基于癥狀管理理論的綜合性干預對急性期腦卒中病人的影響

張 娟，吳 慧

腦卒中是以腦血管病變為特征引發口眼歪斜、一側肢體乏力、頭暈、活動不靈的神經系統疾病[1-2]，急性缺血性腦卒中屬臨床最常見的卒中類型，具有發病迅速且病情兇險特點。家族史、缺乏鍛煉、血壓水平、總膽固醇高、鉛暴露、糖尿/炎性病、激素替代等病癥及代謝/行為現象均為引發病人腦部血液循環突發障礙的可控和不可控性的相關危險因素[3]。有關研究表明，腦卒中幸存病人通常存在主客觀疲勞、認知障礙與情緒低落現象，且呈相關聯性質，長此以往將對機體、心理與行為等方面造成損害[4]。現臨床采用的康復訓練、神經發育療法與行為管理等總體醫療服務方式，雖可有效改善病人預后，卻仍伴有二級預防策略及長期護理方面的不足[5]?；诎Y狀管理理論的綜合性干預即以癥狀管理理論為指導，結合人體、健康、疾病和環境4個護理領域因素對病人實施綜合性護理干預。本研究旨在探討其對急性期腦卒中病人疲勞水平及自我效能的影響，為臨床護理提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年10月—2021年10月我院收治的93例急性期腦卒中病人為研究對象，將其分為對照組43例與觀察組50例。對照組：男29例，女14例；年齡52～79(63.11±12.49)歲；基礎疾病高脂血癥10例，高血壓16例，冠心病7例，其他10例；文化水平小學及以下21例，初中及高中18例，?？萍耙陨?例；付費方式職工醫療保險12例，居民醫療保險24例，自費7例。觀察組：男21例，女29例；年齡56～81(66.83±10.02)歲；基礎疾病高脂血癥13例，高血壓9例，冠心病12例，其他16例；文化水平小學及以下17例，初中及高中26例，專科及以上7例；付費方式職工醫療保險15例，居民醫療保險21例，自費14例。兩組病人性別、年齡、基礎疾病等基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①經臨床病理檢查確診并符合急性缺血性腦卒中診斷標準；②局灶或全面性神經功能缺損；③生命體征穩定；④自愿參與研究并簽訂知情同意書。排除標準：①存在嚴重認知功能障礙；②癥狀發作至入院時間間隔>72 h，近期行外科手術治療；③活動性內臟出血；④臨床資料信息不全。

1.3 干預方法 對照組實施常規護理：發放急性腦卒中的相關發病機制、注意事項與影響因素等相關健康宣教手冊，密切觀察病人病情變化及血氧飽和度等生命體征，提供營養膳食、藥品配伍禁忌、心理疏導、康復訓練等各方面指導的常規護理。觀察組在此基礎上實施基于癥狀管理理論的綜合性干預，具體如下。

1.3.1 建立護理干預小組 由統一參與癥狀管理理論相關專家的同質化培訓的?？浦魅吾t師、主管護師及護士長各1人以及具備專業技能水平的3名高資質專科護士，共同建立護理干預小組，成員均統一掌握癥狀管理手冊中的引導語、使用方法、動作順序及內容。經共同查閱國內外相關文獻后與征詢專家建議后，由主任醫師負責設計該護理思路與目標，以每周會議模式采用Colaizzi的描述性現象學分析[6-7]，結合本院病人個體情況展開針對性討論，以制定科學有效性的綜合性護理干預，及時根據護理期間出現的問題和特殊情況適當調整計劃方案以確保護理質量。

1.3.2 急性腦卒中綜合性干預方案構建 在參考霍普金斯循證的基礎上分別確定中文檢索詞“急性腦卒中”“中風”“多發傷”“腦血管意外”“腦卒中后疲勞”“癥狀管理”等主題詞，英文檢索詞“acute stroke”“apoplexia”“multiple injury”“cerebrovascular accident”“fatigue after stroke ”“symptom management”等，分別在PubMed、中國知網、維普/萬方數據庫、NICE、Embase、CINAHL以及中國生物醫學文獻服務系統等臨床顧問醫學等處查閱，將一般性綜述研究、會議摘要、信函通知、質量評定C級等標準的文獻逐一排除，最終經去重標題、摘要濾過等納入31篇有效文獻。同時根據急性期腦卒中病人病因的橫斷面研究并結合循證依據，構建“一對一”個體化干預及電話隨訪形式的基于癥狀管理理論的綜合干預方案初稿，干預4周，1 d 1次，每次20～30 min。最終在咨詢具有副高及以上職稱，且有10年以上相關臨床護理領域的專家反饋意見后增加/刪減或修改相關指標，制定包含癥狀評估、睡眠/運動指導、心理及認知管理該五大干預主題的綜合護理方案，詳見表1。

表1 基于癥狀管理理論的綜合干預方案

1.4 觀察指標

1.4.1 疲勞水平 采用MFI-20對兩組病人干預前及干預4周后的疲勞水平進行評價，該量表共包含體力疲勞(10個條目)、活動減少(3個條目)、腦力疲勞(4個條目)和動力下降(3個條目)4個維度，共20個條目，每個條目采用5級評分法，總分為20～100分，其內部一致性為0.882，量表中各維度的Cronbach′s α系數為0.702[8]。評分越高說明病人的疲勞水平越高。

1.4.2 自我效能 選取GSES對兩組病人干預前及干預后4周后自我效能進行評價，該量表總共10個條目，每個條目采用4級評分法，“完全不正確到完全正確”評1～4分。自我效能得分=10個條目總分÷10。Cronbach′s α系數為0.87[9]。得分越高表示病人自我效能越高，反之則越差。

1.4.3 生活質量 根據SF-36量表對兩組病人干預前及干預4周后生活質量進行評價，本研究選取該量表中的軀體功能、情緒角色、社會功能、運動功能4個維度對病人進行評價，每個維度評分為0～100分。該量表總Cronbach′s α系數為0.849，各維度 Cronbach′s α系數為0.467～0.893[10]。評分越高表示病人的生活質量越高。

2 結果

表2 兩組病人干預前后疲勞水平比較 單位：分

表3 兩組病人干預前后自我效能水平比較 單位：分

表4 兩組病人干預前后生活質量評分比較 單位：分

3 討論

急性腦卒中是指確診后2周內突然發生的腦血管循環系統疾病[11]，通常因局部腦組織出現血液循環障礙而引發缺氧而壞死。臨床數據顯示，多數急性腦卒中病人均存在影響病人日常生活的不同程度后遺癥。其中腦卒中后疲勞屬于多維的認知體驗、運動知覺與情緒，其特征是精神或機體產生的早期乏力/疲憊感，且不會因休息而改善[12]。隨著醫學治療技術的不斷提高，該疾病死亡率雖有降低，然而≥60歲以上的缺血性腦卒中病人仍存在較高的致殘及復發率。同時因絕大數病人對該疾病與病情控制方面的認知與感知控制水平較低，致使其在病情發展中通常以消極的應對方式面對，造成術后康復鍛煉、病情預后等方面出現不良影響[13]。且有研究表明，急性缺血性腦卒中病人通常面臨長時間的活動障礙，進而增加肌少癥的風險，引發病人活動能力下降而導致跌倒或殘疾[14]。以往常規的康復訓練雖可有效減少肌少癥現象，卻仍難以修復神經功能受損和認知功能障礙，故將臨床護理服務集中于腦卒中?？品眨訌娧C實踐，為臨床護理實踐提供科學依據，以改善病人預后尤為重要。

癥狀管理理論是由癥狀體驗、癥狀管理策略、癥狀管理效果組成的多維護理過程，通過指導護理實踐中癥狀的評估/管理，并提出護理研究的問題和假設，為組織相關概念的實踐研究提供有用框架[15]。目前該管理理論已與三元連鎖持續護理模型相結合應用在老年髖關節置換術病人中，以及應用于緩解晚期癌癥病人疲勞相關癥狀的多個臨床上，均獲得明顯療效與好評[16]。據澳大利亞指南表明，在病人入院4 h內采取及時、準確規范、科學有效的早期評估篩查，對后續治療與早期護理方案的制訂有重要作用[17]。因此，本研究在成立專業護理干預小組后，在參考霍普金斯循證的基礎上搜索關鍵詞，結合橫斷面研究及循證專家建議，建立包含癥狀感知、評估與反應的癥狀體驗，并使用自我護理策略、生物醫學等專業管理，針對1種或多種不同病人的個體癥狀制定認知、運動和睡眠方面的綜合性護理策略，聯合可改善病人預后生活質量的護理方案[18-19]。本研究結果顯示，干預后觀察組病人疲勞水平改善情況明顯優于對照組(P<0.05)；觀察組病人自我效能得分明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組病人生活質量評分明顯高于對照組(P<0.05)。

綜上所述，對急性期腦卒中病人實施基于癥狀管理理論的綜合性干預，可有效改善病人軀體方面的疲勞水平，提高病人自我效能水平和生活質量。