高流量濕化氧療在高齡卒中相關性肺炎合并呼吸衰竭患者中的應用

盛菊萍 逢慧君 鐘林

卒中相關性肺炎（SAP）是腦卒中的常見并發癥，發病率可達7%～38%[1]，嚴重者可出現呼吸衰竭，危及生命。研究表明，SAP是腦卒中后死亡的獨立危險因素，可使患者的30 d病死率增加3倍[2]。高齡SAP患者易早期發生呼吸衰竭，這與神經功能缺損、痰液廓清能力下降、易呼吸肌疲勞、免疫功能障礙等原因有關[3]。對于SAP合并呼吸衰竭的患者，除常規的抗感染治療，還需要進行氧療[4]。臨床上常使用鼻導管吸氧，但易導致患者鼻咽部不適、濕化效果不滿意等情況[5]。高流量濕化氧療近年來在臨床中得到了廣泛的應用，本研究以平湖市第一人民醫院高齡SAP合并呼吸衰竭的42例患者為對象，觀察高流量濕化氧療在其治療中的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月-2021年3月本院收治的腦卒中患者。納入標準：（1）合并SAP，符合文獻[6]《卒中相關性肺炎診治中國專家共識（2010版）》診斷標準；（2）存在呼吸衰竭；（3）年齡≥80歲。排除標準：（1）入組12 h內氣管插管或死亡；（2）昏迷患者；（3）存在氣道梗阻；（4）血流動力學不穩定；（5）依從性差或不配合治療。研究共納入符合要求病例42例，年齡80～96歲，平均（85.4±4.8）歲。采用隨機數字表法，將患者分為觀察組和對照組，每組21例。兩組男女比例、年齡、基礎疾病、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分、臨床肺部感染評分（CPIS）一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準，家屬簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

表1（續）

1.2 方法

兩組均給予抗炎、化痰、改善腦功能、營養支持等對癥治療。觀察組使用費雪派克AIRVO2呼吸濕化治療儀，設置初始氧濃度30%，流量40 L/min，溫度37 ℃，根據患者氧合情況調節氧濃度。對照組使用鼻導管吸氧，初始氧流量3 L/min，根據患者氧合情況調節氧流量。治療過程中如出現意識障礙加重、呼吸異常、氧合下降等情況，由臨床醫師判斷是否行氣管插管治療。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄比較兩組治療前和治療24 h后的血氣指標[pH值、二氧化碳分壓、氧合指數（OI）]；記錄NIHSS評分評估神經功能，記錄CPIS評分評估肺部感染情況，比較治療前和治療7、14 d的NIHSS評分和CPIS評分情況；統計并比較兩組平均住院時間。NIHSS評分包含對意識、語言、運動、感覺、共濟運動、眼球運動、視野等方面的評判，總分0～42分，分數越高，神經缺損程度越嚴重。CPIS評分包括體溫、白細胞計數、氣道分泌性狀、X線胸片、氧合指數、氣道分泌物培養6個方面，總分0～12分，分數越高，肺部感染越嚴重。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血氣情況比較

治療前血氣比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療24 h后兩組pH值、二氧化碳分壓、OI較治療前改善（P<0.05），其中觀察組pH值、OI改善更明顯（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療前后血氣相關指標比較（±s）

表2 兩組治療前后血氣相關指標比較（±s）

*與本組治療前比較，P<0.05。

組別 pH值 二氧化碳分壓（mmHg）OI（mmHg）治療前 治療24 h后 治療前 治療24 h后 治療前 治療24 h后觀察組（n=21） 7.34±0.05 7.42±0.08* 42.3±6.8 37.3±3.7* 269.4±22.5 331.5±18.9*對照組（n=21） 7.33±0.05 7.36±0.09* 41.8±5.9 38.4±3.4* 272.7±19.8 320.5±15.6*t值 0.648 2.283 0.255 1.003 0.505 2.057 P值 0.521 0.028 0.800 0.322 0.617 0.046

2.2 兩組NIHSS評分和CPIS評分比較

治療前，兩組NIHSS評分和CPIS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療7、14 d后兩組NIHSS評分和CPIS評分較治療前均下降（P<0.05），治療7 d后兩組NIHSS評分比較差異無統計學意義（P>0.05），治療14 d后觀察組NIHSS評分低于對照組（P<0.05）；觀察組治療7、14 d后CPIS評分均低于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組治療前后NIHSS評分和CPIS評分比較[分，（±s）]

表3 兩組治療前后NIHSS評分和CPIS評分比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P<0.05。

組別 NIHSS CPIS治療前 治療7 d 治療14 d 治療前 治療7 d 治療14 d觀察組（n=21） 16.2±3.2 12.9±3.3* 8.2±2.4* 8.6±1.2 4.2±1.5* 1.8±1.2*對照組（n=21） 16.7±3.5 13.1±3.2* 10.9±3.1* 8.2±1.1 6.8±1.8* 3.5±1.6*t值 0.481 0.199 3.156 1.126 5.085 3.895 P值 0.632 0.843 0.003 0.267 <0.001 <0.001

2.3 兩組住院時間比較

觀察組住院時間為（17.1±3.7）d，對照組住院時間為（22.1±5.3）d，差異有統計學意義（t=3.545，P<0.05）。

3 討論

腦卒中患者由于意識水平下降、吞咽功能障礙、咳嗽反射減弱、免疫功能障礙等原因[7]，易發生SAP[8]。一旦發生SAP，患者可出現發熱、呼吸頻率加快、張口呼吸，加上退熱藥、脫水劑的使用，使痰液黏稠，不宜咳出。同時，高齡患者本身存在呼吸功能退化，氣道分泌物清除能力下降，早期容易發生呼吸衰竭，影響臨床預后。對于SAP合并呼吸衰竭的患者，建議給予氧療或呼吸支持治療[9]。傳統鼻導管吸氧由于受患者呼吸頻率、潮氣量等因素影響，吸入氧濃度和濕化效果難以保證，可出現痰痂形成、窒息等嚴重后果[10]。本研究通過對高齡SAP合并呼吸衰竭患者進行高流量濕化氧療治療，觀察其對呼吸功能改善、肺部感染控制和神經功能恢復的影響。

經鼻高流量濕化氧療通過加熱濕化原理，使吸入氣體更符合生理要求，有利于氣道纖毛運動和分泌物的清除。通過高流量氣流沖刷患者的解剖無效腔，可減少二氧化碳的重復吸入，同時有效降低吸氣阻力、減少呼吸做功[11]。當患者口腔完全閉合狀態下，具有一定的PEEP效應，可減少肺不張，改善氧合[12]。兩組治療24 h后，血氣分析顯示pH值、二氧化碳分壓、OI均較治療前好轉（P<0.05），其中pH值、OI較對照組改善更明顯（P<0.05）。提示經鼻高流量濕化氧療能夠調節體內酸堿平衡，增加氧分子的彌散能力，提高肺部氣體交換功能，改善機體低氧血癥。當然，經鼻高流量濕化氧療，其呼吸力學受氣道阻力、流量、氣道濕度等因素影響，個體差異大，如何對不同的患者進行個體化的參數設置，仍需進一步的研究。

研究采用CPIS評分對SAP的嚴重程度進行評估，包括體溫、白細胞計數、氣管分泌物、氧合情況、X線胸片、氣道吸取物培養，發現經鼻高流量濕化氧療組，患者氣道濕化效果更滿意，肺部感染更容易控制，差異有統計學意義（P<0.05）。一方面得益于高流量濕化氧療具有恒定的氧濃度、高流量的氣流，可以改善患者氧合狀態，減少呼吸做功，使患者能夠保存體力用于咳痰，另一方面良好的氣道濕化功能，使痰液變稀，有利于咳出。高流量濕化氧療治療腦卒中合并SAP、呼吸衰竭患者，其平均住院時間為（17.1±3.7）d，明顯短于進行常規鼻導管吸氧的對照組（P<0.05），這與文獻[13]一致。

在本研究中，觀察組治療14 d的神經功能改善更加明顯，說明高流量濕化氧療在治療肺部感染的同時，有助于腦卒中患者的神經功能恢復。高流量濕化氧療通過增加吸入氧濃度、減少呼吸做功、改善通氣功能等作用，可以改善機體缺氧，提高組織的氧供，特別是腦組織的氧供，有利于神經功能恢復。隨著感染的控制、呼吸衰竭的改善，使患者可以更好地進行早期康復鍛煉，增加對中樞神經系統的刺激，另外心肺功能的恢復，有利于增加腦灌注，改善腦代謝，促進神經修復。

綜上所述，高流量濕化氧療具有良好的濕化效果，有助于改善呼吸功能障礙，控制肺部感染，同時具有改善神經功能缺損情況的作用，可用于高齡SAP合并呼吸衰竭患者的治療。當然本研究所納入的病例數相對較少，是否可以作為該類患者的常規治療手段進行推廣，仍有待于進一步證實。