治未病理論對冠心病防治的意義

張 莉 朱 琳

當今社會，隨著生活壓力的加重及生活條件的轉變，冠心病的發病率日漸升高。冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化，使血管管腔狹窄，血液輸送不暢或受阻，導致的心肌缺血缺氧而引起的一系列臨床癥狀的病癥，也稱為缺血性心臟病。冠心病早期癥狀不明顯，經冠脈造影提示冠狀動脈狹窄程度在50%以上，患者診斷為冠心病，通常情況下不會引起心肌缺血，除非患者運動量增大，心肌耗氧量增加時，會出現心臟供血不足的癥狀。若管腔狹窄達到70%，大多數患者才表現出胸痛、胸悶、氣短、伴有放射痛，甚至惡心嘔吐等癥狀。故在早期冠狀動脈出現狹窄時不能引起患者的重視，以至于病情進展危害身體健康甚至危及生命。冠心病的主要病理機制是內皮損傷反應學說，認為各種主要危險因素最終都損傷動脈內膜，由早期的血管內皮損傷，形成脂質條紋，相繼出現粥樣和纖維粥樣斑塊、復合病變的病理變化。發病原因主要有以下幾點：①心臟血管病變導致動脈硬化;②吸煙、飲酒、熬夜等不良習慣;③遺傳;④原發性高血壓、高脂血癥以及糖尿病等慢性疾病[1]。

中醫“治未病”理念最早見于《黃帝內經》；唐代著名醫者孫思邈充實疾病為“未病”“欲病”“已病”3個階段；明清時期“治未病”理論日臻成熟，清代葉天士在《溫熱論》中進一步完善，提出“務在先安未受邪之地”，控制疾病發展的思想。該理論意義闡述是包括2個方面：①針對健康人群的預防保健，提醒人們在疾病未發時或早期通過自身的調養，增強抗病能力，減少誘發因素；②針對病態人群的防治結合，在產生病痛后及時早期對癥治療，防治疾病的進展，產生不良的預后效果。冠心病在中醫屬“胸痹”范疇，《靈樞·五邪》指出：“邪在心，則病心痛”，《靈樞·厥病》有“真心痛”之說，謂“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死”。《金匱要略》中將其作為專篇論述，且把病機歸納為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，認為此病屬本虛標實之證，以氣虛、陰傷、陽衰為本，并可表現為氣陰兩虛、陰陽兩虛，甚至陽衰陰竭、虛陽外脫，標實為瘀血、痰濁、氣滯，又可互相為病。

1 冠心病 胸痹的病因

1.1 年老體虛中老年人，腎氣自半，精血漸衰，如腎陰陽兩虛，可致心陽不足、心陰失養而拘急痹痛。《景岳全書》曰:“心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不由乎腎”；《素問·五臟生成》中曰: “心之合脈也，其榮色也，其主腎也”；《素問·臟氣法時論》中曰: “腎病者……虛則胸中痛”；《素問·五臟生成》中曰: “心之合脈也，其榮色也，其主腎也”。諸上記載均認為胸痹病癥與腎臟有必然聯系，劉志明闡釋冠心病發病，宗氣不足為病之因，心陽虧虛為病之本，腎元匱乏是病之根[2]。

1.2 飲食不節飲食不節是內傷主要病因之一，若飲食五味偏嗜，可因其陰陽偏性而破壞人體陰陽協調平衡，使五臟受損而發病。偏嗜咸則入腎，致腎氣受損，水濕內生，水氣凌心，偏嗜苦則心氣不足，鼓動無力，而見胸痹悶塞。《儒門事親》也提到: “膏粱之人……酒食所傷，脹悶痞膈，酢心”。恣食肥甘厚膩，嗜煙酒均可侵犯心胸，致心脈痹阻。

1.3 情志失調《雜病源流犀燭·心病源流》曰：“總之七情之由作心痛，七情失調可致氣血逆耗，心脈失暢，痹阻不通而發心痛”，憂傷思慮，易傷脾氣，脾失健運，痰濕停滯；急躁易怒，易損肝陽，肝失疏泄，氣機郁滯，痰阻氣結而致胸痹心痛。

1.4 勞逸失調孫思邈《備急千金要方·道林養性》說：“養生之道，常欲小勞，但莫疲及強所不能堪耳”。古人主張勞逸“中和”，有常有節，對調節氣血運行、益智防衰大有裨益。過逸傷氣，或勞倦傷脾，脾失健運，氣血生化無源，心脈失養。或因積勞傷陽，心腎陽微，陰寒內盛，血行受阻而發。

1.5 寒邪內侵寒邪侵入機體，氣機阻滯，胸陽不足，發為此病。《類證治裁·胸痹論治》認為：“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位，而為痹結也”。

2 治未病的防治 經過兩千多年的發展與完善，結合當今醫療狀況，中醫治未病理論在冠心病的預防和治療中，可以發揮以下作用。

2.1 未病養生 防病于先

2.1.1 順應自然中醫重視整體觀念，認為人與自然是有機整體，人隨著自然界的變化而變化。冠心病易感人群應順應四時節氣，做到“虛邪賊風，避之有時”，如冬季溫度過低對外周血管產生收縮作用，外周阻力增加，導致兒茶酚胺分泌增加，容易引起血管痙攣、斑塊破裂、血小板聚集以及冠狀動脈血栓形成，提醒患者應根據一年四季氣候陰陽變化規律和特點調養身心，注意防寒保暖，從而達到陰陽平衡、臟腑協調、氣血旺盛、經絡通達。

2.1.2 調攝精神精神情志是在臟腑氣血的基礎上產生的為人體生理活動的表現之一。《黃帝內經》極為重視“神”在人體中的作用，《素問·上古天真論》中提到“適嗜欲于世俗之間，無恚嗔之，行不欲離于世，舉不欲觀于俗，外不勞于事，內無思想之患，以恬愉為務，以自得為功，形體不散，精神不散，亦可以百數”的言論。且現代醫學研究發現，心理因素與心血管發生有密切聯系，過激的情緒易誘發心血管疾病，有研究表明原發性高血壓可破壞血管內皮細胞單層結構的完整性，從而損傷血管內皮細胞[3]。其中性格是其發生的誘因之一，其中A型性格(即進取心強，急躁易怒，敵意，急迫感)被認為是冠心病的主要發病人群[4]。故預防冠心病需調和情志，精神樂觀，使七情不欲過激，邪氣不得入。

2.1.3 勞逸適度中醫認為，勞力過度則耗氣，勞神過度則耗心血，房勞過度則耗腎精，過度安逸則致氣血瘀滯。勞動能改善呼吸和消化功能，促進血液循環，提高基礎代謝率，興奮大腦皮層對肌體各部的調節能力，調節精神。同時適當休息也是必不可少的，有助于消除疲勞、恢復體力和精力，放松身心。現代實驗證明，疲勞會使血管內皮功能障礙，降低生物自身的免疫能力，易于受到病菌的侵襲[5]。只有科學、合理地安排作息，才能積精全神，防止疾病的發生。

2.1.4 形體鍛煉古人注重“形神合一”“行動神靜”，鍛煉形體可以促進氣血流暢，使人體肌肉筋骨強健，臟腑功能旺盛，對于冠心病患者，適量運動有助于增強血管彈性，穩定血壓水平，加速新陳代謝，減少肥胖帶來的一系列身體危害，可以明顯減低動脈粥樣硬化的發生率。

2.1.5 調攝飲食《備急千金要方》論述：“不知食宜者，不足以有生也”，指飲食適度是生存的必要保障。冠心病最重要的危險因素即為脂質代謝異常[6]，糖尿病及糖耐量異常也占重要比重，以TC及LDL-C增高最受關注，而這大多是吃出來的，故應注意切勿偏食，過食肥甘厚膩之物。同時，提倡戒煙也是預防冠心病一大重要措施，吸煙者血中碳氧血紅蛋白濃度可達10%～20%，動脈壁內氧合不足，內膜下層脂肪酸合成增多，前列環素釋放減少，血小板易在動脈壁黏附聚集，導致動脈粥樣硬化[7]。

2.1.6 中醫保健操作如針灸、推拿、藥物調養等，即運用針具與手法刺激人體經絡腧穴，調整機體經絡臟腑氣血的功能，保持機體內環境的穩定性，扶助正氣并激發，抵抗外邪，最終達到陰陽協調的動態平衡[8]。針對冠心病的預防一般針刺膻中、內關、心俞等[9]心包經的穴位，可以起到通陽宣痹、寬胸理氣之功；保健茶飲可選靈芝調脂茶以降脂降壓、軟化血管、改善微循環。

2.2 既病防變早期診治，既病防變。發病早期，邪氣未深入機體，臟腑氣血未受損傷，此時正氣尚盛，病情輕病位淺，診治越早越好。否則邪氣入里，正邪交爭，邪去正衰，甚至喪失治療良機。《素問·陰陽應象大論》指出：“故邪風之至，疾如風雨，故善治者治皮毛，其次治肌肝，其次治筋脈，其次治五臟。治五臟者，半生半死也”。因此在冠心病發生早期，通過心電圖、動脈血管造影等發現心肌缺血或血管狹窄時，應及時治療，改善心肌灌注，將病邪消滅在萌芽中，使疾病在初期即被治愈，是防治疾病的重要原則。已有客觀證據表明，經過合理防治可以延緩和阻止病變進展，甚至可以逆轉或消退病情，讓患者可以重新獲得生活和工作能力。本階段為冠心病的二級預防，應針對發病誘因進行改善和干預。西醫藥物治療一般包括抗缺血治療，如β受體阻斷劑可以降低心率，減少心臟耗氧，起到抗缺血作用；硝酸酯類藥物，可以擴張冠狀動脈，減少心肌缺血范圍；鈣拮抗劑，針對因為冠狀動脈痙攣引起的心絞痛，效果較好；抗血小板治療，如阿司匹林可減少血小板聚集，另外氯吡格雷存在同樣的作用；調脂治療，如他汀類藥物。同時積極治療可能導致冠心病的原發病，如原發性高血壓、高血脂、高血糖等。冠狀動脈內血栓一經形成，需有針對性的抗凝和溶栓，保證暢通的血管，維持正常的心肌灌注。中醫治療冠心病發作多采用益氣溫陽、活血化瘀的治法，《素問·痹論》中有“脈者，血之府也，澀則心痛”的論述，明確指出瘀阻脈絡是冠心病發病的關鍵環節，故以活血通瘀的中藥方劑、中成藥等為主要治療藥物如血府逐瘀湯、丹參滴丸、芪參益氣滴丸等，輔以宣痹通陽、芳香溫通、祛濕除痰、益氣活血、益氣養陰[10]、益氣溫陽等多種治療原則。中醫外治法可采用針灸、穴位貼敷、耳針等，起到一定的輔助治療作用。

2.3 防止傳變在冠心病病情發展中，強調對冠心病的一、二級預防治療措施的落實對改善冠心病患者預后、減少并發癥的發生極為關鍵。對于已經確診的患者，加強冠心病多種危險因素的控制，持續降脂、降糖、降壓，謹遵醫囑，定期隨訪，積極調整治療方案，適量運動，并聯合中醫療法，形成規范多元的中西醫結合干預，使冠心病的不良后果如心力衰竭、心律失常發生率降到最低，預后得到進一步改善，以防更危險的并發癥發生。

3 典型醫案

患者，男，56歲。因陣發性胸痛5 d就診，每天發作3～4次，每次持續時間約為5 min，伴有頭暈、心悸，平素喜食肥甘厚膩，每天抽半包煙，不飲酒，體型偏胖，既往有原發性高血壓病史，口服硝苯地平控釋片，平素血壓控制尚可。查心電圖示竇性心律、ST段改變、T波異常；心臟彩超示二尖瓣及三尖瓣輕度反流、左室增大；胸部CT可見冠狀動脈高密度影；血生化示血脂正常，初步診斷為穩定性心絞痛，建議行冠脈造影，結果提示冠狀動脈前降支狹窄60%，明確診斷為冠心病，囑患者調暢情志、清淡飲食、適量運動、戒煙并口服藥物琥珀酸美托洛爾23.75 mg，每天1次；阿司匹林腸溶片0.1 g，每天1次，原發性高血壓藥物同前。患者半個月后復診訴胸痛及心悸頭暈癥狀明顯好轉，心電圖示T波較前抬升，定期復查即可。本例治療以飲食運動與藥物相結合，即改善當前不適癥狀，也及時防止冠心病的繼續進展，充分體現了治未病“早期診治、既病防變”思想。

4 結語

至今為止，冠心病無法完全治愈，只有通過中西結合預防及治療防止冠心病的惡化，降低患病率、病死率，改善預后，提高生活質量。中醫“治未病”理念由來已久，是指采取多樣的防治方法積極消除內在致病因素，不僅是針對冠心病，對各方面的疾病防治均有重要的指導意義。使中醫精粹與現代醫學良好結合，才能更好地促進醫療衛生事業的發展。