從“開通玄府、補益精微”論治動脈粥樣硬化

李詩雨 高 蕊

（中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091）

動脈粥樣硬化是多因素參與多基因異常調控的慢性炎性反應性病理過程，其主要病理表現為動脈管壁增厚、變硬、粥樣斑塊形成、管腔狹窄并逐漸失去彈性[1]。脂質代謝障礙為動脈粥樣硬化病變的基礎[2]。病變常累及大、中肌性動脈，一旦發展至斑塊足以阻塞動脈腔，則該動脈所供應的組織或器官將缺血或壞死[3-4]。動脈粥樣硬化是心腦血管疾病的病理基礎[5]，全球每年約有2000萬人死于動脈粥樣硬化性疾病，其發病機制主要有脂質代謝障礙[6]、氧化應激理論[7]、內膜損傷、炎癥反應、免疫功能障礙[8]等學說。現代醫學主要應用他汀類藥物進行治療，然而，相關研究結果顯示，雖然在降脂方面他汀類有著確切的療效，但在穩定斑塊和改善頸動脈內膜中層厚度方面療效并不滿意[9-11]，更加無法消解動脈粥樣硬化斑塊。中醫古籍中并無“動脈粥樣硬化”的病名記載，但根據其臨床表現和病理特征，可將本病歸入“脈痹”“血痹”“中風”“胸痹”等范疇。歷代醫家多認為本病由飲食不節、嗜食肥甘厚味、過逸少勞以及情志失調、思慮過度等因素直接或間接影響臟腑，導致脾胃損傷，水谷精微不歸正化，進而痰濁、濕邪內生，痰濕阻礙氣機宣達，導致人體氣血津液運行失調，日久氣滯血停，留而為瘀，痰濁瘀血互結于血脈。玄府是氣液運行的通道，若玄府通暢，則痰瘀無法內留為患。因此，本文將從玄府郁閉入手，探索動脈粥樣硬化的病機及治法。

1 玄府郁閉、氣機失調是動脈粥樣硬化形成的主要病機

“玄府”學說源于金元醫家劉完素的《素問玄機原病式》[12]：“玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也。”由此可知，玄府細微廣布，無處不在，泛指存在于人體各處臟腑、組織的無數微細竅道[13]，既主運行人體精微物質，亦是氣升降出入運行的門戶，同時，玄府還是對中醫藏象系統微觀結構的進一步完善[14]。鄭國慶等[15]提出，玄府與細胞膜的分子組成、結構以及以離子通道為主的結構存在著諸多共性內涵。張天娥等[16]認為玄府存在的普遍性、形態的微觀性、功能的暢通性與水通道蛋白類似，水通道蛋白是生物膜上特異性轉運水的整合蛋白質，對維持體內水平衡起著決定性作用。中醫理論認為，玄府通暢則氣機升降出入正常，臟腑組織得以濡養，從而實現人體的新陳代謝及各項生命活動。

動脈粥樣硬化的病因可有多種，然其核心病機皆為玄府郁閉，氣機升降出入失調，而二者又互為因果。升降出入為氣機運轉路徑，玄府為氣液運行通道，即玄府郁閉可引起氣機升降出入失調，氣機升降出入失調又可閉塞玄府。如玄府可因寒、熱、痰、濕、瘀等多種因素出現郁而不通，一旦不通，則局部氣液通道受阻，易出現病理產物的堆積。且玄府郁滯又會影響局部氣機甚至臟腑氣機的升降出入。

而玄府為氣升降出入之門戶，凡有影響氣機運行者，均可導致玄府開闔功能失司。如長期飲食過飽或嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，脾胃氣機郁滯，升降失常，出入受阻，則運化緩慢，由水谷化生的精微物質無法正常代謝與通行，玄府累于開闔通利，日久則影響其功能，而致玄府閉塞。或由七情過度影響氣機運行，如《素問·舉痛論》云：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，思則氣結。”因此，若情志失調，氣機逆亂，亦會擾及玄府開闔之性。

從微觀辨證來看，蛋白質、糖類、脂肪等亦屬于人體精微物質，若玄府郁閉，則精微物質通行受阻，久而在局部臟腑、組織、血脈中產生沉積，其中沉積于血脈中的精微物質成為“粥樣硬化斑塊”，表現出黏稠凝聚、不易消除、纏綿難愈的特征。而此類沉積又會進一步加重玄府閉塞，形成惡性循環。

2 元氣不足、精微不布是動脈粥樣硬化形成的關鍵因素

元氣是生命活動的根本動力，人體的正常生長發育與五臟六腑的新陳代謝全憑元氣推動，元氣由先天腎精所化生，由后天水谷精微之氣所充養，而水谷精微之氣由脾胃納運而化生，因此，脾胃中氣的盛衰直接影響元氣的強弱。而元氣對精微運行輸布有著重要的影響，因“氣為血之帥”，血在脈中，氣以行之，氣足則運血有力，即使血脈中沉積物質較多，亦能一并運轉排泄。當氣虛時，血運無力，血液易為停滯，若再加脈內存有痰濕瘀血，則尤易形成沉積物。

此外，玄府為氣液及神機通行的腠道門戶，其功能正常亦需受氣液神機的滋養[17]。若稟賦不足、久病、大病元氣虛弱或勞倦過度、房事無節等因素損傷氣血陰陽，玄府失去腎精、元陽、氣血的濡潤溫養，日久也可影響其開闔通利的功能，導致玄府郁閉，開闔失司。或中老年人臟腑虛衰、氣化失常，亦容易引起血脈玄府失養而萎閉。玄府閉塞后，津血滲灌不利，代謝物排出不暢，則可造成痰濕脂濁等病理產物逐漸堆積脈體，且血脈日久得不到氣血津液的濡潤，則影響脈道的堅固與柔韌，久之則可出現血管硬化、脈道不暢，氣血運行受阻。

3 通過開通玄府、補益精微治療動脈粥樣硬化

玄府閉塞、失養，則氣機不通，血脈不暢，從而引起氣、血、痰、濕、瘀、熱等病理改變，均可使臟腑、組織、經絡、血脈等失去正常功能。因此，動脈粥樣硬化這一病理過程中的斑塊產生與玄府閉塞、精微不足密切相關，必須著力解除血脈玄府的閉塞及失養。如何使郁閉之玄府開通，阻滯之氣血津液暢達，虧虛之精微得補，是治療動脈粥樣硬化性疾病的關鍵所在。即《內經》所謂：“疏其壅塞，令上下無礙，血氣通調，則寒熱自和，陰陽調達矣。”

3.1 恢復玄府開闔，保證氣機升降出入人體新陳代謝過程中產生的濁氣與濁物，皆需通過氣機的升降出入從玄府中排出。氣之升降出入調暢，則玄府開闔通利，可保持濁氣、濁物的正常排泄與機體內外環境的平衡協調。正如《素問·六微旨大論》云：“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。”因此，正是由于氣機不斷地升降出入，才保證人體新陳代謝及各項生命活動的正常進行。而外感六淫、七情過極、飲食不節、起居無常、勞倦過度等各種情況均可影響氣機，使氣在體內的升降出入失常，進而玄府氣液通行不利，甚至閉塞。故臨證治療中應以調整氣的升降出入為基本原則，同時注重化解玄府內已成之實邪。

對于調節氣機升降，臨證可選用黃芪、荷葉、陳皮升清降濁。其中荷葉甘平，可分清別濁。在此基礎上以黃芪稟春生之氣而主升清陽，陳皮理氣行氣而主降濁陰。在調節氣機升降基礎上，配以莪術苦辛性溫，能行能破，調暢氣機出入之通路。此外，以山楂、荷葉、陳皮、莪術四味藥相配，化痰活血，消解脈內濁物，恢復玄府功能。其中山楂消食健脾，散結氣，行滯血，功在消克磨化，一切宿肉停食、血癥氣塊皆除，尤善行血分之滯。莪術破滯攻堅，化結行瘀，兼以開胃消食。荷葉有利濕清痰、化濕和胃、涼血止血之功，既可協同山楂化濕消痰，又防山楂、莪術行血太過。陳皮理氣健脾、燥濕化痰。四味藥共奏消食化痰、行氣利濕、活血化瘀之功，協同作用以化解脈內沉積物，開通郁閉之玄府。

3.2 滋養元氣，填精養血，保證玄府精微物質供應除痰濕瘀血等實邪內存外，氣血精微虧損也是動脈粥樣硬化發生的重要原因。元氣不足，則氣不行血而血易郁滯，精血虧損，則脈道干涸而血易凝澀。且氣血精微不足，玄府亦失濡養而出現萎閉不通，進而加劇病理產物的堆積。因此，本病治法在化解脈內沉積物，調整氣機升降出入的基礎上，應兼以滋養元氣、填精養血，保證玄府精微物質供應。

治療本病時，除開通郁閉之玄府外，還應注重扶正補虛，尤重顧護先后天之本。臨證多用黃芪、黨參、枸杞子為基礎藥對：黃芪、黨參補益氣血，健運脾肺，宗氣盛則元氣有根；枸杞子滋補肝腎、填精養血。因理氣之品久服易耗氣，活血之劑長用易傷血，故加此三味以補益氣血陰精，使伐而無傷，補而不滯。若陽虛明顯，可加肉桂、巴戟天溫養元陽；陰虛明顯，加熟地黃、麥冬養陰生津。

3.3 配合輕透之花類藥，以助玄府開通對于開通玄府，可借助花類藥協同增效。花類藥質地輕薄，氣芳香，稟輕靈宣透之性，上行下達，徹內徹外，具有開通之性，無微不至，可助玄府通達閉郁、調節氣機、協調氣血陰陽。蟲類藥如土鱉蟲、水蛭等雖走竄功效卓著，但性味厚重，微細之處難至，且多具毒性，易于耗傷正氣，不如花類藥輕靈宣透，芳香益脾，對于閉塞的玄府具有良好的開通作用，且安全無毒，可久服而無偏頗之弊。

臨證中，常可用藏紅花、菊花通達玄府。藏紅花味甘性平，無毒，入心、肝經。在通達玄府的基礎上，主要功效為活血化瘀、散郁開結。且玄府內久郁易于化熱，故以菊花微寒，輕清宣達，透散郁熱。此二藥相配，開透玄府，給邪出路以透散邪氣、發越郁火、散瘀和血，對本病治療具有重要的作用。

4 驗案舉隅

陳某，女，56歲。2020年8月26日初診。

患者3年前于北醫三院體檢時查出頸動脈粥樣硬化，伴有高脂血癥，服他汀類藥物1年余，血脂控制尚穩定，遂自行停藥。后體檢時發現血脂再次升高，且頸動脈粥樣硬化斑塊較前增大。1個月前自行查血脂及頸動脈超聲示：總膽固醇7.80 mmol/L，甘油三酯2.70 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.38 mmol/L；雙側頸動脈粥樣硬化，右側頸總動脈中遠段后壁低回聲斑塊3.57 cm×0.19 cm，左側頸總動脈中段后壁低回聲斑塊2.22 cm×0.16 cm。刻診：頭暈頭悶，乏力，易怒，大便黏滯，量少，排出不暢，舌苔白厚膩，舌下絡脈迂曲、色紫黑，脈澀滯。患者自訴飲食不規律，過饑過飽，進食肉類偏多。西醫診斷：高脂血癥，動脈粥樣硬化；中醫診斷：脈痹（痰瘀互結，精氣虧損證）。治以活血化痰，補精益氣。處方：

黃芪30 g，黨參15 g，枸杞子15 g，生白術15 g，枳實15 g，莪術10 g，荷葉12 g，陳皮12 g，生山楂12 g，菊花10 g，藏紅花0.06 g（約每日20根）。7劑。水煎，每日1劑，早晚溫服。

2020年9月2日二診：頭暈、頭悶明顯改善，乏力好轉，易怒稍減，大便通暢易排，舌苔薄膩，舌下絡脈迂曲、色紫黑，脈沉澀。予初診方去枳實，加川芎15 g，28劑。

2020年9月30日三診：頭暈、頭悶已止，乏力明顯改善，情緒平穩，納眠可，二便調，舌苔薄白，舌下絡脈迂曲減輕、色淡紫，脈稍有力。予二診方去川芎，28劑。

2020年10月28日四診：諸癥好轉，無明顯不適，舌苔薄白，舌下絡脈迂曲已不明顯、色淡紅，脈和緩。查血脂示：總膽固醇3.95 mmol/L，甘油三酯1.58 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.12 mmol/L；頸動脈超聲：雙側頸動脈超聲檢查未見明顯異常。囑其以藏紅花每日10根、陳皮、山楂、枸杞子適量代茶飲，鞏固療效。

半年后電話隨訪，患者未訴不適，并囑復查血脂及頸動脈超聲，后反饋結果一切正常。

按：患者平素飲食不節，損傷脾胃，中氣不足則易生痰生濕，且情志多郁怒，氣機不暢，皆為玄府閉塞之由。初診時頭暈頭悶，為清陽不升、濁陰充斥之象，故以黃芪升達清陽；生山楂、荷葉、枳實、陳皮降泄濁陰，恢復氣機升降；合藏紅花、菊花輕清宣透以開通郁閉之玄府。又發病時已年過七七，臟腑精氣虧損、氣化失常，血脈玄府失養而萎閉，故以枸杞子補益肝腎，黃芪、黨參健脾益肺；乏力乃中氣虧損，并見舌苔白膩，乃痰濕內蘊，故以黃芪、黨參、生白術補中益氣，健脾化濕；易怒為氣機郁滯不暢，肝郁化火，故以菊花清肝解郁；大便黏滯，排出不暢為濕阻腸腑，以生山楂、荷葉、枳實、陳皮祛濕化滯，降濁通腑；舌下絡脈迂曲紫黑及脈澀滯皆為瘀血征象，以莪術、藏紅花活血化瘀通脈。全方以開通玄府、升清降濁、活血化痰、補益精微為法，加強健脾降濁力度，補消結合。二診時頭暈、頭悶、乏力等癥有所好轉，舌象由白厚膩轉為薄膩，但舌下絡脈及脈象顯示瘀血征仍明顯，故去下氣化痰之枳實，加入川芎，增強活血之力，以開通玄府。三診時諸癥好轉，瘀血征象漸化，故去川芎，繼服28劑。四診時已無明顯不適，舌脈亦平穩，故易湯劑為茶飲方，仍取開通玄府、補益精微之意，善后收功。