從新型冠狀病毒肺炎淺析中醫思維*

羅 雄，劉 芳

(廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510006)

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)疫情從2019年年末爆發至今已有年余，全球累計確診病例逾2.6億，死亡人數累計525萬(計至2021年12月初)，此疫情已成為全球重大公共衛生事件。我國在出臺多項強力防控措施、在中西醫專家的共同努力下，疫情基本得到控制。人們對COVID-19的認識越來越清晰，以西醫而言，對這個重大傳染病的病因病機和病名均有共識；而就中醫來說，則爭論頗多，沒有統一的認識。就此，筆者就中、西醫認識COVID-19疫情的差異淺析中醫思維。

1 西醫對新冠肺炎的認知和治療

西醫認為COVID-19的病原在于新型冠狀病毒(2019 new coronavirus，2019-nCoV)，該病毒主要經過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，其病機在于該病毒通過結合血管緊張素轉化酶2(ACE-2)進入人體細胞，然后在呼吸道迅速地進行相關的復制、繁殖，影響人體正常的呼吸，從而出現發熱、乏力、咳嗽以及呼吸困難等癥狀，其確診主要是通過病原學(病毒核酸檢測或病毒基因測序)或血清學(病毒特異性抗體檢測)證據，同時參考流行病學與臨床表現。對于救治，因為目前尚無針對COVID-19的特效藥，只能對癥治療，《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(試行第八版)所列的治療手段主要有抗病毒、免疫、糖皮質激素、器官功能支持等等。

2 中醫對COVID-19的認知和治療

相對于西醫對COVID-19病因病機病名認知的明確，中醫則沒有形成統一認識。從國家層面看，第三版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》開始錄入中醫治療，認為“本病屬于中醫疫病范疇，病因感受疫戾之氣，病位在肺，基本病機特點為‘濕、熱、毒、瘀’”；第八版方案則說：“本病屬于中醫疫病范疇，病因為感受疫戾之氣，各地可根據病情、當地氣候特點以及不同體質等情況，參照下列方案進行辨證論治”。第八版與第三版相比，強調了辨證論治，省略了病機特點，這說明了疫情特點的多樣性與復雜性。從各省市層面看，浙江地區“應是濕邪與疫毒癘氣合而為病”[1]；上海注重熱和毒；廣東則細分濕熱，將濕熱郁肺證又細分為濕重于熱和熱重于濕兩類；湖南注重于濕熱濁毒；其它省市多以“濕”為辨證要點。從中醫名家層面看，王永炎院士認為屬寒疫；仝小林院士認為寒濕疫；劉清泉團隊認為“濕”“熱”相混；國醫大師熊繼柏認為濕熱濁毒；廣東張忠德主任強調濕毒；范伏元教授認為濕毒夾燥；苗青主任認為濕邪，或兼寒或兼熱[2]。

對于中醫的治療，國家第八版方案給出的中醫治療方案是：(1)醫學觀察期，若乏力伴腸胃不適，推薦藿香正氣類中成藥；若乏力伴熱，推薦金花清感顆粒、蓮花清瘟膠囊、疏風解毒膠囊。(2)臨床治療期，清肺排毒湯可適用于輕型、普通型、重型患者，同時對輕型、普通型、重型患者各依辨證而推薦方藥。

3 中醫思維

COVID-19是西醫的病名，其病原是2019-nCoV，其主要病理表現是肺炎。對此次疫情，中醫則沒有統一的病名，只是強調此病屬“疫”病范圍，其病因為感受“疫戾”之氣。究竟是何種疫戾？此疫戾又有何特性？則釋說紛紛。為什么中醫對此病病因病機病名不能形成共識？在此就得談談中醫的思維模式及特點。

3.1 中醫的五臟六腑 現代西醫對人體組織器官的認識是在解剖學的基礎上進行生理、病理的探討。中醫對五臟六腑的認識是建立在臟象的基礎上，臟是指體內的臟器，象是指表現在外的生理、病理征象。中醫注重象，中醫學上的臟腑功能主要是通過知象，然后通過司外而揣內的思維定出來的，即所謂的“有諸內者必形諸外”思想，同時它又不脫離解剖形體，大體就是功能(氣)與形體(形)相結合而意想出來的意象。例如，中醫的腎并非解剖學上的腎，其有藏精、主水、納氣、主二便等功能，其功能涉及了解剖學上的生殖系統、泌尿系統、內分泌系統、呼吸系統等。此腎實際上是古人創造出來的“腎”，是一種意象，是在解剖學腎的基礎上構想出來的“腎”。故古人云：醫者，意也。

3.2 中醫的病因、病機 就外感病而言，西醫的病因在于查找病原，認為是有一物(或多物)致病，此物或是病毒、或是細菌、或是真菌、或衣原體、支原體等，此物感染人體，影響生理機能而產生病理現象。中醫的病因在于診斷病象，認為是有一氣(或多氣)致病，此氣稱之為外感六淫(風、寒、暑、濕、燥、火)或戾氣(相當于西醫之物)。風、寒、暑、濕、燥、火是在自然界中存在的六種屬性，稱為六氣；當其對人體產生傷害而致病時，則稱為六淫。六淫的診斷在于辨證，由辨證而推斷其存在。如《傷寒論》太陽病有分太陽傷寒、太陽中風，兩者均有脈浮、頭項強痛而惡寒的太陽證，但太陽傷寒無汗而太陽中風有汗，這是因為風性散漫流動而把有汗出的病因歸為風，寒性收斂而把無汗出的病因歸為寒，“中”的意思類同于“傷”，故此“風”與“寒”并非真有，而是通過辨而斷其有。由此可知，關于COVID-19疫情病因的各種說法(寒疫、寒濕疫、濕熱、濕熱濁毒、濕毒、濕毒夾燥等)均依臨證而診出，由于地域不同、體質有異等諸多因素，即使同感新冠病毒，不同患者也會表現出不同的臨證，證不同則所診出的病因也不同。

3.3 中醫的整體觀 “天人合一”、“形神合一”等理論是中醫的精髓?，F代西醫學也提出了“生物—心理—社會”醫學模式，其與中醫的“合一”整體觀相比就顯得不夠整體了。中醫的整體觀是貫穿了人(生命物質、精神意識、生理、病理、診斷、治療等)、自然環境、社會環境等各方面的。例如，中醫的心，它不僅是生物上的心(主血、主脈)，也是心理上的心(心藏神)，也是自然界的心(心與夏氣相通，“冬病夏治”乃其用)，同時也是社會的心(心在志為喜，社會之治亂、人之名利富貴等均可影響心)。中醫診斷的四診合參，中醫治療的“頭痛不醫頭，腳痛不醫腳”、“治未病”、“子午流注養生與治療”等均是中醫整體觀的體現和應用。

此次COVID-19疫情，不少專家發表文章試用五運六氣理論從氣候變化的角度來分析和指導疫情防治，認為 “新型冠狀病毒肺炎源于五運六氣”[3]，但是更全面的分析應是從三因制宜(天、地、人)入手，正如全國第八版方案中說“各地根據病情、當地氣候特點以及不同體質等情況，參照下列方案進行辨證施治”。明代吳又可在其著作《溫疫論.雜氣論》中也提出“病不可以年歲四時為拘，蓋非五運六氣所能定者，是知氣之所至無時也?！?/p>

3.4 中醫的平衡觀 中醫講究中和、陰陽平衡。中即不偏，不偏即平衡，無過之與不及；和即和諧，為相關聯事物協調之態?！爸嗅t治人、西醫治病”體現了中醫、西醫治病的本質區別。中醫把氣血調和、健康無病的人稱為平人?！捌健奔搓庩柶胶猓瓣幤疥柮?、精神乃治”[4]。治人即治陰陽平衡失調之人。故中醫治療新冠肺炎，不是治新冠病毒，也不是治肺炎，是治人體失調的平衡；用藥是依藥的偏性以糾人的偏性，使之平和，即所謂“寒者熱之，熱者寒之；微者逆之，甚者從之，堅者削之，客者除之，勞者溫之，結者散之，留者攻之，燥者濡之，急者緩之，散者收之，損者益之，逸者行之，驚者平之”[4]之治。

3.5 中醫的辨證施治與求同觀 辨證施治思維是中醫的特色。辨證，就是診斷。診即通過四診合參收集患者病癥(病象)；斷即用中醫理論對病癥進行分析、綜合而后斷其病位與病性。施治即是對辨證的結果(病位、病性)采取相應的治療手段和方藥，做到理法方藥合一。所以，辨證施治的本質是個性化治療。受天、地、人、病等多種因素影響，近來西醫也提出了個體化醫療的理念。西醫個體化醫療是在循證醫學之下結合醫生技能與經驗，再考慮病人價值與愿望而采取的醫療方案，雖然其與中醫辨證施治思維一樣都關注個體差異，但兩者存在本質的區別。中醫的辨證是一種動態觀，因病情病證變化，施治也隨之而變。西醫的個體化醫療大體上是一種靜態觀，是建立在循證醫學基礎上的。例如新冠肺炎的救治上，中醫處方變化不一，依患者的病性病位病勢而設，標本兼治。由于患者同為受疫氣(2019-nCoV)所犯，差異中又存在共性之證，故國家《新型冠狀病毒肺炎診療方案》中有基礎效方推薦以供參考加減使用；而西醫在沒有獲得循證醫學的特效藥時，在用藥方面就顯得茫然，很多治療不是在治病，而是在救急，是治標而不治本。

什么是中醫求同觀？所謂求同即求其共性。中醫的辨證過程就是通過四診合參而診得病之證與脈，知其差異；再通過辨而明其理、知其共性。八綱辨證(表里寒熱虛實陰陽)便是斷其共性的表述。傷寒論中的六經辨證便是八綱辨證的臨床應用。民國醫家陸淵雷說，“夫病變萬端，欲詳辨析，雖上智有所難周，今約其大約而分為六經，則中人之才，亦所猶為，豈非治療之絕大便利乎”[5]。

4 中醫對疫病的認知

此次疫情，中醫各界的共識是“本病屬于中醫‘疫’病范疇，病因為感受‘疫戾’之氣”。何為疫？《說文解字》：“疫，民皆疾也?！奔船F今所謂流行性急性傳染病。因為這類疾病多有發熱的特點，仲景《傷寒論》之前的《內經》多稱之為熱病，《傷寒論》之后稱為傷寒?！皬臅x代以后又有所謂‘四時不正之氣’的說法，此即冬時應寒而反溫，春時應溫而反寒等，因此又有所謂‘時行病’、‘天行病’、‘時氣病’等病名出現”[6]?！懊鞔郧皩嵝圆〔≡睦斫舛际菑奶鞖獾漠惓砜紤]的，到了明末吳又可的《溫疫論》出，才提出一種嶄新的病原學說”[6]?！稖匾哒摗纷孕蛑姓f“夫溫疫之為病，非風非寒，非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，稱這種異氣為“戾氣”或“雜氣”，也就是認為中醫的外感六淫之外還另有一種異氣能令人致病。這種異氣吳又可肯定其是一種物質，他說“夫物者氣之化也，氣者物之變也，氣即是物，物即是氣”[7]，“此氣無象可見，無聲復無臭”[7]。對于異氣的治療，吳又可希望若能有一種制服戾氣的特效藥物，則不必依處方用藥，其感慨說，“受無形雜氣為病，知何物能制矣！……能知以物制氣，一病只須一藥之到，而病自已，不須君臣佐使、品味加減之勞矣?！盵6]吳又可的“以物制氣”思想，其實就是西醫的治病思維，雖然其發現了新的病原“異氣”，但因為沒找到特效藥，故疫病的治療還得從治人入手，經辨證而知異氣的特性(風、寒、暑、濕、燥、火)，并施之于君臣佐使之方劑。到了清代，因葉天士、吳鞠通、王孟英等諸多溫病醫家著書立說故，溫病學說逐漸形成。

仲景傷寒學與溫病學均為外感熱病而立，傷寒學以六經為綱目，溫病學以衛氣營血、三焦為綱目，溫病中有六經的影子，傷寒中有溫病衛氣營血、三焦的影子，故從本質上來說，傷寒學與溫病學是從不同的角度建立起來的兩種臨床醫學模式，二者不僅可以治療包括疫病在內的外感病，同時也可用于治療內科雜病。二者之間的關系可借用《素問.陰陽應象大論》中的一句話來表達，“知之則強，不知則老。故同出而異名耳。智者察同，愚者察異?！?/p>

5 小結

中醫、西醫是兩種不同的醫學體系，二者都在為人類的健康做出貢獻。中西結合治療COVID-19是一種優勢互補的治療措施，能有效提高臨床療效。此次中醫藥在疫情防治方面的突出表現，是繼中醫藥抗“非典”之后的又一次大放光彩，突顯了中醫藥的療效與強大生命力，正如習近平總書記的重要講話：“中醫藥學是中國古代科學的瑰寶，也是打開中華文明寶庫的鑰匙！”