王誠喜教授加味溫脾湯治療復發性口腔潰瘍經驗

何相紅 王誠喜

復發性口腔潰瘍是臨床上最常見的口腔黏膜疾病之一，其表現為出現在口腔黏膜上的圓形或者橢圓形的局限性潰瘍，以潰瘍反復發作，潰瘍局部表現為紅、腫、凹、痛為主要特征，具有自限性、復發性、周期性等發病特點。俗稱復發性口瘡、復發性阿弗他口炎[1]。其患病率10%～25%, 女性患病率高于男性[2]。復發性口瘡因發作的復發性，病程的遷延性，致使患者飽受苦痛。

目前,復發性潰瘍的病因及發病機制尚不明確,現代醫學認為此病可能由局部創傷、食物、藥物、情志、激素水平改變等因素誘發[3],與機體免疫功能降低、口腔菌群失調、微循環障礙、維生素或微量元素缺乏等機制有關[4]。此病病因復雜, 反復發作, 纏綿難愈, 目前現代醫學無針對復發性口腔潰瘍的特效藥。中醫根據其臨床表現將此病歸屬于“口瘡”“口瘍”“口糜”等范疇，從口腔潰瘍發病證候、患者體質學說等方面綜合考慮，中醫辨證論治，在治療復發性口腔潰瘍，減輕潰瘍面積、減少潰瘍復發率等方面具有顯著療效。

王誠喜教授，湖南中醫藥大學博士后指導老師、碩士研究生導師，衡陽市中醫醫院肺病科學科帶頭人，曾任衡陽市中醫醫院院長，先后被聘為湖南省名中醫、湖南省抗疫先進個人，世界中醫藥學會聯合會中醫診斷學專業理事會理事，湖南省中醫藥和中西醫結合學會副會長。王誠喜教授從醫、從教50余載，學驗俱豐，尤在中醫藥防治呼吸系統疾病領域積累了豐富的臨床經驗，善用古方，又不拘于原方，根據患者情況靈活化裁，每獲奇效。王誠喜教授對復發性口腔潰瘍的診療有其獨特的見解和治療思路。筆者有幸師從王教授，現將其臨證經驗介紹如下。

1 病因病機

口瘡之名首見于《黃帝內經》。其中《素問·氣交變大論》曰:“歲金不及, 炎火上行……民病口瘡, 甚則心痛”。《素問·至真要大論》：“火氣內發, 上為口糜”。口瘡病因主要與外感六淫、飲食不節、內傷七情、勞倦過度、先天不足等因素有關,促使臟腑功能紊亂、氣血失調,導致邪熱灼絡,繼而引起病變。王金海等[5]經廣閱讀醫籍，得出口瘡的病因病機與火熱邪氣、內寒、心脾等密切相關的結論。口瘡雖為局部黏膜病變，病位在口，但與五臟六腑、氣血經絡密切相關,臟腑功能紊亂、氣血失和、陰陽失調均可誘發此病。正如《醫學入門·口舌唇》所載:“心之本脈,系于舌根;脾之絡,系于舌兩旁;肝脈循陰器,絡于舌本;腎于津液,出于舌端。分布五臟,心實主之,故曰:諸經皆會于口”。本病病位在口，與脾胃、心、腎、肝膽等臟腑密切相關。本病病機為臟腑陰陽氣血失調，火熱循經上炎、熏蒸口舌。辨證當分虛實，虛為脾胃氣虛、或氣陰兩虛、或脾腎陽虛、虛火上炎而致病；實為濕熱困脾、或心脾積熱、火毒上攻而發病；久病則虛實兼夾, 本虛標實。

王誠喜教授在學習經典、總結前人經驗和臨床遣方用藥實踐的基礎上，提出復發性口腔潰瘍發病以脾胃虛寒為本，治之當溫陽。趙獻可有言：“蓋用胃虛谷少, 則所勝者腎水之氣, 逆而乘之, 反為中寒, 脾胃衰微之火, 被迫炎上, 作為口瘡”。復發性口瘡多因素體虛寒,陽氣不足；飲食不節，過食寒涼；起居失常、勞累過度；過用寒涼清熱之劑(包括用抗生素)損傷陽氣而致臟腑失調，脾胃虛寒，中陽虛衰，土不攝火，相火上越，發為口瘡。《口齒類要》謂:“口瘡上焦實熱,中焦虛寒,下焦陰火,各經傳變所致,當分別而治之”。口瘡初期，多為心脾有熱，氣沖上焦，熏蒸口舌，發作口瘡，古今醫家多以實證論治，以苦寒直折之品清熱瀉火，如瀉心湯、清胃散一類，驗之臨床, 則顯效者約半數，日久則脾胃中陽被克伐，致使陽氣不振，升降失司，格陽于上, 熏于口腔, 故口瘡久而不愈或反復發作。即《丹溪心法》所云:“口瘡服涼藥不愈者,因中焦土虛,不能食,相火上沖無制”。口瘡反復遷延, 陰病及陽, 易致脾腎陽虛[6]。張麗娜[7]醫家使用扶陽法治療復發性口腔潰瘍療效顯著。

2 臨證特色

根據病因病機，王誠喜教授以溫陽為此病治療大法。補益脾胃陽氣，使中陽得復，陰寒得消，攝納浮陽，引火歸元，陰陽平衡，臟腑協調則口瘡得愈。王誠喜教授臨證運用溫脾湯化裁作為復發性口腔潰瘍的治療基礎方。溫脾湯原方出自唐代著名醫家孫思邈所著《千金備急方》：“溫脾湯，治腹痛臍下繞結繞臍不止方”。原文闡述了溫脾湯為治療陽虛寒積證的溫下方劑，原方由大黃、當歸、干姜、附片、人參、芒硝、甘草等藥物組成。方中用附片與干姜溫陽祛寒；人參合甘草益氣補脾；大黃蕩滌積滯，諸藥協力，使寒邪去，積滯行，脾陽復。加味溫脾湯為溫脾湯化裁而成，原方去瀉下之芒硝加牛膝、黃連、沙參、麥冬等寒性藥物。附片配伍大黃為君藥，以大辛大溫之附片溫脾陽、散中寒。大黃清泄火熱之邪，附片引上行之虛火歸于中下焦，具有溫養下元、攝納浮陽、引火歸元的功效。干姜溫中助陽，助附片溫中散寒，為臣藥。黨參、白術、當歸益氣健脾養血，使下不傷正為佐；牛膝補肝腎、導熱下行，引上行之火下歸中焦，以降上炎之火；麥冬、北沙參微苦甘寒配伍少許苦寒之黃連，清上焦之浮火，共為佐藥。炙甘草既助黨參益氣，又可調和諸藥，為使藥。諸藥協力，使積滯之寒邪去，脾陽復，元火歸，則口瘡得愈。溫陽、補益、清火三法兼備，溫陽以祛寒不傷正。此外，現代藥理研究證明：黨參、白術、干姜等藥物能夠增強機體免疫功能，調節機體免疫，其治療口腔潰瘍具有增強療效，減少復發的作用[8]。

3 驗案

王某某，女，58歲。2020年5月19日初診。主訴：反復口腔黏膜潰瘍2年余。現病史：患者自訴2年前因過食辛辣食物后出現口唇及舌體黏膜潰瘍，面有少量白色分泌物，伴疼痛灼熱，于當地衛生院就診，考慮診斷為“口腔潰瘍”，予“西瓜霜”“牛黃解毒片”等藥物治療后癥狀改善。此后口腔潰瘍反復發作，遷延不愈，自服“抗生素類藥物”療效欠佳，曾于私人中醫館用清咽利喉、養陰清肺之法治療口腔黏膜潰瘍可暫時減輕，但藥停后或食用辛辣食物多加重。現今為求中西醫結合系統治療，特來衡陽市中醫醫院呼吸內科門診就診。刻下癥見：口唇黏膜及舌體有數個黃豆樣大小不等的潰瘍散在分布，潰瘍表明凹陷，表面可見少量白色分泌物，周圍皮膚稍紅，伴疼痛，口干、口淡無味，四肢不溫，食納欠佳，納呆，夜寐安，小便清，大便干結。體格檢查：舌淡，苔薄白，脈沉細。四診合參，辨病為口瘡；辨證為脾胃虛寒，虛火上炎。治宜溫補脾陽，方用加味溫脾湯加減。具體方藥如下：附片(先煎)20 g，大黃10 g，干姜10 g，黨參20 g，白術10 g，炙甘草6 g，北沙參15 g，麥冬10 g，黃連3 g，牛膝10 g，當歸20 g，茯苓20 g，山藥20 g。上方7劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。囑患者保持樂觀豁達的心情, 改變飲食習慣, 多食蔬菜水果, 忌食辛辣刺激之品, 保持二便暢通。服藥7劑后, 二診患者潰瘍癥狀明顯改善，大便較前通暢，予原方去黃連繼服鞏固治療, 口唇黏膜潰瘍基本消失，諸癥改善, 后隨訪約1年；病無復發。

按：在中醫學理論體系中，口瘡之為病，其病位雖在口舌，病機則與人體內在臟腑、氣血、陰陽的失調密切相關。因此，口瘡治療中應治病求本，遵循臟腑整體觀的治療原則，辨證而論治。此病患者為典型的復發性口腔潰瘍：反復發作性口舌生瘡，伴口瘡部位疼痛、紅腫，故辨病為口瘡。此案患者為中老年女性，多次運用清熱類藥物及抗生素效果一般，致病情反復發作2年余，每每延醫治而不得其法，治則多投寒涼，更傷中陽，致使病情反復不愈。現癥見：口舌生瘡，納呆，四肢不溫，小便清長，大便干結。舌淡，苔薄白，脈沉細。患者年高，臟腑氣血陰陽漸虧虛，過往用藥寒涼，損傷脾胃陽氣，故見納呆；臟腑陰陽失調，脾胃陽氣虧虛，陰寒內盛，積聚于中焦，寒積腹中，故見大便干結；臟腑陰陽失調，脾胃陽氣虧虛，不能濡養皮毛肌膚，故見四肢不溫；虛寒內盛，格陽于上，虛火上炎，熏于口腔,發為口瘡。朱丹溪所著《丹溪心法·口齒》中有言：“口瘡久服涼藥不愈者, 因中焦土虛, 且不能食,相火沖上無制”。《景岳全書》亦有“口舌生瘡, 因多由上焦之熱, 治宜清火, 然有酒色勞倦過度, 脈虛而中氣不足者, 又非寒涼可治, 故雖久用清涼終不見效。此當察其所由, 或補心脾, 或滋腎水, 或以理中湯, 或以蜜附子之類反而治之”的論述。“邪之所湊, 其氣必虛”,此病患者久病復發發作, 體質虛弱, 因此用藥當忌苦寒直折, 宜用溫熱藥治之，扶正去邪,收斂在外之浮陽, 溫煦在里之陰寒, 迎陽歸舍, 使異常的“內陰外陽”結構回歸到“內陽外陰”, 以達陰陽和合、疾病自愈之目的[9]。另外，在治療過程中，應注意患者及潰瘍創口的護理調護，應囑患者注意口腔衛生、注意保護口腔黏膜；飲食宜清淡，宜多食蔬菜瓜果，多飲水，少食辛辣、油膩、生冷食物；調情志，避免勞思過度、情緒焦慮。

4 結語

正如清代醫家齊秉惠在著書《齊氏醫案·口瘡》中所說:“口瘡上焦實熱, 中焦虛寒, 下焦陰火, 各經傳變所致, 當分辨陰陽虛實寒熱而治之”。復發性口腔潰瘍病情多纏綿難愈，反復發作，患者身心受苦，病機上多虛實夾雜，寒熱并見，治療上非用一法而盡解。目前復發性口腔潰瘍現代醫學沒有特效治療方案，而中醫學因其獨特而精深的理論體系，以整體觀念、辨證論治及陰陽等理論體系，從陰陽臟腑角度著手，探尋復發性潰瘍治療方案，以求得更好的近期療愈及遠期防之復發的療效。中醫辨證論治、整體調理，在預防復發方面有西醫無可比擬的優勢[10]。王誠喜教授認為，臨床上復發性口腔潰瘍病機有虛、有實，亦有虛實夾雜者；治療當辨證論治，分清標本虛實。對于病程長久者，虛實夾雜多見，遣方用藥應當虛實兼顧, 切忌純補純清, 故宜于溫熱藥處方中少佐黃連、黃柏、知母, 麥冬、生地黃等清熱養陰之品，以防陰傷邪留, 但主次需明，清熱養陰之品用量一定要小。 孟澍江[11]曾說:“治此類病證, 苦寒之品不可不用, 又不可多用”。除此之外，應多參加集體活動，增強身體免疫力，從而加快口腔潰瘍的消失，縮短療程[12]。