五臟痹理論在類風濕性關節炎多系統受累中的應用探討*

徐 潤，姜 泉，韓 曼

(1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053)

類風濕性關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以侵蝕性關節炎為主要特征的慢性自身免疫病，以滑膜炎和血管翳為病理基礎，主要累及關節滑膜、軟骨和骨質。RA發病初期以關節腫脹、疼痛、晨僵為常見臨床表現，最終可導致關節畸形、喪失功能等。RA在我國的發病率為0.2%～0.4%，總患病人數約達千萬[1-3]，至今尚無根治的方法。同時，類風濕性關節炎也是一種彌漫性結締組織病，疾病后期可導致全身多器官如心臟、肺、腎等的損傷。有研究指出將近50%的RA患者在疾病進展過程中會出現關節外器官受累表現[4]，病程越長，受累的表現越多。文獻報道RA患者心血管事件發生率34%～50%[5]，約有50%的RA患者死于心腦血管疾病，是RA首位死亡原因[6]。類風濕性關節炎相關肺部疾病報道也較多，其中類風濕相關的肺間質病變為RA患者嚴重的并發癥，約有4%～68%RA患者并有[7]，為RA患者第二大死亡原因[8]。出現肺間質病變的患者預后較差，死亡的風險是沒有肺間質病變的RA患者的三倍[9]。RA的腎臟受累主要包括RA本身相關的腎損害、腎淀粉樣變、RA藥物導致的繼發性腎損害等[10]。RA導致的系統損傷還有肝損傷、消化系統損傷等，通常情況下，這些損傷多是由于長期使用抗風濕藥物引起的不良反應，臨床上肝損傷的出現不僅影響療效，甚至可誘發肝功能衰竭，而胃腸道不良反應也嚴重影響了患者的療效以及生活質量。

RA的中醫藥治療源遠流長，根據RA關節疼痛腫大等病情特點，古代醫家有“痹證”、“歷節”、“鶴膝風”、“風濕”等描述。直到焦樹德老[11]確立了“尪痹”的診斷名稱，1994年由國家中醫藥管理局將其正式定為類風濕關節炎的中醫病名。筆者通過臨證學習，發現《內經》中有關“五臟痹”的論述獨具特色，對RA多系統受累的診治具有重要的指導意義。五臟痹首見于《內經》，在《痹論》、《玉機真臟論》、《五臟生成》等篇均有論及，五臟痹即肺痹、心痹、肝痹、腎痹、脾痹，是按人體的五臟組織部位命名的一組風濕病[12]，是對風濕病的一種傳統分類方法[13]。隨著對風濕免疫疾病研究的深入，五臟痹理論逐漸被用于指導風濕病的臨床治療。本文從五臟痹理論出發，對類風濕性關節炎后期多系統受累的病因病機及臨床表現、治法進行探討，以期為中醫藥參與RA的治療，改善患者結局提供新思路與策略。

1 “五臟痹”的理論內涵

五臟痹相關描述首見于《素問·痹論篇》，文中以“四時五臟陰陽”的思想方法，系統闡述了五臟痹的發病規律[14]。原文曰：“五臟皆有合，病久而不去者，內舍于其合也。故骨痹不已，復感于邪，內會于腎……皮痹不已，復感于邪，內舍于肺；所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也。”風寒濕之氣應四時感于五體，五體合五臟，五體的病變日久不愈，外邪內傳，加之各臟復感邪氣，病邪深入五臟，影響五臟功能，而致五臟痹，文中還詳細描述了五臟痹的具體表現。后世也有醫著及名家對五臟痹進行了論述，宋代的《圣濟總錄》中記載了五臟痹的方證。宋之后對五臟痹的研究進展甚少，直至明清時期對五臟痹的認識日臻深入，眾醫家總結了大量五臟痹辨治經驗[14]，1982年路志正等主編的《痹病論治學》對五臟痹的脈因證治作了整理歸納，對五臟痹理論進行了補充與完善。近現代的諸多醫家[15-18]結合《內經》中的證候描述和臨證體會，認為只有把五體痹與五臟痹的癥狀結合起來才能對五臟痹作出比較全面的認識，并提出了現代風濕病中的多種彌漫性結締組織疾病如系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、干燥綜合征、血管炎等出現多臟器、多系統受累時，可運用五臟痹理論指導治療，且積累了一定的臨床經驗。筆者認為結合五臟痹理論來論治類風濕性關節炎病程中出現的多系統受累，是通過調理五臟功能來改善人體免疫紊亂以及慢性炎癥的狀態，正體現了“以五臟為中心”的中醫治療思想。

2 “五臟痹”理論與RA中醫病因病機的關聯

2.1 初期正虛感邪，邪滯五體 古代文獻中，RA可依照“痹證”論治，《素問·痹論篇》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”《濟生方·痹》云：“非獨責之于風寒濕，體虛相合，痹證乃生。”強調了內外合因是RA發病的關鍵。“邪之所湊，其氣必虛”，五臟虧虛是感邪的根本原因，風寒濕等外邪侵襲之處，必是正氣虧虛之所。若先天稟賦不足，或后天所致臟腑功能異常，導致營衛氣血虛弱，腠理疏松，又遇外界風寒濕邪氣侵襲機體，留滯于內，以致濕熱痰濁瘀血，形成痹證。即葉天士《臨證指南醫案》所云：“痹者，閉而不通之謂也，正氣為邪所阻，臟腑經絡不能暢達，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內以致濕痰、濁血流注凝澀而得之”。

現代研究[19]指出，環境、感染、人體自身的易感性(遺傳、腸道微生物等)、免疫功能失調均是引發類風濕性關節炎的主要因素，筆者認為其中遺傳、腸道微生物、免疫功能等自身的稟賦因素，可理解為五臟功能之強弱，不但決定了疾病發生發展過程中正邪斗爭的狀態，而且決定了邪正消長的病勢轉歸與預后。就臨床而言，感邪之初，病位淺，邪氣痹阻于五體，滑膜炎反復發作，臨床表現為關節的腫脹疼痛，屈伸不利等，隨著病情的發展，關節的滑膜內層細胞不斷增生肥厚，形成血管翳，同時慢性炎癥遷延不愈，以致病邪逐漸深入。

2.2 后期病久邪深，五臟受損 痹證日久或機體復感外邪，濕熱痰濁瘀血病邪傳變入里，發展為五臟痹，臟氣痹阻，不通則不榮，造成五臟實質損壞，五臟功能愈加虧虛，正虛則邪氣更加深入，如此惡性循壞。即病邪入肺，肺氣閉郁，宣降失司，以致肺痹；病邪入心，心脈瘀阻，以致心痹；病邪入肝，肝失疏泄，氣機郁滯，以致肝痹；病邪入腎，腎氣虧虛，腎陰不足，水道不通，以致腎痹；病邪入脾，脾氣不升，納化失常，以致脾痹。五體痹反復發作不愈內傳于所合的臟是一般的規律，臨床也可有一種體痹可內傳于幾個臟器的情況，五臟功能亦會相互影響，即可出現多個臟器同病的情況。

現代醫學研究指出[20]，長期慢性炎癥狀態以及免疫狀態異常是RA患者后期出現多系統受累的主要原因。RA患者的心血管病變中慢性炎癥可能具有顯著的作用，而慢性炎癥與內皮功能障礙、脂質異常、高凝狀態和早期動脈粥樣硬化及斑塊不穩定性有關。RA相關的肺部疾病的發病機制并不明確，既往文獻[21-22]報道提示高類風濕因子、血沉、抗環瓜氨酸肽抗體以及高齡、男性、吸煙是RA相關的間質性肺病的危險因素。RA患者的腎損傷發病機制可能與循環免疫復合物、異常T細胞等因素有關[10]。RA患者也常因各種因素出現胃腸道癥狀，主要原因是類風濕血管炎累及胃腸道以及治療藥物的副作用[23]。RA導致的肝損傷大部分是由于長期使用抗風濕藥物的不良反應[24]。臨床上看，慢性炎癥及藥物副作用損傷多系統的過程，就是濕熱痰濁瘀血之邪逐漸入里，損傷五臟的過程。

3 “五臟痹”理論與RA臨床表現的關聯

《素問·痹論篇》以五臟為綱，對五臟功能障礙引起的肢體關節以外的痹證癥狀進行了歸納，揭示了五臟受累后的病情變化。此處探討類風濕性關節炎多系統受累癥狀與五臟痹之間的關聯，歸納如下。

3.1 肺痹的臨床表現 《素問·痹論》曰：“肺痹者，煩滿喘而嘔”，《辨證錄》曰：“人有咳嗽不寧，心膈窒塞，吐痰不已，上氣滿脹，不能下通，人以為肺痹也”。肺痹的表現可見咳嗽咳痰，喘息氣促、胸悶氣短，胸背疼痛，甚則嘔惡，還可伴寒熱等癥。根據證候特點，RA繼發呼吸系統損害如肺間質纖維化、肺結節、胸膜病變等，出現咳嗽咳痰、喘息、胸悶氣短，甚至胸背疼痛、惡寒發熱等癥狀時，可參考肺痹的證候論治。

3.2 心痹的臨床表現 《素問·痹論》曰：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐。” 《諸病源候論》描述心痹：“邪積而不去，時害飲食，心里愊愊如滿，蘊蘊而痛，是謂之心痹。”《太平圣惠方》曰：“驚悸不安，神心煩滿，恐畏”。心痹可見心悸驚恐，氣逆喘促，心胸煩悶，甚至胸痛引背，兼有咽干嘆息、腹脹不能飲食等癥狀，即與現代醫學的RA繼發的心血管病變癥狀相似。

3.3 肝痹的臨床表現 《素問·痹論》曰：“肝痹者，夜臥則驚，多飲，數小便，上為引如懷”。《素問·玉機真藏論》曰：“肝痹，一名厥，脅痛出食”。《靈樞·邪氣藏府病形》曰：“兩脅下縮痛，痛甚則不可轉動”。肝氣痹阻，肝血不藏、魂不守舍、疏泄失職，則可見夜臥則驚、多飲數小便、腹脹、脅痛、嘔吐、易倦乏力等，除此之外，肝腎同源，肝病及腎時還兼見水腫、腹水等癥狀。結合臨床所見，RA病程中出現肝損傷，或伴有肝腎淀粉樣變性時，可參考論治。

3.4 腎痹的臨床表現 《素問·痹論》曰：“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”，《備急千金要方》曰：“小便不利，小腹脹滿虛乏”，“膀胱不通，大小便閉塞，顏焦枯黑，耳鳴虛熱”。《癥因脈治》曰：“善脹，腰痛，遺精，小便時時變色，足攣不能伸，骨痿不能起，此腎痹之癥也”。對“善脹”一癥的理解，有學者[25]認為宜包括浮腫、腹脹或腹水等體征。結合文獻描述，骨痹之癥可見腰痛、骨節屈伸不利，甚至出現“尻以代踵，脊以代頭”的嚴重肢體關節變形，步履艱難，尿少浮腫、腹脹等。從五臟痹的共同病機來考慮，結締組織病出現腎臟損害時，從腎痹論治，更符合臨床[16、25]。如臨床上類風濕性關節炎出現腎損傷時，可參考論治。

3.5 脾痹的臨床表現 《素問·痹論》曰：“脾痹者，四肢解墮，發咳嘔汁，上為大塞。”費伯雄《醫醇賸義》對此作出解釋：“此一條乃脾病而及肺胃病也。脾主四肢，脾病故四肢懈惰。土敗金衰，故發咳。脾病則胃亦病，故嘔汁。地氣上升，天氣不降，乾金之令不行，故上為大塞也”。結合文獻所述，脾痹的主要表現為肢體怠惰緩弱，肌肉萎縮，脘痞腹脹，飲食不下、惡心嘔吐痰涎等癥。現代學者[26]多認為多發性肌炎、系統性硬化癥與脾痹的證候描述相似，而從五臟痹的共同病機來看，RA治療過程中伴見的消化系統癥狀如納差惡心，腹痛腹脹，反酸燒心，以及因吸收不良導致的乏力、四肢怠惰等癥狀，亦可參考脾痹進行論治。

4 “五臟痹”理論指導RA多系統受累的中醫治療

4.1 治病求本，調補五臟 《素問·痹論》指出：“其入臟者死，其留連筋骨間者疼久，其留皮膚間者易已”。《證治準繩》曰：“痹在五臟之合者可治，其入臟者死。”《顧松園醫鏡》曰：“五臟痹顯，而難治矣。”都指出五臟痹較五體痹病情嚴重，預后較差，究其原因，乃是病程長、病位深、正氣虛而邪氣盛的緣故。故痹證后期，五臟虛損，治病求本，當以調補五臟為先。

4.1.1 針刺原穴，補益五臟 《素問·痹論》對五臟痹治療的論述主要在針刺方面，提出了重要的治療原則和方法。原文曰：“五藏有俞，六府有合，循脈之分，各有所發，各隨其過，則病瘳也”，指出針刺治療五臟痹，取其俞穴，各分刺之而病可愈。《靈樞·九針十二原》曰：“五臟有疾，當取之十二原。十二原者，五臟之所以稟三百六十五節氣味也。”五臟俞穴即原穴，原穴是臟腑原氣輸注、經過和留止于十二經脈四肢部的腧穴。五臟原穴為五臟所屬經脈維持正常生理功能之根本，因此分刺五臟原穴，可以從根本上調理五臟功能，治療五臟所屬疾病。而五俞穴針刺的操作手法“五刺”也值得重視，五刺即半刺、豹文刺、關刺、合谷刺、輸刺五種刺法的合稱[27]。

《靈樞·官針》曰：“半刺者，淺內而急發針，無針傷肉，如拔毛狀，以取皮氣，此肺之應也。”“豹文刺者，左右、前后針之，中脈為故，以取經絡之血者，此心之應也。”“關刺者，直刺左右盡筋上，以取筋痹，慎無出血，此肝之應也。”“合谷刺者，左右雞足，針于分肉之間，以取肌痹，此脾之應也。”“輸刺者，直入直出，深內之至骨，以取骨痹，此腎之應也。”描述了五刺的具體操作手法以及從“五體應合五臟”的角度說明了療法緣由。故肺痹取半刺法刺太淵穴，以補肺宣調肺氣，心痹取豹文刺法刺大陵穴，以養心益氣活血，肝痹取關刺法刺法刺太沖穴，以舒肝養筋通絡，腎痹取輸刺法針刺太溪穴，以補腎益精，脾痹取合谷刺法刺太白穴，以健脾益氣。

針灸治療RA多采用毫針刺法、火針、溫針灸、電針、蜂針、頰針、皮內針等療法，研究指出這些針刺方法均可在一定程度上緩解疼痛癥狀，恢復關節功能，甚至發揮抗炎作用[28]。而關于五刺法治療RA及其關節外癥狀顯見報道，有學者[27]指出，《素問·痹論》基于五臟痹理論給出的五刺法，起到對五臟的調節作用，并且結合原穴的特異性治療作用，能更有靶向性地進行治療，對相應臟腑的疾病更加具有針對性，作用類似“引經藥”。也有學者[29]對五刺法進行了繼承和創新，創立了一種取穴精要、操作便捷、療效顯著的針刺療法——岐黃針療法，治療痹證屢有良效，這說明五刺法以及岐黃針療法治療五臟痹具有一定的臨床價值，也給針刺治療RA的多系統受累提供了新思路。

4.1.2 調理五臟，扶助正氣 《素問·痹論》后，歷代文獻總結了大量五臟痹的治療方劑，但諸醫家對五臟痹的理解并非一致，其治療治法亦有不同。因此在分析五臟痹的治療藥物時，只能探討其大致規律。(1)各加本臟藥，扶五臟正氣：有學者[15]總結出，治療五臟痹的方劑分別加用了對各臟具有特殊功能的藥物，如肺痹加用補肺之黃芪、人參，宣肺之麻黃、杏仁等，心痹加用養心益氣安神之人參、甘草、茯神、麥冬、遠志、龍齒等，肝痹加用滋養肝腎之山茱萸，腎痹加用補腎之補骨脂、仙靈脾、牛膝等，脾痹加用行氣補脾溫脾之川厚樸、枳實、黃芪、人參、益智仁等。即《雜病源流犀燭》所言：“五臟之痹，……宜五痹湯，各加本經藥。”(2)應五臟病機，調五臟功能：五臟各具生理功能，發生病變時也各有其病機特點，在調整五臟功能時，應據其病機因勢利導，以治療五臟功能失調引起的癥狀，如肺痹的病理改變是肺氣閉阻，宣降失調，可選用薤白、旋覆花、代赭石、桑白皮、杏仁等藥物來調其氣機、降其濁氣；心痹的病理改變是血脈不暢、心血瘀阻，可選用當歸、川芎、丹參、赤芍、桃仁、紅花等藥物來活血化瘀；肝痹的病理改變是氣滯血瘀，可選用香附、郁金、青皮、枳實、佛手、當歸、川芎、赤芍、三棱、莪術等藥物理氣活血；腎痹的病理改變是腎虛失養，可選用杜仲、肉蓯蓉、菟絲子、鎖陽、續斷等填精壯骨；脾痹的病理改變運化無力，納化失常，可選用白術、茯苓、半夏、陳皮、山藥、扁豆之類藥物健脾益氣降濁[30]。(3)五體合五臟，同調五體痹：在治療五臟痹時，五體痹癥狀亦要同調，一方面防其入里“內舍其合”加重五臟痹，另一方面可導五臟之邪外出。如肺痹者，同調皮痹，加強調肺、宣肺、清肺、潤肺之法，藥予入肺經之桑葉、桑白皮、白芷、連翹、天冬、麥冬、百合、知母等；如心痹者，同調脈痹，加強調心、活血、通絡之法，藥予入心經之延胡索、丹參、益母草等；如肝痹者，同調筋痹，加強疏肝、調肝、養肝之法，藥予入肝經之郁金、片姜黃、香附、佛手、香椽等；如腎痹者，同調骨痹，加強補腎壯骨之法，藥予入腎經之川續斷、桑寄生、杜仲、骨碎補、淫羊藿、狗脊、千年健、鹿銜草等。如脾痹者，同調肌痹，加強健脾除濕之法，藥予入脾或胃經之茯苓、白術、薏苡仁、砂仁、山藥等[31]。

4.2 邪氣貫穿始終，祛邪亦為關鍵

4.2.1 巧用活血通絡諸藥，勿過用風濕痰滯之品 《素問·調經論》曰：“五臟之道，皆出于經隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生”，《黃帝內經素問集注》曰：“痹，閉也，血氣凝澀不行也”，可以說五臟痹的產生始終與血瘀有關。綜合歷代文獻，可發現眾多方劑加用了活血行血之品，如赤芍、當歸、丹參、白花蛇等。葉天士在《臨證指南醫案》中特別強調痹證與血絡凝澀的關系，常用全蝎、地龍、穿山甲、蜂房、蜣螂、水蛭、蟄蟲等蟲類藥活血通絡。《景岳全書》中指出：“治痹之法，最宜峻補真陰，使血氣流利，則寒邪隨去；若過用風、濕、痰、滯等藥而再傷陰氣，必反增其病矣。”在五臟痹的治療中，祛風散寒除濕之品辛燥易傷陰，陰傷則血澀易凝，所以不可過用祛風散寒除濕之品[32]。

4.2.2 邪深雜糅，導藥祛邪 病邪深入五臟后雜糅難解，但臨床上根據五臟各自的功能特性，酌情加用引經藥物，以引導其他藥物到達病所，同時又可加強導邪外出的作用。如邪在肺可用桔梗、升麻作導，邪在心臟用黃連作導，邪在肝臟可用柴胡、川芎作導，邪在腎臟用獨活、細辛作導，邪在脾臟可用升麻、葛根作導[25，33]。

5 小結

五臟痹理論以“四時五臟”的思想方法概述了五臟痹的發病規律，同時以五臟為綱，對五臟功能障礙引起的肢體關節以外的癥狀進行了歸納，揭示了五臟受累后的病情變化。本文從該理論出發，辨析了其與RA多系統受累的密切關聯，針對RA “初期正虛感邪，邪滯五體”、“后期久病邪深，五臟受損”的病機特點，探討了針刺原穴、加用入臟藥、因勢利導、同調五體痹等調補五臟以及強調巧用活血通絡藥、少用風濕痰滯之品、加用導藥來祛五臟雜糅之邪的治療方法，提示五臟痹理論對RA多系統受累的辨治具有重要指導意義。