基于MDT模式下OCM入路股骨頭置換術治療高齡股骨頸骨折患者的效果＊

賈博 趙清華 劉玉寶

股骨頸骨折是臨床高齡患者發生率較高的骨折類型，股骨頭置換術為其主要治療手段，可有效促進髖關節功能恢復，但目前對于高齡股骨頸骨折患者的手術入路選擇仍缺乏統一標準[1-2]。陳大強等[3]的研究認為，后外側入路（PLA）作為經典入路，可通過術中大面積剝離筋膜，增加術區視野暴露，但其術中需切斷外旋短肌，極易延長手術切口，增加軟組織損傷，促使術中出血量增加，手術時間延長，影響髖關節恢復。王伯堯等[4]則認為，慕尼黑骨外科（OCM）入路作為臀中肌、闊筋膜張肌間隙入路，對髖關節周圍肌肉組織損傷較小，用于老年髖部骨折患者的手術治療更利于患者術后早期髖關節功能恢復。也有研究證實，多學科綜合治療（MDT）模式用于老年髖部骨折具有良好效果[4]。但對于基于MDT模式下OCM入路股骨頭置換術的臨床療效相關報道較少。基于此，南京市六合人民醫院對此展開探討，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月-2022年2月本院收治的81例高齡股骨頸骨折患者。納入標準：（1）符合股骨頸骨折的診斷標準[5]；（2）初次行股骨頭置換術的高齡患者；（3）Garden分型為Ⅲ、Ⅳ型；（4）均為單側股骨頸骨折。排除標準：（1）嚴重全身感染；（2）合并嚴重脊柱疾病；（3）切口處伴皮膚病；（4）嚴重骨質疏松。按照計算機分組法將其分為乙組（n=40）和甲組（n=41）。乙組男19例，女21例；年齡80～91歲，平均（85.74±3.21）歲；Garden分型：Ⅲ型23例，Ⅳ型17例；ASA分級：Ⅰ級15例；Ⅱ級25例；致傷原因：摔傷36例，交通傷4例。甲組男22例，女19例；年齡81～92歲，平均（86.03±3.18）歲；Garden分型：Ⅲ型26例，Ⅳ型15例；ASA分級：Ⅰ級18例；Ⅱ級23例；致傷原因：摔傷35例，交通傷6例。兩組上述資料比較差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者、家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均由同一組醫生行股骨頭置換術。

乙組給予PLA入路股骨頭置換術。全身麻醉完成后，置患者于健側臥位，常規進行消毒鋪巾，在髖關節后外方大轉子中點處做一約為10 cm的切口，切開皮下組織到達深肌層后鈍性分離臀大肌、髂脛束，屈曲膝關節90°后伸內旋髖關節，于股骨轉子間嵴顯露短外旋肌群起點并鈍性分離其與臀中肌間隙，切斷外旋肌群大轉子止點起點，以顯露后方關節囊，使用可吸收縫線進行標記，“工”型切開關節囊，用擺鋸對股骨頸行截骨術，待股骨頭暴露后將其移除。之后內旋、屈曲患肢，保持足心垂直向上，用髓腔銼將髓腔擴大至適當大小，安裝假體，隨后將髓腔銼取出，并用C臂X射線對假體的大小方位進行觀察，進行關節復位，再次以同樣方式檢查假體，確認后行脈沖沖洗，并用60 ml氨甲環酸液、羅哌卡因和復方倍他米松分別進行止血、止痛，修復外旋肌群后逐層縫合、關閉切口，手術完成。

甲組給予基于MDT模式下OCM入路股骨頭置換術。（1）MDT模式。①建立微信群：將骨科所有醫護人員、麻醉、心內、呼吸、神內、康復、手術室等各科室專家邀入群內，患者入院后，接診醫生會發布組中患者相關信息，由專家在群內對手術方案進行討論。②安排MDT會議：邀請各科室專家根據患者影像、檢驗等相關輔助檢查進行探討，再次明確患者手術方案，并共同商議手術入路、術中手術體位、假體安置等內容，確保假體正確安裝，縮短整體手術時間；制定圍手術期相關治療、方案計劃；評估手術風險，并共同確定與患者、家屬的溝通內容。（2）手術方法。全麻完成后，取健側位，常規進行消毒鋪巾，從髂前上棘外側2 cm向大轉子頂點內側2 cm行6～8 cm直切口，將皮下深淺肌層、臀中肌間隙逐層切開分離，于臀中肌前緣與闊筋膜張肌之間進入，輕度屈曲、外旋髖關節，使用拉鉤將前方肌肉拉向對側，助手在關節囊外將2把Hohmann拉鉤分別放置于股骨頸上下方暴露前方關節囊，期間注意保護臀中肌。“工”字形切開關節囊，將拉鉤換置于關節囊內，外旋患肢，使其小腿垂直于床面，在距股骨小粗隆上方0.5 cm處使用擺鋸低位截除股骨頸，取出股骨頭。而后松開外旋肌的插入點，依次將患肢調節到后伸、內收、外旋位，以顯露股骨轉子部，以股骨頸的截骨面為開口，插入開髓器，使其緊貼髓腔外側壁，向前傾斜15°，然后用髓腔銼進行擴髓至假體大小，安裝假體測試模具，屈曲內旋測驗關節穩定，并采用C臂X線機對假體大小、方向進行透視觀察，確認無誤后將髓腔銼取出，置入合適股骨柄假體、安裝合適股骨頭、頸，實現假體復位。最后使用2 500 ml生理鹽水沖洗創面，切口旁放置負壓引流管一根，完成后利用可吸收線逐層進行縫合以關閉切口，關節腔內注射氨甲環酸止血。

兩組術后6 h進行踝泵練習，術后第1天進行非負重關節活動，2 d后行部分負重鍛煉，均觀察1周，并隨訪1個月。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）圍手術期指標：手術期間統計兩組手術時間、術中出血量及切口長度。（2）骨折復位質量及股骨假體位置：隨訪結束后，采用X線檢查患者正、側位Garden對線指數，根據Nakata方法進行股骨假體位置判斷，并統計假體居中例數。居中：假體內翻3°～外翻3°。（3）髖關節功能：分別于術后1周、隨訪結束后，采用Harris評估髖關節功能，總分為100分，分越高功能越好[6]。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

甲組手術時間、切口長度均短于乙組，術中出血量少于乙組（P<0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

組別 手術時間（min）切口長度（cm）術中出血量（ml）甲組（n=41） 65.73±8.54 7.05±0.54 89.96±19.26乙組（n=40） 71.21±8.09 9.36±1.79 105.62±24.35 t值 2.965 7.822 3.205 P值 0.004 <0.001 0.002

2.2 兩組骨折復位質量及股骨假體位置比較

隨訪結束后，兩組正、側位Garden對線指數，股骨假體居中率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組骨折復位質量及股骨假體位置比較

2.3 兩組髖關節功能比較

術后1周、隨訪結束后，甲組Harris評分高于乙組（P<0.05），見表3。

表3 兩組Harris評分比較[分，（±s）]

表3 兩組Harris評分比較[分，（±s）]

組別 術后1周 隨訪結束后甲組（n=41） 71.52±7.43 83.92±8.63乙組（n=40） 67.35±7.58 79.68±8.78 t值 2.500 2.191 P值 0.015 0.031

3 討論

股骨頸骨折多由墜落、跌倒等原因造成，而高齡患者因其行動能力不變，導致股骨頸骨折罹患率逐漸增加[7]。股骨頭置換術因其具有并發癥少、術后恢復快的優點，常被臨床用于高齡股骨頸骨折患者的治療，但因股骨頭內肌肉軟組織分布密集，臨床實施難度較大[8]。隨著醫療衛生的進步，術區視野暴露良好、創傷性小且不影響術后恢復的手術入路在手術區域內應運而生。既往所采用的PLA入路雖具有良好的復位效果，但其術中需鈍性分離、牽開臀大肌，易增大切口，損傷組織，引起出血。MDT模式下OCM入路一方面通過對內外科專家意見進行綜合，為患者提供最佳治療方案，以促進術后恢復，另一方面該入路從肌間隙進入，減少髖關節肌組織損傷，將其用于股骨頸骨折患者可能會彌補PLA入路的不足。

本研究結果顯示，甲組手術時間、切口長度均短于乙組，術中出血量少于乙組（P<0.05）。術后1周、隨訪結束后，甲組Harris評分高于乙組（P<0.05）。提示PLA入路與基于MDT模式下OCM入路股骨頭置換術在減小手術切口，減少術中失血量，縮短手術時間，改善髖關節功能方面存在優勢，基于MDT模式下OCM入路股骨頭置換術效果更明顯。其原因可能是股骨頭是髖關節重要組成部分，其肌肉神經豐富，一旦損傷將造成組織大量出血，致使髖關節動力受損，延緩術后功能鍛煉進程[9]。PLA入路主要從髖關節后方進入，將皮下組織切開到達深肌層后，需鈍性分離、牽開臀大肌、外旋肌群，易增大切口，損傷臀下動脈和旋股動脈中段，導致術中失血量增多，手術時間延長，且術中需在股骨轉子間嵴處對臀中肌間隙進行鈍性分離，可損傷坐骨神經，造成關節后外側支撐結構破壞，致使關節穩定性降低，延緩髖關節功能恢復[10]。而基于MDT模式下OCM入路股骨頭置換術的臀部分離主要在肌肉間隙中進行，期間不會對外旋肌群造成嚴重損傷，可有效避免因軟組織血管破壞而造成的組織慢性滲血，減少術中失血，縮短手術用時，同時行此入路有利于保護髖關節后方關節囊，縮小切口，減少臀中肌拉伸，減輕術后疼痛，促使患者更好地進行關節功能鍛煉，加之MDT模式通過多學科專業醫師進行評估，可在排除患者相關手術禁忌證的同時對其術后并發癥進行預防，以增強患者預后能力，促使其早日下床，擴大關節活動范圍，加快髖關節修復[11]。

本研究結果還顯示，兩組正、側位Garden對線指數，股骨假體居中率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。提示PLA入路與基于MDT模式下OCM入路骨折復位質量相當。可能的原因是PLA入路以大轉子為中心，切口偏向外側，有利于術區股骨基底部的充分暴露，使得術者在術區視野良好的情況下行關節直視復位，從而對假體角度進行有效調整，增加假體穩定性，以獲得良好的解剖復位。基于MDT模式下OCM入路中MDT模式聯合內外科專家于術前根據患者相關報告進行多學科專科會診，為術中手術體位、假體安置等相關內容提供個性化意見，以確保假體的準確安裝，而OCM入路術中使用拉鉤將前方肌肉向對側牽拉，并由助手使用2把Hohmann拉鉤使股骨頸向上下方進行牽拉，準確暴露關節囊，以增加術中假體安置視野的暴露，確保假體位置的正確擺放，有利于骨折部位的充分復位。因此兩種入路均可有效安置股骨假體，提高骨折復位質量。但既往研究關于股骨頭置換術的不同入路對骨折復位質量持有不同意見[12]。劉秋明等[13]報道，PLA入路術區視野暴露大，正、側位Garden對線指數偏移小，但其對比無顯著差異。而賀國等[14]研究表明，OCM入路股骨假體居中率略低于PLA入路，但對比差異無統計學意義。出現該情況的原因可能在于各研究樣本量及年齡階層存在一定差異，因此該選擇何種手術入路以提高股骨頸骨折患者骨折復位質量仍待進一步研究。

綜上所述，兩種手術入路下股骨頭置換術應用于高齡股骨頸骨折均具有良好的骨折復位質量，但基于MDT模式下OCM入路股骨頭置換術效果更好，可縮小手術切口，減少術中出血量，縮短手術時間，且髖關節恢復更好。