王小娟教授治療老年功能性便秘經驗

湯文娟 王小娟 劉富林

功能性便秘是指沒有器質性病變而引起的便秘，是一種常見的消化系統功能性疾病，表現為排便費力、糞便干結、排便不盡感、排便時肛門直腸堵塞感，有時甚至需要指摳、盆底支持等人工方法輔助排便，每周排便少于3 次，如果不使用瀉藥，很少見到松散便，且不符合腸易激綜合征的診斷標準[1]。該病好發于老年人和女性，且隨著年齡增長，發病率逐漸升高，據調查顯示，中國成年人慢性便秘的發病率為3%～11%[2]，60歲以上的老年人患病率高達22%[3]，故此病又可稱為老年功能性便秘。長期的慢性便秘不僅會影響患者的生活質量，還會誘發腸梗阻、結腸癌、肛裂、心腦血管意外等嚴重疾病，成為威脅老年人健康的一大“殺手”。目前西醫對本病的治療主要包括瀉劑通便、促胃腸動力、調節腸道菌群等，短期之內雖有療效，但停藥后容易復發,且長期服用瀉藥不僅增加患者經濟負擔，還會導致大腸黑病變、加重便秘等不良作用。中醫根據整體觀念和辨證論治理論，對老年功能性便秘患者的臟腑功能、氣血陰陽進行整體調理，不僅能有效改善便秘，還具有療效穩定、不良作用少、不易產生藥物依賴性等明顯的優勢，在臨床應用廣泛，越來越多的老年功能性便秘患者愿意接受中醫藥治療。

王小娟教授是湖南省名老中醫，現任湖南中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師，從事中醫臨床、科研工作40余年，擅長治療功能性便秘、急慢性胃炎、消化性潰瘍、反流性食管炎、急慢性腸炎、炎癥性腸病等，在多年的臨床工作中形成了一套自己獨特的診療思路，積累了豐富的臨床經驗。筆者有幸能向王教授跟師學習，在跟師學習過程中，受益匪淺?，F將王教授治療老年功能性便秘經驗總結如下。

1 病因病機

老年功能性便秘屬于中醫學“便秘”的范疇，中醫古籍中稱“大便難、大便秘澀、后不利、脾約、燥結”等。《靈樞·脹論》曰：“胃脹者，腹滿，胃脘痛，鼻聞焦臭，妨于食，大便難”?！端貑枴へ收摗吩唬骸疤幹剩瑒t腹滿脹，后不利，不欲食，食則嘔，不得臥”。王教授認為老年功能性便秘病位在大腸，與脾胃、肝等臟腑密切相關，病機主要概括為脾虛肝郁、津虧腸燥。

1.1 脾氣虛衰是發病之根脾主運化指脾氣將飲食水谷轉化為精微物質并輸布到全身臟腑，為化生精、氣、血、津液提供充足的原料，為“氣血生化之源”。老年人體弱多病，常因藥物、飲食不節損傷脾胃。若脾氣虛弱，脾失健運，則化生精、氣、血、津液不足，臟腑經絡失去濡養，腸道干枯，發為便秘。另一方面，脾氣具有推動、激發作用，若脾氣虧虛，無力推動腸道運行，則大腸傳導功能失常，糞便壅滯于腸道，發為便秘。

1.2 肝郁氣滯是起病之源肝主疏泄，能疏泄、暢達全身氣機，調暢血和津液的運行輸布，調節情志，與便秘的發生密切相關。若情志不舒，肝氣郁結，肝失疏泄，影響全身臟腑氣機，腸道氣機通降不利，則見腹脹、便秘。肝失疏泄，導致血和津液的輸布失常，不能濡養腸道，久則便秘。肝氣郁結，疏泄失職，導致情志活動異常，則見精神緊張、悶悶不樂，喜太息?，F代研究發現，老年功能性便秘患者常伴有精神心理異常。因此，臨床上治療老年功能性便秘多注重調肝。

1.3 津虧腸燥是起病之本津液是構成人體和維持人體生命活動的基本物質之一，具有滋潤和濡養的作用，能夠滋潤和濡養全身各臟腑、形體官竅以維持正常的生理機能。若津液不足，臟腑組織、形體官竅失去濡養，常表現為一系列干燥的病變，如口干、咽干、皮膚干燥、大便干結、小便短少等。老年人臟腑功能衰退，氣血津液常生化不足，或因他病日久耗傷津液，導致津液虧虛，腸道失于濡養，腸道枯涸，則見大便干結、艱澀不出。

2 治則治法

王教授根據多年的臨床經驗，認為老年功能性便秘的病性以虛為主，基本病機可以概括為脾虛肝郁、津虧腸燥。治療上強調“補虛以潤腸”，提出了健脾疏肝、養陰潤腸的治療大法，并創立了經驗方補氣潤腸方。老年功能性便秘患者脾氣虛弱，腸道蠕動緩慢，健運脾氣可推動腸道運行，恢復腸道通降。情志不暢、肝氣郁結常常是老年性便秘患者的發病誘因，治療上多注重疏肝解郁，調暢情志。津液虧虛、腸道干燥是老年性便秘的直接發病因素，腸道失去津液的濡養，如同旱地劃船，即便用力去推，船也難行，因此必須增液生津，使水漲舟自行。

3 方藥組成

補氣潤腸方是王教授根據對老年性便秘的病機分析，總結出來的經驗方，具有健脾益氣、疏肝行氣、養陰潤腸的作用。方藥：黃芪30 g，生白術20 g，黨參20 g，柴胡10 g，合歡皮10 g，炒枳實10 g，當歸20 g，黃精10 g，肉蓯蓉10 g，生地黃15 g，麥冬15 g，玄參15 g，郁李仁10 g，火麻仁10 g，桃仁10 g，炒黑芝麻10 g。方中重用黃芪、黨參補益中氣，生白術健脾益氣，三者配伍，共同發揮益氣健脾之功；柴胡疏肝行氣；合歡皮疏肝解郁；枳實行氣通腑，使補而不滯；當歸補血活血、潤腸通便；黃精、肉蓯蓉、黑芝麻補益精血；生地黃、麥冬、玄參滋陰生津，兼清熱，三者合用，乃增水行舟法的具體體現；郁李仁、火麻仁、桃仁富含油脂，能潤腸通便。全方集健脾益氣、疏肝行氣、養陰生津、潤腸通便于一身，契合病機，治療老年功能性便秘療效確切。黃芪甘溫，歸肺、脾兩經，具有補氣行滯、生津養血之功，白術甘苦溫，歸脾胃經，能健脾益氣；現代藥理學研究發現，黃芪、白術含有黃酮類、脂類、萜類等活性物質，能調節腸道環境，抗氧化，促進腸道代謝，增加腸道肌肉緊張和腸道動力[4]。枳實辛苦，入脾胃經，辛行苦降，能行氣消積導滯；有研究發現，枳實含有揮發油、生物堿類、黃酮類活性成分，可幫助改善胃排空和小腸推進率[5]。柴胡辛苦，微寒，主歸肝經，具有疏肝解郁的作用；現代研究表明，柴胡可以通過調節神經內分泌系統，改善炎癥信號通路等方面發揮抗抑郁作用[6]。合歡皮甘平，歸心肝經，善于舒肝解郁，悅心安神；具有抗焦慮、抗抑郁、抗炎等多種藥理作用[7]。當歸甘溫，歸肝、心、脾經，能補血活血、潤腸通便；研究表明[8]，當歸可通過下調結腸水通道蛋白4的表達，減少腸道水分的吸收，增加糞便含水量，達到潤腸通便的作用。肉蓯蓉甘溫，歸腎、大腸經，能補益精血、潤腸通便；有研究顯示[9]，肉蓯蓉含有半乳糖醇和甘露醇，兩者具有高滲性，能增加腸道水分，促進排便。黃精甘平，歸肺、脾、腎經，為氣陰雙補之品；研究證實[10]，黃精含有的黃精多糖、皂苷類等活性物質能增強機體的免疫力，改善記憶力。生地黃、麥冬、玄參甘寒，能清熱涼血、養陰生津，三者配伍組成增液湯；研究發現[11]，增液湯能下調便秘大鼠血清中5-HT含量，上調便秘大鼠結腸組織中AQP9的表達來治療便秘。郁李仁、火麻仁、桃仁質潤多脂，含有豐富的脂肪油，能促進腸道黏液分泌，發揮潤腸通便之功。此方為治療老年功能性便秘的基礎方，臨床還需根據患者實際情況，隨證加減，若腹脹明顯者，乃氣滯、腑氣不通之象，加厚樸、萊菔子行氣消脹；若伴見口干舌燥、身熱，此為腸道燥屎積久化熱，耗傷津液所致，加玉竹、天花粉以清熱降火；伴呃逆、噯氣者，此為胃氣上逆，加旋覆花、柿蒂以降逆止呃；伴有食積者，加雞內金、炒麥芽、神曲以消食化積；若見面白無華、頭暈目眩者，加制何首烏、阿膠以養血潤腸；若見四肢不溫、腹中冷痛者，加肉桂、白芍以溫陽散寒、緩急止痛。

4 驗案舉隅

朱某，男，71歲。因“反復大便干結、排出不暢10余年，再發加重1個月”于2019年9月24日初次就診于王教授門診，既往有糖尿病病史20余年?，F病史：患者自訴平素大便干結難解，數日一行，常自服大黃膠囊，可有效緩解便秘，近1個月來，大黃膠囊療效變差，便秘加重，遂求治于王教授門診?？滔掳Y見：大便4～5 d一解，便意減少，糞質干結量少，排出不暢，伴腹脹，心煩口渴，神疲乏力，納差，夜寐欠安，小便調，舌質淡紅，少苔，脈弦細。中醫診斷：便秘；證候：脾虛肝郁、津虧腸燥證；西醫診斷：老年功能性便秘。中醫治法：健脾疏肝，養陰潤腸。處方：補氣潤腸方加減，藥物如下:黃芪30 g，黨參20 g，生白術20 g，柴胡10 g，合歡皮10 g，玄參15 g，生地黃15 g，當歸20 g，黑芝麻10 g，肉蓯蓉10 g，麥冬15 g，火麻仁10 g，枳實10 g，桃仁10 g，厚樸10 g，郁李仁10 g，升麻10 g，百合10 g。共12劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次溫服，并囑患者多飲水，適當活動，養成良好排便習慣。

二診。訴服藥后排便不暢較前明顯好轉，大便2 d一解，質偏軟，口干、腹脹較前改善，故在原方基礎上去厚樸、玄參，加茯苓20 g，炒麥芽15 g，雞內金10 g。再服7劑以進一步鞏固藥效。此后未見患者就診，電話回訪，訴大便已恢復正常。后隨訪2個月，便秘未再復發。

按：本案患者大便4～5 d一行，且糞質干結，排便不暢，符合便秘診斷，根據患者心煩口渴、神疲乏力、腹脹納差，舌質淡紅，少苔，脈弦細，辨證屬肝郁脾虛、津虧腸燥證。王教授認為患者老年男性，患糖尿病20余年，系陰虛體質，飲食不節，年老體虛，情志不暢，肝氣郁結，橫逆犯脾，均導致脾胃功能受損，脾氣虛弱，運化功能減退，氣虛無力推動腸道運行，腸道蠕動緩慢，傳導功能失常，糟粕內停；脾虛運化功能失常，飲食水谷納運失調，故見腹脹、納差；燥屎內結于腸道，日久則化熱，耗傷津液，故見口渴；脾氣虛弱，水谷精微布散失常，不能上榮頭目、濡養形體，故見神疲乏力；燥屎內結，濁陰不降，內擾神明，故見心煩不寐；舌脈象支持診斷。王教授結合患者癥狀、舌脈象，從脾虛肝郁、津虧腸燥的病機論治，以健脾疏肝、養陰潤腸為治療大法，方用補氣潤腸方加減，方中黃芪、黨參、白術健脾益氣；生地黃、麥冬滋陰生津；玄參滋陰降火清熱；柴胡疏肝行氣；合歡皮疏肝解郁；黑芝麻、肉蓯蓉補腎益精、潤腸通便；當歸養血通便；升麻升清陽；清陽得升，則濁陰自降；枳實、厚樸理氣通腑、消脹除滿；火麻仁、桃仁、郁李仁以潤腸為主，增強通便之功；百合清心安神。諸藥合用，共奏健脾疏肝、養陰潤腸之功。二診時，患者排便不暢緩解，大便質軟，腹脹減輕，無口干，遂去行氣之厚樸、清熱之玄參，加茯苓、麥芽等健脾之品，使脾胃得健，正氣內存，邪不可干。

5 結語

老年功能性便秘是消化系統常見的非器質性病變，發病原因復雜。西醫對本病的治療具有一定的局限性，藥物依賴性強，遠期療效差。中醫通過辨病與辨證相結合，治療功能性便秘具有明顯的優勢。王小娟教授從事內科臨床40余年，接診大量的老年功能性便秘患者，對此病有著豐富的治療經驗。王教授結合多年的臨床實踐，認為脾虛肝郁、津虧腸燥是老年功能性便秘的基本病機，以健脾疏肝、養陰潤腸為基本治法，以補氣潤腸方為基礎方，根據患者病情隨證加減。治療上王教授強調不能峻下猛攻，而要注重對老年人氣血津液的顧護，勿犯虛虛實實之誤。王教授認為應充分發揮中草藥治療老年功能性便秘的優勢，根據患者臨床癥狀和體質特點辨證施治，重視整體臟腑功能的調節。除此之外，還要注重生活方式的干預，養成健康的生活飲食習慣，多食瓜果蔬菜，保證每日飲水量的攝入，保持心情舒暢，適當鍛煉，按時排便。