火旺侮水”，相火妄動而煎灼真水，腎水匱乏不濟于心，則心火熾盛，內擾心神；或心陰虧虛致心陽偏亢，繼而煎灼腎陰，或腎水乏源，難以涵木，心陰化源不足，內生虛火，最終心腎陰虧日久，虛火擾神而生不寐。

3.4.3 肝膽失和 肝者，藏魂之臟，主疏泄、調氣機、暢情志。膽者，中正之官，職司決斷藏精汁。膽乃“肝之余氣所化”，臟腑相連，并附于肝，經脈相互絡屬，互為表里。故《本草新編》[13]有載：“夫肝經與膽經為表里，邪入于肝，未有不入于膽者。”二者共司疏泄惡郁滯，疏泄有度而氣機得暢，散而不郁，通而不滯，氣血調和，情志暢達，精神倍至，寤寐安和。肝得膽之相火，輸布乃發，若是肝膽不和，失于資助，疏泄失常，氣久郁易化火，充斥肝膽。肝膽失和主要表現在：一則肝膽火旺，肝膽內寄相火，若相火偏盛，離其本位，難司舍魂之責，或因情志過極，郁而化火，肝膽火熾擾其心神，則神魂不歸其舍而夜寐難安。二則膽寒肝熱，《張氏醫通》中云：“……往往生痰聚飲，飲聚于膽，則膽寒肝熱，故魂不歸肝而不得臥。”痰飲內聚于膽，膽涎沃心，痰阻肝郁化火生熱，魂不歸肝，神不歸舍而不寐。三則肝膽虛弱，膽虛火弱，神魂不寧。正如《太平圣惠方》載：“……所以睡臥不安，心多驚悸……蓋心氣憂傷，肝膽虛冷，致不得睡也。”伏邪在膽，心氣憂傷，肝膽虛冷而致不寐[14]。

4 追求合和乃不寐之最高法則

《黃帝內經》云：“凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏。因而和之，是謂圣度。”《內經》將調整人體陰陽，恢復機體“合和”狀態，作為治療疾病的最高法則和最終目的。通過協調陰陽、顧護藩籬、調和氣血、燮理肝膽、調理脾胃、交通心腎等治法，既調整營陰衛陽，以達陰平陽秘，又注重調和臟腑氣機，使其運行有常，心神得安，不寐乃愈，故追求合和乃不寐治療的最終目的。

4.1 協調陰陽，以調其神 《靈樞·邪客》曰：“治之奈何？伯高曰：補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道，而去其邪。”《內經》揭示了治療疾病的總綱領，不寐之治亦遵“調其虛實”之原則。所謂虛實邪氣，究其根本仍為陰陽孰盛孰衰。因此，協調陰陽，以陰陽為總綱辨邪實正虛是治療不寐之根本[15]。具體而言，臨證之時可根據陰陽盛衰分為不同證型，純陰純陽證候相對少見，常見陰虛與陽盛兼夾，或陽虛與陰盛共存。陽盛證治宜清瀉肝火、清心安神，方選丹梔逍遙散、龍膽瀉肝湯等；陰虛證治宜滋陰養血安神，方選酸棗仁湯等；陽虛證治宜溫補陽氣、潛陽入陰[16]，方選潛陽丹以溫陽安神；陰盛證治宜祛痰濁、化瘀血，方選溫膽湯、血府逐瘀湯等。調和陰陽的代表方有《內經》十三方中的半夏秫米湯[17]。該方系治不寐之祖方，半夏化濁祛邪通陰陽，秫米泄陽補陰和脾胃，使陰陽通調，從陽引陰，陰陽得和，則夜寐酣甜。

4.2 動靜相合，以養其神 補虛泄實最忌補之太過、泄之過極。“靜藥”指滋陰補血益氣之品，“動藥”指行氣活血化痰之藥，治療不寐的處方中應以靜藥佐助動藥，或選用動靜相合之藥，使全方滋陰而不滋膩、養血而不壅塞、益氣而不郁滯。如治療心肝血虛不寐的名方酸棗仁湯[18]，方中棗仁酸甘以生心血、養肝血，靜而不走，川芎辛散，善調肝血而疏肝氣，行而不靜，“動靜相合”，行而不瘀，補而不壅。《仁齋直指方》記載的養心湯[19]方中當歸補血養心，與黃芪、人參相伍，以培氣血補其不足；川芎調肝和血，善行氣機，半夏醒脾化痰以益心，“動”以補而不滯。全方補益氣血、養心安神，心神得養，不寐乃治。

4.3 顧護藩籬，以安其神 營衛乃人體之藩籬，營衛失和，邪氣乘虛直入而致臟腑陰陽俱傷。衛強即衛氣在脈外充斥過度而郁滯。衛氣奮起抗邪于外，不能入于陰分，衛氣浮盛于表，營血虧虛于內，神不歸舍，故而不得眠。衛強證候治療多用桂枝湯或桂枝加龍骨牡蠣湯。劉景源教授常以桂枝湯外固衛陽，內守營陰，達到調和營衛以安神之效[20]。營弱在于營陰衰少而衛入失常。營陰虧虛，不與衛氣交合，尤當陰虛火旺之時，火性炎上，阻礙營衛相合。基于“補其不足”的治則，營弱之證宜調補營血。朱雪蓮教授認為“營衛交會失和”為不寐之核心病機[7]，臨床上每遇心陰虛者用天王補心丹以滋陰養血、補心安神，肝陰虛者用酸棗仁湯以疏肝養血安神，腎陰虛者用知柏地黃湯加減以滋陰降火安神。

4.4 燮理肝膽，以利其神 肝膽君相同氣，內寓相火，若相火亢盛，熱擾心神而神志不安者，多以清和之法治之。而膽寒火弱，魂神不寧者，治宜溫和之法。相火亢盛者，或因邪盛而肝膽火旺，或因陰虛而虛火偏亢，邪實正虛有別，故應分以論治。邪盛者清泄而和，當用柴胡類方，代表方有小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯及逍遙散等[21]，而膽郁化熱生痰者，多予溫膽湯化裁滌痰清膽以和其神；陰虛者當清養而和，可用棗仁湯之類，肝虛日久易驚者，當予安神定志丸以鎮驚安神[22]。相火不足者，或兼見血虛寒凝證，多宜當歸四逆湯；或兼肝經寒氣上逆而不寐者，治予吳茱萸湯以溫肝膽而定魂魄。

4.5 顧護脾胃，以和其神 脾胃不和以致不寐多分虛實兩端，虛者脾胃虛弱，氣血津液生化乏源，神失所養，治宜以“補”為和；實者痰飲食積壅滯胃腑，氣機升降失常，擾亂心神，治當以“通”為和。李乾構教授[23]遵循“治脾胃安五臟”的思想，在臨床治療不寐病證中注重顧護脾胃，斡旋中氣，調和臟腑氣機以安心神。何麗云教授認為脾胃不和為不寐形成的關鍵之機[24]，臨證時注重從“痰、氣、濕、郁”著手，善用越鞠溫膽湯化裁以補脾胃、化痰濕、解氣郁，使陰陽和而遵其道，則不寐得治。故不寐之治常需顧護脾胃，方使臟腑功能協調、氣血運行調暢、表里陰陽貫通，從而夜寐酣甜。

4.6 交通心腎，以榮其神 國醫大師段富津認為心腎不交為不寐之根本病機[25]，臨床將黃連阿膠湯與梔子豉湯相合，苦寒瀉心火與咸寒滋腎陰之品并用，以芩連上折心火而不傷陰，阿膠、雞子黃下滋腎水而不留邪，使心腎得以交通，胸膈郁熱得宣，則不寐乃治。國醫大師張志遠治療不寐，辨證為陰虛火旺、坎離未濟證時，治宜瀉南補北為主，常用交泰丸、坎離丹（枸杞子、玄參）、黃連阿膠湯化裁[26]。楊柏燦教授使用首烏配伍首烏藤，補益精血以養心安神，適宜腎精不足、心腎不交之不寐[27]。故心腎不交致不寐者，當分清腎不交心或是心不交腎，治宜滋腎陰、溫腎陽、瀉心火，協調心腎水火以安心神，以心腎交通為和。

4.7 針藥合用，以調其神 臨床上亦見針藥并舉之治，而針刺輔佐治療失眠之關鍵，在于隨證選穴以調節陰陽，以平為期，恢復機體生理功能以求寤寐安。針刺調節神機，中藥調節臟腑氣血，內治外治二法合用，以達陰平陽秘，不寐乃愈之目的。諸毅暉教授認為“營虛神擾”是不寐的基本病機[28]，治療當以養營、祛邪、安神為主，選穴以神門配伍三陰交可養營安神、祛邪寧神，是針灸治療不寐之主穴。陳以國教授[29]基于調氣思想，認為針刺之法可調和營衛、調整臟腑氣機，善用天樞、建里穴以調整氣機治療不寐。

5 結語

不寐始于“合”，終于“和”，可從合和思想論治。通過協調機體陰陽、氣血、營衛、臟腑、情志等因素，將機體調和至平衡的內穩態環境中，使氣血、營衛、陰陽、臟腑失和之不寐病證得以和解。對不寐的治療以“合和”思想為主，治法上以“和”為主，“因而和之，是謂圣度”，治療的最終目的亦是追求“合和”，即追求陰陽“以平為期”、營衛以和為貴、氣血調和為度、臟腑協調為用的“合和”狀態。治療時不可一味安神，應以和為“圣度”，合理辨證，分虛實補不足瀉有余，調陰陽和營衛安臟腑，終安其神。