一例雙側口腔頜面間隙感染伴阿爾茨海默病譫妄患者的護理

廉樂平

摘要：總結一例頜面間隙感染伴阿爾茨海默病譫妄患者的護理，主要護理措施是病情監測、保持呼吸道通暢、阿爾茨海默病譫妄的護理、帶狀皰疹的護理、飲食護理和口腔護理，經過積極的治療和護理，患者康復出院。

關鍵詞：間隙感染；阿爾茨海默病；譫妄；帶狀皰疹；護理

口腔頜面間隙感染是口腔科常見疾病之一，多由牙源性感染所致。患者在疾病早期階段若延誤治療，可發展為嚴重的多間隙感染，面部腫脹部位可出現張口受限、吞咽困難、呼吸困難等癥狀[1～2]。臨床上患有老年癡呆伴譫妄癥狀者，常提示其認知功能進一步減退、住院時間延長及危險性增加。本科于2021年12月19日收住1例左下牙齦惡性腫瘤患者，術后出現譫妄，經過積極治療和對癥護理，康復出院。現做護理報告如下。

1病例介紹

患者，男，81歲，因“右側后牙疼痛4 d，頜面腫脹3 d”于2021年12月19日急診入院。經查體，患者右側面頰部較左側面頰部腫脹明顯，表面可見硬性腫脹，皮膚略發紅，腫脹范圍約6 cm×5 cm大小，向下延伸到頜下、頦下區并超過中線，和左側頦下、頜下區相連；頸部正中皮膚略發紅，右側顳部腫脹較為明顯，右側顳部和頸部正中皮下可觸及捻發音；雙側頜下區各見一切排口，長約2 cm，其中右側頜下區切口周圍淤血較為明顯，約3 cm×2 cm大小。口內檢查雙側頜下腺導管口略有紅腫，口底上抬不明顯，見右側頰間隙處腫脹明顯。18、48存，位置正，有咬合；45殘根，牙齦紅腫；37、38鄰頜面大面積齲壞，牙齦紅腫雙側頸部，頦下、頜下未見腫大淋巴結。2021年12月19日做胸部高分辨CT平掃：兩肺少許滲出，兩側少量胸腔積液伴鄰近肺組織膨脹不全。2021年12月19做上下頜骨CT增強掃描：雙側頜面部間隙感染伴多發積氣及膿腫形成，右側為主，考慮診斷為雙側頜面間隙感染。入院急診完成檢查檢驗，2021年12月19日全麻下行“右側顳間隙、顳下、咽旁、頰間隙、雙側口底、頜下、頸部膿腫切排+氣管切開術”，術順，術后轉ICU治療。2021年12月20日轉回本科繼續專科治療。2021年12月21日復查CT（頸部）檢查提示：雙側頜間隙引流術后改變，較前（2021年12月19日）明顯好轉。遂于2021年12月23日在全麻下行“雙側頜面部清創縫合+頜下，咽旁膿腫切開引流術+37，38，45復雜牙拔除術”。術順，予常規抗炎消腫補液支持治療。患者入院后，發現左下唇暗紅色痂皮，疼痛明顯，皮膚科會診后考慮帶狀皰疹，予甲鈷胺注射液（彌可保）500 μg肌肉注射，隔日1次；伐昔洛韋膠囊（明竹欣）0.3 g鼻飼，2次/d；外用夫西地酸乳膏（立思丁）0.01 g，2次/d；外用阿昔洛韋乳膏0.01 g，4次/d。2021年12月28日，患者出現譫妄及躁動，神經內科及精神科會診后予奧氮平片（印度）0.5片鼻飼，每晚1次，躁動時予氟哌啶醇注射液2.5 mg肌肉注射1次。經過對癥治療與護理，患者一般情況良好，生命體征平穩，氣切口已基本閉合，雙側頜下、右側顳部、口內創口愈合良好；左下唇可見少量痂皮，無明顯滲出，張口度35 mm，咬合關系良好。患者住院14d后康復出院。

2護理

2.1 病情監測

若患者口腔頜面感染未得到及時有效的控制， 膿毒性物質可迅速通過連續性擠壓和突破，波及至鄰近重要的組織結構，出現氣道阻塞、縱隔炎、 壞死性筋膜炎、敗血癥、海綿竇血栓形成等一系列嚴重并發癥，病情進一步加重，甚至死亡[3]。該患者早期即行氣管切開術，防止頜下腫脹加重影響呼吸。密切觀察患者血氧飽和度，以及痰液的顏色、性質、量。患者老年癡呆術后譫妄，躁動明顯，及時評估，對癥處理。體溫高的患者給予物理降溫，避免體溫較高引起驚厥。患者入院后唇部出現帶狀皰疹，觀察患者唇部變化。

2.2 保持呼吸道通暢

（1）床邊備吸引器，每班檢測，使吸引器處于備用狀態，及時吸除氣切口痰液；每日檢查氣管套管的固定情況，更換氣管、切開紗布時要固定好，松緊度以容納一指為宜，同時要避免頭頸部劇烈運動；監測氣囊的壓力；根據病人痰液的色、質、量制定排痰計劃；吸痰前先翻身叩背，用力且均勻地由下而上、由外向內進行拍打，注意避開頸部；吸痰時嚴格按照無菌標準操作，動作要輕柔，吸痰時間不超過15 s；加強氣道溫濕化護理。（2）鼻飼管理：鼻飼前觀察胃管刻度，回抽胃液保證胃管在胃內，鼻飼前抬高床頭，防止食物逆流發生誤吸；鼻飼前先進行翻身叩背，清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，同時檢測命體征，在平穩的情況下進行鼻飼，鼻飼輸注速度與輸入量需合理。經過積極的治療與護理，患者術后未出現窒息情況。（3）保障患者充分吸氧，如兼有呼吸道黏液堵塞的患者，必須第一時間報告醫生有效吸痰，并實施霧化吸入。如果是因為喉頭浮腫等引起的呼吸道阻塞問題，必須要第一時間進行環甲膜穿刺，或者實施氣管切開術。

2.3 阿爾茨海默病譫妄的護理

譫妄伴有精神運動性興奮，情緒不穩定，在幻覺妄想的支配下可出現意外。此外，出現譫妄說明患者身體疾病處于急性階段，容易導致并發癥，增加死亡率[4]。護理措施：（1）對患者進行保護性約束。陪護專人陪護，防止拔管、墜床等意外事件的發生。每小時評估保護性約束，查看約束部位有無紅腫、約束松緊度。（2）多學科聯合診治。神經內科及精神內科會診，及時調整用藥。（3）調控好房間的溫度與濕度，保持病房整潔干燥。（4）請家屬參與心理疏導、溝通工作，播放患者居家時喜歡聽的戲曲、新聞。在護理過程中，責任護士采取鼓勵家屬選擇適宜的照護方式參與患者日常活動，讓雙方進行較頻繁的互動溝通，減輕患者的孤獨感和分離性焦慮，緩解了譫妄狀態。（5）隨著患者精神狀態的逐步穩定，適時鼓勵其進行床上或床下、主動或被動的活動。（6）創造安靜、舒適、安全的夜間睡眠環境，降低譫妄發生的可能性。一是要做好患者就寢前的夜間護理，安排好夜間藥物的發放，減少不必要的護理時間和次數；二是病房內保持一定的照明度，幫助患者克服疾病恐懼等心理障礙，防止夜間出現病情惡化；三是指導和協助患者保持良好的生活規律，增加白天的治療和活動，縮短患者日間睡眠時間。

2.4 帶狀皰疹的護理

老年人、營養不良等均是帶狀皰疹的易發誘因[5]。護理措施：（1）向患者家屬宣教帶狀皰疹的治療與護理，解答患者家屬的疑慮，建立良好的護患關系。（2）患者穿著質地柔軟的病號服，定期清洗身體；及時更換患者的床單被套及病員服，并集中消毒。保證充足的睡眠，提高患者的抵抗力。（3）評估患者疼痛的程度。患者氣管切開，存在語言溝通障礙，可提供寫字板工具，及時評估疼痛，合理使用止痛藥物。（4）對唇部皰疹處外涂藥膏。

2.5 飲食護理

頜面間隙感染是高消耗疾病，飲食護理非常重要。患者留置胃管，需通過鼻飼提供全流質高蛋白、高營養、高維生素流質飲食，例如骨頭湯、魚湯、果汁等。遵醫囑予瑞代腸內營養乳劑胃腸高營養治療，遵醫囑靜脈輸注白蛋、氨基酸等營養藥物，維持水電解質和酸堿平衡。

2.6 口腔護理

面部間隙感染常由于牙源性感染引起膿液會流入口腔內，由于張口受限、進食困難等因素又會導致患者口腔自潔能力下降，因此需要加強口腔護理[6]。護理措施：（1）予生理鹽水海綿棒2次/d行口腔護理；（2）遵醫囑予濃替硝唑含漱液2 ml+50 ml溫水

3次/d飯后含漱；（3）進食少量溫開水，起到口腔自潔作用。住院期間，患者口腔衛生良好，無感染。

2.7 加強引流護理

為了保障引流順暢，同時還需要對患者的面部患處實施動態性檢測與觀察，如果局部是否有明顯的疼痛感或者出現搏動性跳痛、炎癥腫脹、皮膚表層緊張、發紅、光量等。在對患者實施觸診檢查的過程中，能夠發現其存在非常嚴重的壓痛點，而且還有凹陷性水腫等變化，這代表著膿腫的出現，此時要及時實施膿腫切開引流治療。隨后需要督促患者選擇半坐臥位，有利于順利引流；傷口每日要注意更換敷料，還需要嚴密監測引流量的變化。在特殊的情況下，則需要通過3%過氧化氫、5%甲硝唑等進行交叉式沖洗，其根本目的是保障引流順暢。對于面部危險三角區來說，如果對其膿腫切開后，必須要避免擠壓動作出現，避免感染擴散；而且還需要動態性檢測敷料包扎固定與外滲嚴重性等，如果發現敷料污染問題加重，必須要第一時間上報給臨床醫生，確保創面清潔、干燥、無菌等。

3小結

頜面部間隙感染病情發展迅速，若不及時治療會危及生命。因此，在臨床護理的過程中，必須要動態性地觀察患者的臨床癥狀變化情況，將基礎護理工作做到位。一般來說，這類患者的臨床表現包括局部創面疼痛、高熱、張口受限、吞咽困難、精神異常等。如果臨床癥狀疼痛劇烈，則需要根據病情的嚴重情況可服用布洛芬、曲馬多或者肌注顱痛定針等來緩解疼痛；如果患者的高熱癥狀持續進行，則需要進行頭部冷敷，或者利用酒精擦拭身體，以達到物理降溫等目的。對于張口受限的病患，要結合其實際情況制定一套個性化的日常飲食食譜，結合受限嚴重程度確定最適宜的飲食，如半流質食物或者全流質食物；還需要加強臨床巡查與觀察，確保患者日常營養得到充分供應。特別要注意的是，一定要做到每日餐后進行一次口腔護理。考慮到本文的研究患者都兼有阿爾茨海默病術后譫妄癥狀，需要根據患者的配合情況，針對性地調整口腔護理方案，才能夠最大限度降低臨床護理安全風險，保障患者能夠得到高質量的護理與管理。另外，患者住院期間并發帶狀皰疹，影響生活質量，增加痛苦。在護理該患者時，予多學科聯合治療的同時，注重病情監測、保持呼吸道通暢、阿爾茨海默病譫妄的護理、帶狀皰疹的護理、飲食護理、口腔護理至關重要。其中，阿爾茨海默病譫妄的護理一定要尊重患者的飲食，結合其情緒變化進行靈活調整，力爭塑造一個和諧、穩定的護患互動環境，方可最大程度增強患者臨床順從性。針對一些長期臥床不起或者意識狀態非常差的病患，必須協助做好口腔內部清潔。為了避免褥瘡等并發癥的出現，要結合患者的病情嚴重情況，對其實施被動訓練與主動鍛煉，有利于促進皮膚血液循環，避免關節攣縮、肢體強直等問題發生。

參考文獻：

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[6] 馬婕，陳歡，李云鵬等，口腔頜面部間隙感染的管理（十）——圍手術期的護理與觀察[J].實用口腔醫學雜志， 2019，35（4）：621-624.