基于有故無殞理論從痰瘀毒虛論治卵巢癌*

胡閩湘 陳仔穎 王 丹 黃杰特 蔡華珠 洪金妮 陳 捷△

卵巢癌位居女性常見生殖系統惡性腫瘤第3位，臨床癥狀缺乏特異性，常以腹脹痛、腹圍增加、尿頻尿急、陰道異常出血、盆腔包塊為新發癥狀，可發生于女性各個年齡段[1]，同時存在早期篩查不精準，預防難的難點[2]。西醫對于卵巢的治療手段常見有手術治療、靶向治療、化療、內分泌治療等方法。中醫無與其相對應的病名，通過現代醫學對于卵巢癌的形態認識及其臨床表現結合中醫古籍文獻，多將其歸屬于“癥瘕”“積聚”范疇[3]。其病因錯綜復雜，以虛為本，痰、瘀、毒為標，治療上尚無統一標準，筆者以“有故無殞”理論為切入點，從痰、瘀、毒、虛的致病特點探討卵巢癌的中醫論治，為中醫藥治療本病指明方向。

1 有故無殞理論的內涵及其臨床運用

“有故無損”出自《素問·六元正紀大論》：“黃帝問曰：婦人重身，毒之何如？岐伯曰：有故無殞亦無殞也……大聚大積，其可犯也，衰其大半而止，過者死”。是指妊娠積聚病證，非藥性猛烈之品不能除邪安胎時，雖用妊娠禁藥，然把握病情藥性，以“衰其大半”為度，卻也可無妨于母體胎兒，是妊娠邪實時遣方用藥的指導方針。張景岳在《類經》中提出：“大積大聚之故，有是故而用是藥，所謂有病則病受之，故孕婦可以無損，而胎氣亦無隕也”。表明了有故無殞所指導的用藥立足于辨證準確。王冰認為：“衰其大半，不足以害生，故衰其大半則止其藥”。指出把握藥物用量尺度是“無殞”的關鍵。歷代醫家關于“有故無殞”的理解大同小異，總結其內涵有3：①辨證論治，藥證結合，不可畏藥性而忌用，亦不可盲投藥性峻烈之品；②衰其大半而止，掌握用藥尺度，權衡藥量大小，注意用藥時間；③以平為期，使機體達到“氣血平和”的平衡狀態。后世醫家不斷深入挖掘，將“有故無殞”理論靈活應用于治療其他病證，尤其是惡性腫瘤的診治,屢取奇效[4]。孫思邈的陷冰丸中所用藥性毒烈之品多達20味以破辟積聚邪氣。王懷隱治肝積氣以大毒之雄黃、干漆入藥，取其活血化瘀、以毒攻毒之意擬方三棱丸。許叔微認為水銀可用于治療惡性腫瘤。各醫家雖所治各異，但均立足于辨證，從惡性腫瘤痰、瘀、毒、虛的病機特點入手，大膽取用大毒性烈之品以驅其難去之邪氣，據其故而用其藥則無殞。

2 痰瘀虛毒 膠結成積 發為卵巢癌

卵巢癌在中醫學中屬于“癥瘕”“積聚”范疇。《黃帝內經》云：“邪之所湊，其氣必虛”。本體有虛才使邪氣入侵有路。張元素亦提出：“氣血兩衰，四時有感，皆能成積”。認為本體氣血衰弱，復感四時邪氣，正衰邪盛，是積聚結成的直接因素。《靈樞·百病始生》曰：“卒然外中于寒，若內傷于憂怒……溫氣不行，凝血蘊里而不散……而積皆成矣”。正虛邪聚，郁積于內，寒氣凝滯不行，痰瘀郁而為積聚，發為癌毒，故痰瘀二者均是形成癌毒的重要病理因素。周仲瑛等[5]認為癌毒是導致癌病發生的主要原因，其為陰邪，膠滯難解。結合眾觀點，卵巢癌的發病，本體正虛為基，痰滯氣血，瘀血郁積，膠而不解成毒，而導致卵巢癌的發生。

3 有故無殞對卵巢癌論治的指導意義

3.1 以毒攻毒 重在辨證楊士瀛在《仁齋直指方》中提出：“癌者……毒根深藏, 穿孔透里”,點明了癌毒致病，伏蔽難察，但發病猛烈難抗的特點。而癌毒又易與痰瘀相合，流注全身，導致轉移[6]，若藥性不峻，恐難與其相抗。眾醫家在“有故無殞”的理論指導下，創立“小金丹”“破飲丸”等方，已有以毒攻毒之雛形。現代醫學治療腫瘤的藥物多由有毒中藥中提煉而來，如《本草綱目》記載：“凡用斑蝥，以毒攻毒是矣”，如“三尖杉酯堿、華蟾素、斑蝥”，均是借助猛烈藥性峻去癌毒，證明了“有故無殞”指導下“以毒攻毒”法的有效性[7]。卵巢癌的發病亦不外乎癌毒作祟，痼惡根深，非攻不能除之，但若未能掌握其度，導致藥性太過，反傷根本，因此辨證準確是使用以毒攻毒法的核心指導。臨床上使用有毒之品時，應準確辨證，據證用藥，精準掌握藥物的劑量、用法、療程、炮制。如朱肱所言：“須是將病對藥，將藥合病，乃可服之”。真正做到有是故，用是藥，則無殞。

3.2 分期論治 直切病機卵巢癌的發生發展是一個動態的過程，現代醫學根據手術病理對其進行分期，并根據分期制定治療方案[8],可以說分期對于卵巢癌的治療尤為重要。中醫學則是根據不同時間段正邪側重點不同對其進行分期。李中梓在《醫宗必讀·積聚》中將積聚分為“初中末”3期，認為病之初期，正強邪淺，臨床治療以攻為先；中期邪氣漸深，正氣已損，應攻補兼施；末期邪氣根深，但正氣虛損，需靈活變通，攻補相疊。“有故無殞”在對于卵巢癌的分期論治尤其是初期的治療思路有重要的指導意義。在卵巢癌的臨證治療中不可只著眼于正氣的重要性，而忽略痰、瘀、毒的致病作用，當邪實在疾病發展過程中占據主要地位，正虛為次要表現時，首先要考慮抑制住正盛的邪氣，不可在遣方用藥中被“正虛”縛住手腳，有是故，必用是藥，否則正氣雖不虛，然痰、瘀、毒未去，反隨氣血運行，轉移周身。同時《素問·三部九候論》提到：“無問其病，以平為期”。卵巢癌患者臟腑功能受損，氣血陰陽皆失去平衡，分期論治的目的是直切病機，而用藥分寸則要“以平為度”，以機體精氣血平衡為標準，也是“有故無殞”的最終目標。

3.3 以扶正為經 以祛邪為緯 以平為度卵巢癌病因病機復雜，痰、瘀、毒、虛貫穿交錯于卵巢癌發生發展的過程中[9]。其臨床證象落實具體即是正氣與邪氣相互斗爭的結果。若只著眼于祛除病邪則無法糾正疾病狀態。沈金鰲在《雜病源流犀燭》訴：“故治積聚者，計惟有補益攻伐，相間而進，方為正治”。卵巢癌的治療應以扶正祛邪為基本治則。在保護正氣的原則上，根據病邪性質特點，或活血化瘀，或化痰去濁，或峻除其毒，其補要做到“不過”，其攻則“衰其大半而止”，根據不同分期下的正邪特點進行治療以糾正正邪之間斗爭失衡的狀態，使機體重新達到一個相對平衡的狀態。

“有故無殞”理論指導的“以毒攻毒”法前提是有相對足夠的正氣支撐。卵巢癌具有“消耗正氣”的特性，尤其容易損傷脾胃，而脾胃虛弱，易生痰毒，日久形成惡性循環[10]。因而脾胃功能的強弱是扶正祛邪的關鍵，在惡性腫瘤的治療中尤為重要。《醫宗金鑒》云：“積聚宜攻，然胃強能食，始可用攻”。明確將飲食情況作為是否可用攻法的標準。《黃帝內經》曰：“五臟六腑皆稟氣于胃”“得谷者昌，失谷者亡”。 《脾胃論》 言：“百病皆由脾胃衰而生也”。脾胃為后天之本，在卵巢癌的治療中無論攻補皆應注重脾胃，保證其運化常，灌四傍，化氣血，充五臟。胃氣得存，氣血有源，雖攻其邪，不易生他變。故而在卵巢癌的臨證用藥中，應遵循攻補間行，保胃護脾的原則。

4 結語

卵巢癌因虛而受邪，痰邪性黏滯難去，瘀血著而不行，癌毒根深蒂固。“有故無殞”的內涵正是針對其病情復雜，其病邪難去的特點，基于辨證，以毒攻毒，以平為度，為卵巢癌的中醫治療提供了思路和方向。筆者認為“有故”是辨證后的結果，而要做到“無殞”不僅要辨證準確，還要掌握疾病治療的分度，以“陰平陽秘，氣血沖和”的狀態為目標，才能達到藥到病除的治療效果。