培土生金法治療兒童斑禿的臨床療效及Th17/Treg機(jī)制研究*

潘錫偉，甘海芳

(深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518133)

斑禿是一種常見(jiàn)的炎癥性非疤痕性脫發(fā)，其臨床表現(xiàn)多樣，小至境界清楚的脫發(fā)斑，大至頭發(fā)和體毛完全脫落。斑禿受累人群涵蓋所有年齡段、性別和種族。兒童斑禿作為斑禿的一種較為特殊的類(lèi)型，近年來(lái)，兒童斑禿的發(fā)病率越來(lái)越高，不僅影響患兒美觀，嚴(yán)重者甚至造成患兒的心理障礙。

中醫(yī)認(rèn)為“發(fā)為血之余”，毛發(fā)的榮潤(rùn)健康生長(zhǎng)有賴(lài)于人體氣血津液的滋養(yǎng)。脾乃后天之本，為人體氣血生化之源。脾主運(yùn)化水谷精微，脾失運(yùn)化則氣血生化無(wú)源而至發(fā)脫；肺外合皮毛，主宣發(fā)肅降，肺氣宣發(fā)肅降功能正常，則衛(wèi)氣、津液輸布全身，從而溫潤(rùn)毛發(fā)，若肺氣虧虛無(wú)以溫潤(rùn)毛發(fā)則發(fā)脫。

《靈樞·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。”相對(duì)于成人，兒童的生理病理有其特殊性，其生理病理為“肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，腎主虛。”基于以上理論，兒童斑禿與脾、肺虛弱密切相關(guān)。

“培土生金”是根據(jù)中醫(yī)五行相生理論所確立的治法之一，通過(guò)調(diào)理脾臟、肺臟的功能使氣血生化有源，臟腑機(jī)能得以恢復(fù)正常。臨床主要用于治療脾氣虛弱，生氣無(wú)源，以致肺氣虛弱之證，若肺氣虛弱，兼見(jiàn)脾運(yùn)不健者，亦可應(yīng)用。

本研究采用培土生金法治療兒童斑禿，并從Th17/Treg功能方面探討其作用機(jī)制，為促進(jìn)中醫(yī)藥療法在兒童斑禿中的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年8月—2021年7月于本院皮膚科門(mén)診就診的兒童斑禿患者40例作為觀察組，其中入組男22例，女18例；年齡6～14 歲，平均(8.25±2.07)歲；病程1月～6月，平均(2.28±1.12)月。同時(shí)選擇同時(shí)間段至本院體檢科健康體檢的40例健康兒童作為對(duì)照組，其中男21例，女19例；年齡為5歲～14歲，平均年齡為(8.13±1.62)歲。2組研究對(duì)象性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。臨床癥見(jiàn)：突然或短期內(nèi)頭發(fā)出現(xiàn)片狀脫落，脫發(fā)區(qū)無(wú)明顯的炎癥反應(yīng)和疤痕，皮色正常，無(wú)全身癥狀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷符合上述標(biāo)準(zhǔn)。(2)性別不限，年齡在6～14歲之間。(3)患者監(jiān)護(hù)人及其本人同意并且能配合試驗(yàn)。(4)治療前1個(gè)月內(nèi)未治療過(guò)本病。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)拔毛癖、先天性禿發(fā)、頭癬、普禿、全禿、假性斑禿等其它因素引起的禿發(fā)。(2)伴有肝、腎、心、肺功能異常。(3)對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者。(4)依從性差，無(wú)法完成本次研究者。

1.5 方法 觀察組予口服自擬培土生金方(黃芪12 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，炙甘草6 g，當(dāng)歸10 g，陳皮6 g，升麻6 g，柴胡6 g，防風(fēng)6 g，生姜3片，大棗5枚)，日1劑，水煎分2次服，療程為12周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 皮膚鏡觀察 檢測(cè)觀察組患者在治療前及全療程治療結(jié)束時(shí)靶皮損內(nèi)終毛數(shù)密度(毛發(fā)根數(shù)/靶皮損面積)，對(duì)比其治療前后的變化，經(jīng)自身前后對(duì)照評(píng)價(jià)臨床療效。 測(cè)量方法：在患者頭部隨機(jī)選擇一塊脫發(fā)區(qū)域?yàn)榘衅p，在靶皮損區(qū)用皮膚鏡隨機(jī)采集5張高清圖像。將圖片平均分成4份(圖1)，取毛發(fā)密度分布居中的1份統(tǒng)計(jì)終毛根數(shù)，再乘以4份，采集的5張圖像計(jì)算總數(shù)后取平均值。(皮膚鏡生產(chǎn)制造商：南京倍寧)

圖1

1.6.2 外周血IL-17、TGF-β水平檢測(cè) 采集對(duì)照組外周靜脈血，作為正常對(duì)照；觀察組分別于治療前及治療12周后采集靜脈血。采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測(cè)定血清中Th17相關(guān)細(xì)胞因子IL-17和Treg相關(guān)細(xì)胞因子TGF-β的水平，以評(píng)價(jià)患者治療前后相關(guān)指標(biāo)的變化。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：頭發(fā)停止脫落，全部長(zhǎng)出，其分布密度、粗細(xì)、色澤均正常，拉發(fā)試驗(yàn)陰性；顯效：頭發(fā)停止脫落，新生頭發(fā)占脫發(fā)面積70%以上，包括密度、粗細(xì)、色澤均接近正常；有效：頭發(fā)停止脫落，新生頭發(fā)占脫發(fā)面積30%以上，包括有毳毛及白發(fā)長(zhǎng)出；無(wú)效：治療1個(gè)月以上，新生頭發(fā)占脫發(fā)面積不足30%，或繼續(xù)脫落者。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn) 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 皮膚鏡下終毛數(shù)密度比較 觀察組所有患者均完成12周的臨床治療觀察，治療前后的終毛數(shù)密度分別為(33.00±16.50)/cm2和(155.00±28.50)/cm2，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組2組血清IL-17、TGF-β水平比較

2.2 臨床療效 經(jīng)治療后，觀察組痊愈6例，顯效21例，有效8例，無(wú)效5例，總有效率87.5%。

2.3 治療前后IL-17、TGF-β水平的變化 患者治療前血清中IL-17水平顯著高于對(duì)照組；而TGF-β水平明顯低于對(duì)照組。 經(jīng)過(guò)治療，患者血清中IL-17和TGF-β水平均與治療前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.4 不良反應(yīng) 本研究藥方藥性溫和，實(shí)驗(yàn)過(guò)程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 脾肺虛弱與兒童斑禿 明代兒科學(xué)家萬(wàn)全，根據(jù)錢(qián)乙的五臟虛實(shí)證治，提出小兒的生理病理特點(diǎn)為“肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，腎主虛。”

中醫(yī)認(rèn)為脾為后天之本，為人體氣血生化之源；脾主運(yùn)化水谷精微，脾失運(yùn)化則氣血生化無(wú)源而至發(fā)脫；肺外合皮毛，主宣發(fā)肅降，肺氣宣發(fā)肅降功能正常，則衛(wèi)氣、津液輸布全身，從而溫潤(rùn)毛發(fā)，若肺氣虧虛無(wú)以溫潤(rùn)毛發(fā)則發(fā)脫。

根據(jù)中醫(yī)五行臟腑理論，脾屬土，肺屬金，土生金，脾肺為母子關(guān)系，肺氣充足與否，賴(lài)于脾之運(yùn)化功能是否正常，如《素問(wèn)·示從容論》曰“夫傷肺者，脾氣不守，胃氣不清，經(jīng)氣不為使。”

從臟腑經(jīng)絡(luò)關(guān)系看，肺之經(jīng)氣亦源于脾臟，如《靈樞·經(jīng)脈別論》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”。另外，脾屬足太陰經(jīng)，肺屬手太陰經(jīng)，兩經(jīng)同屬太陰，有“同氣相求，同聲相應(yīng)”之義。

兒童斑禿與脾、肺虛弱密切相關(guān)。對(duì)于脾(或)肺虛弱之癥，明清醫(yī)家陳士鐸提倡“脾肺同治”，提出“補(bǔ)肺必須補(bǔ)脾，而補(bǔ)脾必須補(bǔ)肺”。 現(xiàn)代醫(yī)家任勤教授其治療小兒脫發(fā)，非常注重肺脾調(diào)理[4]。

本研究結(jié)合兒童生理病理特點(diǎn)采用培土生金法治療兒童斑禿，自擬培土生金方，方中黃芪味甘微溫，入脾肺經(jīng)，補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)固表；配伍黨參、白術(shù)、炙甘草，補(bǔ)氣健脾；當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，協(xié)黨參、黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血；陳皮理氣和胃，使諸藥補(bǔ)而不滯；少量升麻、柴胡引清陽(yáng)之氣上升以滋養(yǎng)毛發(fā)；“顛頂惟風(fēng)可及”，脾肺虛衛(wèi)氣不足，風(fēng)邪易入，輔以防風(fēng)疏風(fēng)祛邪；本研究顯示總有效率為87.5%，并運(yùn)用皮膚鏡觀察治療前后終毛數(shù)密度具有顯著差異。

3.2 從免疫學(xué)角度探討培土生金法的作用 斑禿的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，現(xiàn)普遍認(rèn)為斑禿是一種由針對(duì)毛囊的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞驅(qū)動(dòng)的自身免疫性疾病。近年國(guó)內(nèi)外對(duì)斑禿的研究也主要集中在細(xì)胞免疫與斑禿發(fā)病的關(guān)系方面。目前研究表明，斑禿患者的Th17細(xì)胞及Treg細(xì)胞存在表達(dá)異常情況，其發(fā)病可能與Th17/Treg細(xì)胞免疫失衡有關(guān)[2]。

現(xiàn)代免疫學(xué)研究表明，中醫(yī)五臟中的“脾”是人體最大的淋巴網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，有著廣泛的免疫學(xué)內(nèi)涵。臨床及實(shí)驗(yàn)研究均表明脾虛不僅影響T淋巴細(xì)胞亞群的表達(dá)，而且與相關(guān)細(xì)胞因子表達(dá)之間也存在高度的關(guān)聯(lián)性[5]；通過(guò)健脾藥物的治療能明顯糾正T淋巴細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子的異常表達(dá)，維持機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)[6]。 肺氣虛同樣涉及免疫功能分子水平紊亂，運(yùn)用補(bǔ)肺益氣的中藥治療可以明顯改善病理狀態(tài)[7]。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，黃芪的主要有效成分為黃芪總黃酮、黃芪多糖、黃芪甲苷等，其中黃芪糖蛋白可下調(diào)Th17細(xì)胞水平；上調(diào)Treg細(xì)胞水平，以調(diào)節(jié)Th17/Treg平衡[8]。黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、升麻等藥物能多方面對(duì)人體免疫功能進(jìn)行調(diào)節(jié)[9-12]。

本研究，血清中IL-17水平顯著升高；而TGF-β水平明顯下降，提示兒童斑禿患者外周血Th17細(xì)胞水平升高，而Treg細(xì)胞水平下降，體內(nèi)環(huán)境處于免疫調(diào)節(jié)失衡狀態(tài)。經(jīng)運(yùn)用培土生金藥方治療后，兒童斑禿患者IL-17水平較治療前下降，TGF-β水平較治療前升高。說(shuō)明培土生金法治療兒童斑禿能調(diào)節(jié)細(xì)胞因子IL-17、TGF-β水平，降低患者體內(nèi)過(guò)度活化的免疫反應(yīng)，起到抑制脫發(fā)、促進(jìn)生發(fā)的作用。

綜上所述，斑禿的發(fā)病可能與體內(nèi)Th17/Treg細(xì)胞調(diào)節(jié)失衡有關(guān)，通過(guò)其相關(guān)細(xì)胞因子水平的改變從而影響生長(zhǎng)期毛囊的免疫耐受，最終導(dǎo)致脫發(fā)的發(fā)生。本研究初步探討了運(yùn)用培土生金法治療兒童斑禿的療效及其免疫學(xué)機(jī)制，為兒童斑禿的治療及研究提供新的思路和證據(jù)。