李正勝教授升清通腑法治療慢性腎衰竭經(jīng)驗總結(jié)*

何 娜 李正勝 黃海平

李正勝(1976—)，男，貴州中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士生導(dǎo)師，貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，腎內(nèi)科及血液凈化中心主任，國家級名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承人。致力于中西醫(yī)結(jié)合腎臟病及血液凈化臨床、教學(xué)及科研工作，尤以中西醫(yī)結(jié)合治療急慢性腎病、延緩慢性腎衰竭進展、減少血液透析相關(guān)并發(fā)癥見長。

慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)患病率逐年上升，已成為全球性的公共衛(wèi)生問題，中國成人CKD患病率為13.4%[1]，其中原發(fā)性腎小球疾病、高血壓腎病和糖尿病腎病已成為目前中國CKD 患病的主要病因[2]。慢性腎衰竭(Chronic renal failure，CRF)是指各種原因造成慢性進行性人體腎臟結(jié)構(gòu)破壞和腎實質(zhì)損害，致使腎臟不能維持基本功能，臨床以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征，是各種慢性腎臟病進展至終末期腎病的最終結(jié)局，嚴重影響患者的生存質(zhì)量和預(yù)期壽命[2，3]。一項流行病學(xué)調(diào)查顯示：貴陽市城區(qū)CKD患病率為14.7%，知曉率為5.8%[4]。更有調(diào)查結(jié)果顯示，黔南州農(nóng)村地區(qū)3歲及以上高血壓病、糖尿病人群CKD總患病率為39.61%。男性CKD患病率為 34.71%；女性CKD患病率較男性更高，為44.82%[5]。CKD呈進行性發(fā)展，最終導(dǎo)致慢性腎衰竭，要維持患者生命需腎臟替代治療或腎移植，代價較為高昂。目前此病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療上存在負擔(dān)重、不良反應(yīng)眾多、腎源不足等情況；而早期的中醫(yī)藥介入療效顯著，能改善腎功能、延緩病情進展，提高了患者生活質(zhì)量，還能極大減少患者經(jīng)濟負擔(dān)。

1 病因病機

李正勝教授認為慢性腎功能衰竭屬于中醫(yī)“水腫”“虛勞”“關(guān)格”范疇，多因外感六淫、或飲食內(nèi)傷、勞累過度，傷及脾腎，致機體發(fā)生代謝異常，使內(nèi)外交通失調(diào)，精氣輸布失常，久而久之，則三焦氣化不利，三焦閉溢，水道不通[6]，出現(xiàn)人體精氣血津液代謝障礙，內(nèi)生濕熱、痰濕、瘀毒等邪。其病機以脾腎氣虛為本，濕濁瘀毒為標。初期以虛證為主，中期出現(xiàn)虛實夾雜之證，后期則虛實諸證均重，表現(xiàn)為陰陽俱虛，不得相容，終末期則表現(xiàn)為上下否隔，而出現(xiàn)“關(guān)格”證候，重則陰陽閉絕，而致死亡。

2 理論淵源

“升清通腑”法核心思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“氣機升降”理論，“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”[7]。李正勝教授認為：中醫(yī)的氣機升降理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的新陳代謝理論密切關(guān)聯(lián)。慢性腎衰竭的中醫(yī)核心病機在于“脾腎氣虛、濕濁瘀毒積聚”，而人體新陳代謝的核心亦在于消化系統(tǒng)與泌尿系統(tǒng)，延緩慢性腎功能衰竭進展的核心在于“保護殘余腎功能、促進尿毒素的排泄”。為此，以“升清”之法可以有效改善脾腎功能，以“通腑”之法可以有效促進濁、瘀、毒等代謝產(chǎn)物的排泄，共同達到治療慢性腎衰竭，延緩其進展的作用。

3 臨證經(jīng)驗

3.1 初期以健脾升陽 少佐風(fēng)藥脾為陰土，陰中寓陽，其氣主升。脾主升清是脾運化功能的表現(xiàn)形式之一。脾主運化指的是脾能把水谷轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)并轉(zhuǎn)輸至全身各臟腑組織的功能。李正勝教授認為脾氣不升、脾失健運，則易出現(xiàn)脘悶腹脹、大便溏泄等癥，治療上以健脾益氣，補氣升陽為基本治療原則，同時適當配伍風(fēng)藥，風(fēng)藥具辛溫、上升、發(fā)散之性，能升發(fā)脾陽、引藥上行、輕以去實等[8]。如在治療脾腎陽虛之水腫時，李正勝教授常以附子理中湯合四君子湯加減，少量配伍風(fēng)藥，共達溫腎暖脾升陽之效。附子理中湯中附子與干姜溫中散寒，合以黨參、茯苓、白術(shù)、甘草益氣健脾，脾胃氣血生化有權(quán)，振奮中陽，中陽得復(fù)，則可清升濁降，腸胃功能得以恢復(fù)，達事半功倍之效；《脾胃論》曰：“…… 以滋肝膽之用，足令陽氣生，上出陰分，末用辛甘溫藥接其升藥，使大發(fā)散于陽分，而令走九竅也”，故佐以防風(fēng)、升麻、柴胡、川芎、羌活等風(fēng)藥，以載氣血上行[9]，加之脾胃健運，氣血生化有源，令氣血調(diào)和，諸病得安。

3.2 中期以益氣溫陽化濕 運脾調(diào)精《素問·水熱穴論》指出：“腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫”；《諸病源候論·大腹水腫候》載：“夫水腫病者，皆由榮衛(wèi)痞澀，脾腎虛弱所為”，《素問·生氣通天論》云：“故陽強不能密，精氣乃絕”。由此可見，陽氣失常，無法衛(wèi)護于外，致使內(nèi)外陰陽失常，榮衛(wèi)不調(diào)是水腫病的重要病機。李正勝教授認為，榮衛(wèi)之氣，賴以脾土化生水谷精氣，由肺的宣發(fā)、腎的開合敷布全身，形成“水精四布，五經(jīng)并行”的良好狀態(tài)；然而多種原因致脾失建運、肺失宣發(fā)、腎失開合等，使水液功能失調(diào)，水濕潴留，經(jīng)脈痞澀，三焦氣化不利，五臟受困，反復(fù)日久，發(fā)為水腫。治療上必須重視脾的運化功能，兼顧宣肺氣，溫腎陽，使中樞通達，內(nèi)外交通順暢，就能使榮衛(wèi)調(diào)達，內(nèi)外皆消。臨證時要視其偏重，以四君子湯合二陳湯健運脾氣，補肺湯開宣肺氣，腎氣丸溫運腎陽，五皮飲交通內(nèi)外，利水消腫，服之立效。

3.3 晚期以升清通腑 暢調(diào)樞機李正勝教授根據(jù)脾腎升降理論，提出了“升清通腑、暢調(diào)樞機”治法來治療慢性腎衰竭。李正勝教授認為：脾失升清，則水谷精微不得布散，精微營養(yǎng)物質(zhì)不得利用，亦會使機體失養(yǎng)，各臟功能低下：早期可有食欲不振，胃脘不適，噯氣脹滿，疲勞乏力；中期逐漸加重，面色萎黃，厭食，泛泛欲吐，吐清水、痰涎，口中黏膩不爽，大便量少或干結(jié)或稀便[10]；由于患者腎元虧虛，開闔失司，致濕濁潴留，蘊于中焦，滯于腸腑，加重脾胃升降失常，形成惡性循環(huán)[11]。臨證中，李正勝教授常以四君子湯、補中益氣湯等加減以升脾氣之清，以大承氣湯、調(diào)胃承氣湯為基礎(chǔ)加減以達通腑泄?jié)嶂АＦ渲写簏S味苦性寒，具通利二便以促濁毒排出的功效，《本草正義》稱贊其“迅速善走，直達下焦，深入血分，無堅不破，蕩滌積垢，有犁庭掃穴之功”。入血分蕩滌積垢尤其體現(xiàn)大黃“給邪出路”之效[12]。李正勝教授常用小劑量大黃3～6 g，他認為“輕可去實”，只要掌握病情，藥宜輕用，重用者往往舊疾不去，反致他病。現(xiàn)代研究表明大黃的主要成分具有改善氮質(zhì)代謝、有利于減輕腎小球系膜細胞病理性增生, 減緩腎組織硬化進程等作用[13]。而芒硝辛苦咸寒，能滌三焦腸胃濕熱，推陳致新。同時常配伍荷葉清香升散利頭目、除煩利濕，“生發(fā)元氣，裨助脾胃”；桑葉輕清疏散，利大小腸；藿香、佩蘭芳香化濁、和中止嘔；大腹皮、冬瓜皮等藥物利水消腫。

3.4 預(yù)防調(diào)攝 平衡陰陽 防止急性加重《素問·上古天真論》指出，養(yǎng)生原則在于“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞”，養(yǎng)生方法有“飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞”“虛邪賊風(fēng)，避之有時”“志閑而少欲，心安而不懼，形勞而不倦”，“恬惔虛無,精神內(nèi)守”使人體處于“氣從以順”“形與神俱”的狀態(tài)，從而達到調(diào)養(yǎng)生息的目的[14]。陽氣是維持生命活動的關(guān)鍵。猶如自然萬物的生長源自陽光的溫煦一樣，人體的陽氣也是生命活動的動力，在維持陰陽協(xié)調(diào)關(guān)系中占有主導(dǎo)地位，故張介賓提出“陽非有余”的觀點，在《類經(jīng)附翼·求證錄》更進一步強調(diào)：“人是小乾坤，得陽則生，失陽則死……天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽”。強調(diào)陽氣在生命活動中的主導(dǎo)作用[15]。李正勝教授認為，水為陰邪，易損陽氣，尤損腎陽，而腎陽虛，亦可導(dǎo)致水濕不化，多種慢性腎臟病的發(fā)生、發(fā)展，常常與不規(guī)范服用解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素、勞累、受寒、熬夜等因素密切相關(guān)，而這些行為極易耗損人體陽氣，因此，臨證治病中，李正勝教授強調(diào)要特別注意對陽氣的維護，以防止病情加重。

4 驗案舉隅

黃某，女，48歲。2019年5月10日初診。2年余前因勞累出現(xiàn)顏面部水腫，繼而出現(xiàn)雙下肢水腫，患者自行于藥房購買呋塞米等利尿劑間斷服用，癥狀時輕時重。現(xiàn)自覺頭暈乏力、下肢水腫日甚，堅硬如石。遂至李正勝教授門診就診，刻下見：雙下肢、雙眼瞼浮腫，納呆，脘腹脹滿，腰酸不適，口黏不渴，神疲倦怠乏力，納眠差，時有嘔惡，夜尿3～4次，大便可，舌淡、苔白膩，脈沉細。實驗室檢查：尿常規(guī)：尿蛋白(+++)，腎功能：尿素氮：26.1 mmol/L，肌酐：256 μmmol/L，腎小球濾過率：15.4 ml/min。西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭失代償期CKD4期；中醫(yī)診斷：水腫(脾腎陽虛、濕濁內(nèi)蘊)。治以溫陽益氣，健脾利水，升清通腑、調(diào)暢樞機。方以四君子湯合腎氣丸、五皮飲加減。處方：黨參、黃芪、山萸肉、桑白皮、冬瓜皮、茯苓皮、大腹皮、熟地黃各15 g，白術(shù)、澤瀉、附片各10 g，地錦草10 g，肉桂、甘草各6 g。日1劑，水煎，分3次服用，同時予自擬益腎結(jié)透湯(生大黃20 g，荷葉30 g，白茅根20 g，炙甘草10 g，丹參15 g，當歸15 g)每天3次，每次200 ml保留灌腸2 h，以加強濁毒排出。并囑患者避風(fēng)寒，少勞累，連綠治療1個月。

二診：精神較前好轉(zhuǎn)，仍感乏力納差，雙下肢水腫減輕，夜尿1～2次，大便干，舌質(zhì)紅、苔少，脈細弱。實驗室檢查：腎功能：肌酐降至210 μmmol/L，腎小球濾過率：18 ml/min。方以四君子湯合參芪地黃湯加減。處方：黃芪15 g，黨參、炒白術(shù)、茯苓、熟地黃、澤瀉各10 g，山萸肉20 g，生甘草6 g。日1劑，水煎，分3次服，續(xù)服1個月后復(fù)診。

三診：精神飲食佳，乏力倦怠，雙下肢無水腫，尿中泡沫減少，夜尿1次，大便正常，舌質(zhì)淡、苔白，脈細弱。實驗室檢查：尿常規(guī)：尿蛋白(+-)，腎功能：肌酐：198 μmmol/L，腎小球濾過率：22 ml/min。效不更方。繼續(xù)堅持門診治療數(shù)月，病情穩(wěn)定。

按：《素問·通評虛實論》中有“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，臨床上慢性腎臟病多虛實夾雜，虛實互為因果。本例患者脾氣虧虛，水濕運化不利，發(fā)為水腫；水濕阻滯久而化濁，壅塞中焦反礙脾氣，進而形成惡性循環(huán)。故一診時，治以健脾利水，升清降濁，標本兼顧，二診時，患者陽虛之證好轉(zhuǎn)，此時不可過用溫陽之品，傷脾胃及腎陽之氣，當運調(diào)中焦，緩補脾腎之氣，即能顯效。對于慢性腎衰竭的治療，總以扶正為主，輔以祛邪，以平復(fù)陰陽。同時囑患者清淡飲食，起居得當，避免熬夜，勿有再傷防止其病情進展。

5 小結(jié)

隨著人口老齡化及高血壓病、糖尿病等原發(fā)病的高發(fā)，致使CKD患病率越發(fā)升高，且發(fā)病隱匿，致死、致殘率較高，嚴重危害人類健康，給社會帶來沉重的負擔(dān)。目前西醫(yī)治療主要包括控制原發(fā)病，改變生活方式等等，然而目前CKD現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的措施并不能完全控制腎功能不全進展[16]。在辨證論治的基礎(chǔ)上，對改善癥狀、減輕蛋白尿、延緩腎功能損害進展等方面有獨特的優(yōu)勢[17]。李正勝教授認為，慢性腎衰竭治療目的是保護腎功能，延緩疾病的進程。慢性腎衰竭病變涉及多個臟腑，病機復(fù)雜，而脾腎虧虛貫穿疾病的始終，表現(xiàn)為本虛標實、氣機逆亂之特點。辨證多屬脾腎氣虛、濕邪濁毒內(nèi)蘊。采用健脾溫陽治本，通腑泄?jié)嶂螛耍瑯吮就危黠@減輕患者癥狀，降低患者血肌酐、尿素氮，改善腎功能，取得了較好的臨床療效。