段亞亭從濕熱論治崩漏經驗

劉小紅，彭 鳳，劉 陳，肖金海，沈 燕

（重慶市巴南區中醫院婦產科/國醫大師段亞亭傳承工作室，重慶 400055）

崩漏，是指經血非時暴下不止或淋漓不盡，前者為崩中，后者為漏下，二者常相互轉化，概稱崩漏［1］。本病為婦科常見病、多發病，約占婦科門診陰道流血病例量的10%，發病人群以青春期和絕經過渡期為主［2］，其中無排卵性異常子宮出血占90%［3］。因其病程較長，易于反復，亦為婦科的疑難重癥。該病病因較為復雜，歷代醫家大多從“虛、熱、瘀”三方面論治，認為“脾虛、腎虛、血熱、血瘀”為其常見病因，而從濕熱論治崩漏鮮有論述。《蘭室秘藏》載：“濕熱下迫，經漏不止”。國醫大師段亞亭針對當地氣候多濕及人們喜食肥甘厚膩之品的飲食習慣，提出從濕熱論治崩漏，并通過三因學說，擬定了段氏除濕方治療該病，臨床療效顯著。

1 病因病機

段師認為近年來氣溫逐年上升，南方地處山水之地，高溫高濕相結合而形成濕熱之氣，則之為外因；加之人們喜食辛辣肥甘厚膩之品，易使脾失健運，脾氣虛損，而肥甘厚膩之品釀生濕熱，則之為內因。外感濕熱之邪與內生濕熱兩邪相合，濕為陰邪，易傷陽氣，脾虛不攝，易致崩漏；濕性重濁黏膩，易阻遏氣機，致血行瘀滯，濕瘀互阻，血不循經而致崩漏；日久濕瘀化火，迫血妄行，也可致崩漏。濕瘀膠著，經久難化。山西楊老亦提出濕熱是婦科血證最常見的致病因素，在臨床中運用清熱利濕法治療婦科血證療效顯著［4］。成都中醫藥大學博士生導師張琦教授也提出，崩漏責之濕熱者尤其在四川等濕熱較甚的地區更為常見，其治則為健脾除濕、清熱止血，以茵陳四妙湯為主，與段老的段氏除濕方有異曲同工之妙［5］。

2 治療方法

濕熱型崩漏臨床常見經血非時暴下不止或淋漓不盡，經色鮮紅或深紅，質稠，兼見神疲體倦，身重，脘腹脹悶，口中粘膩，納呆，便溏不爽等癥，舌質紅苔黃膩，脈濡數或滑數［1，6］。段師通過三因學說，擬制了段氏除濕方［7］：藿香、佩蘭、石菖蒲、厚樸、炒二術、生薏苡仁、黨參、茯苓、甘草。方中藿香和佩蘭味辛，歸脾胃肺經，芳香化濕和中，治療濕阻中焦。《本草述》中言藿香“散寒濕、暑濕、郁熱、濕熱”。《本草正義》中亦提到：“藿香而不嫌其猛烈，溫煦而不偏于燥烈，能祛除陰霾濕邪，而助脾胃正氣，為濕困脾陽，倦怠無力，飲食不好，舌苔濁垢者最捷之藥”。藿香以氣用事，不燥烈，為芳香化濁之要藥。而《素問·奇病論》提到“津液在脾，故令人口干也，治之以蘭，除陳氣也［8］”。石菖蒲化濕和胃，《本草從新》謂“辛苦而溫，芳香而散，……開胃寬中”。厚樸燥濕行氣。《名醫別錄》云：“主溫中，益氣，消痰下氣”。茯苓、薏苡仁利水滲濕健脾。《本草衍義》曰：“茯苓、茯神，行水之功多，亦心脾不可闕也”。《本草綱目》中有關薏苡仁的記載“陽明藥也，故能健脾益胃”。蒼術、白術燥濕健脾。《玉楸藥解》曰：“白術守而不走，蒼術走而不守，故白術善補，蒼術善行”。《本草求真》及《本草匯言》中分別記載“白術為補氣第一要藥也。”“白術乃扶直脾胃，脾虛不健，術能補之”。《本草從新》云：“黨參主補中益氣……中氣微虛，用以調補，甚為平安。”現代研究發現［9］，黨參可調節胃腸運動、增強免疫功能，同時降低血液黏度、防止血栓形成。另外黨參能使紅細胞數目與血紅蛋白明顯增加。全方具有較強的健脾除濕之功。段老以此方為基礎方，加用澤瀉、仙鶴草、茜草、海螵蛸、地榆炭、升麻，治以健脾除濕、化瘀止血，治療濕熱型崩漏效果顯著。《本草綱目》謂：“澤瀉，滲濕熱，利痰飲［8］”。《本草匯言》言其為“利水之主藥”。《黃帝內經》中記載了首張婦科藥方“四烏賊骨一蘆茹丸”，為婦科止血之要方。《神農本草經疏》記載“茜草，行血涼血之要藥也。非苦不足以泄熱［10］”。《本草匯言》亦曰“茜草治血，能行能止［11］”，止血而不留瘀。現代藥理研究證實茜草能止血、抗血小板聚集、升白細胞，能興奮子宮，提高子宮肌壁張力，促進子宮內膜剝脫，減少局部充血及促進血液凝固［12］。實驗研究發現，海螵蛸能明顯縮短凝血時間和出血時間，可抑制凝血因子、血小板，具有明顯的凝血作用［13］。因而海螵蛸和茜草為婦科止血常用藥對，臨床止血效果顯著。地榆涼血止血，《本草求真》“其性主收斂，既能清降，又能收澀，則清不慮其過泄，澀亦不慮其或滯，實為解熱止血藥也”。藥理研究表明地榆煎劑有明顯的止血、凝血作用［12］。仙鶴草味苦澀，收斂止血，其藥性平和，大凡出血病證，無論寒熱虛實皆可應用。升麻入脾胃經，善引脾胃清陽之氣上升，與益氣健脾之藥合用達到升提止血之功。《藥品化義》中記載：“升麻，善提清氣，佐參、芪升補中氣。”現代藥理研究發現，升麻對未孕子宮有收縮作用，能明顯縮短凝血時間。在治療崩漏時少佐升麻，升中州之氣，水升血亦升，既有健脾升舉之力，又達升陽止血之功［9］。

3 驗案舉隅

文某，女，42歲，于2021年4月26日初診。月經紊亂1年多，陰道不規則流血16天。14歲初潮，平素月經規律，周期28～30天，經期5～7天。近1年月經紊亂，周期23～40多天不等，經期10～20天，量時多時少，色深紅，每次均需服用止血藥，陰道流血才能停止。末次月經2021年3月4日。2021年4月10日陰道出現流血，量時多時少，色深紅，至今未盡。平素喜食辛辣肥甘之品，神疲體倦，脘腹脹悶，納呆，大便稀，舌紅苔黃膩，脈滑數。孕2產1。婦科彩超提示子宮附件未見明顯異常。血常規提示Hb106g/L。血HCG陰性。中醫診斷為崩漏，辨證為濕熱證。治以益氣健脾，清熱除濕、化瘀止血。予以段氏除濕方加減。藥用廣藿香15g，佩蘭15g，厚樸10g，炒蒼術15g，炒白術15g，生薏苡仁30g，黨參15g，茯苓15g，澤瀉15g，仙鶴草30g，茜草30g，海螵蛸30g，地榆炭20g，升麻15g，甘草10g。5劑，水煎服，每日1劑，分3次溫服。二診服藥后陰道流血逐漸減少，3天后陰道流血完全停止。神疲體倦、脘腹脹悶、納呆較前好轉，大便正常，舌紅苔微黃膩，脈弦滑。在原方基礎上減去仙鶴草、茜草、海螵蛸、地榆炭，再服6劑。三診，服藥后諸癥緩解。

4 小 結

段老臨床中對婦科疾病的診治有著獨到的見解和治法，重視對病情的追根溯源，強調治病以求本。根據“因時、因地、因人”的治療原則，對病情進行辨證施治，在崩漏臨證治療中，結合病程長短、病情輕重緩急及出血量多少，遵循“塞流、澄源、復舊”三大原則分步驟、分階段進行，但臨床治療中三法亦不能截然分開，往往需結合運用，貫穿治療始終。同時治療過程中應對兼癥隨癥加減，如熱重加黃芩、地榆炭，少腹疼痛加忍冬藤、茵陳、連翹，口干口苦、煩躁易怒、胸脅脹痛加夏枯草、梔子、龍膽草，血塊較多加炒蒲黃、三七粉。辨證用藥才可達到最佳的治療效果。