快速康復(fù)外科理念聯(lián)合臨床路徑護(hù)理模式在掌骨骨折患者中的應(yīng)用

鄭玉梁 程如意

掌骨骨折是上肢最常見的損傷類型，多數(shù)是由直接暴力因素所致，占全身骨折發(fā)生率的10%左右，以第3、4掌骨發(fā)生率最高[1]。鑒于手掌部復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和功能，掌骨骨折發(fā)生后患者的手指功能恢復(fù)難度較大，單純依靠手法復(fù)位難以達(dá)到理想的治療效果，因此，臨床多主張采用手術(shù)治療的形式，以恢復(fù)手掌正常解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)患指功能為主要目的[2]。然而無論是外傷還是手術(shù)治療均無法避免的會對周圍軟組織造成一定程度的損傷，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)局部腫脹、疼痛及組織粘連等情況，影響手指功能的恢復(fù)，故而加強(qiáng)患者圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)，減輕患者術(shù)后疼痛、腫脹等情況意義重大[3]?？焖倏祻?fù)外科理念（FTS）是一種在圍手術(shù)期應(yīng)用多種經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的方法來減輕手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥，以達(dá)到最佳治療和康復(fù)的干預(yù)措施，現(xiàn)已在外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[4]。臨床路徑護(hù)理模式是一種以患者為中心的有效護(hù)理管理模式，在給予患者優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面效果顯著[5]。本研究為進(jìn)一步改善掌骨骨折患者的預(yù)后情況，現(xiàn)將兩種護(hù)理方式聯(lián)合應(yīng)用于患者的圍手術(shù)期，觀察臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月-2021年10月甘肅省中醫(yī)院收治的行手術(shù)治療的掌骨骨折患者106例為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、X線等影像學(xué)檢查證實(shí)為掌骨骨折；②均為發(fā)生在2周內(nèi)的新鮮骨折；③患者骨折移位明顯，無法進(jìn)行手法復(fù)位或手法復(fù)位后效果欠佳；④配合度和依從性較高。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位骨折；②手部皮膚組織條件較差，具有較高的壞死風(fēng)險；③病理性骨折；④無法耐受手術(shù)治療；⑤存在軟組織開放性外傷；⑥患有精神系統(tǒng)疾病；⑦臨床資料不完整。采用隨機(jī)排列法將患者分為對照組和試驗(yàn)組，每組53例。兩組性別、年齡、患肢和骨折類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。患者均對本研究知情同意，經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 常規(guī)護(hù)理：患者入院后開展常規(guī)健康教育，完善術(shù)前相關(guān)檢查，給予250 ml甘露醇或甘油果糖，以靜脈輸液的方式幫助患者消腫；術(shù)后每隔2～3 d換藥1次，切口愈合后拆線，待拆除固定支具后再指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

1.2.2 試驗(yàn)組 FTS聯(lián)合臨床路徑護(hù)理模式：（1）詳細(xì)評估患者的骨折情況，軟組織損傷程度、患指活動范圍、皮膚感覺及末梢血液運(yùn)行情況，根據(jù)患者具體情況制定臨床護(hù)理路徑表，在與患者及其家屬溝通交流后嚴(yán)格按照護(hù)理路徑表實(shí)施護(hù)理計劃。（2）具體內(nèi)容。①術(shù)前：在患者入院的第1天評估其疼痛情況，安撫患者情緒；采用冷敷和中藥涂抹的方式幫助患者消腫，藥品選用本院自制的消定膏，1次/d，指導(dǎo)患者未骨折關(guān)節(jié)開展主動活動，避免關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬攣縮；手術(shù)前1 d采用視頻和宣傳材料等媒介對患者進(jìn)行術(shù)前宣教，根據(jù)患者的具體病情講解手術(shù)流程和相關(guān)注意事項(xiàng)，進(jìn)一步安撫患者的情緒；術(shù)前患者無須禁食禁飲，在手術(shù)前1 d給予患者流質(zhì)飲食，適量給予靜脈補(bǔ)液，并在患者手術(shù)前2 h給予適量10%葡萄糖口服；術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗感染藥物治療。②術(shù)中：加強(qiáng)術(shù)中保溫措施，所有輸注的液體均加熱至36 ℃～38 ℃，除手術(shù)區(qū)域外，采用保溫毯或保溫被覆蓋患者的軀體，雙足底放置50 ℃的溫水袋，直至患者麻醉蘇醒；注意患者術(shù)中補(bǔ)液量，盡可能控制在1 500 ml以內(nèi)。③術(shù)后：術(shù)后1 d給予患者多模式鎮(zhèn)痛治療，在鎮(zhèn)痛治療的同時指導(dǎo)患者主動進(jìn)行功能鍛煉，每次盡可能達(dá)到掌指關(guān)節(jié)的正?；顒臃秶?，在骨折愈合前視患者疼痛耐受情況調(diào)整運(yùn)動強(qiáng)度，逐漸由5次1組，1組/d轉(zhuǎn)變?yōu)?0次1組，3組/d；術(shù)后預(yù)防抗感染治療不超過24 h；視患者切口出血情況保留引流皮片24～72 h；鼓勵患者盡早進(jìn)食，補(bǔ)充足夠的鈣質(zhì)、優(yōu)質(zhì)蛋白和維生素D；同時采用中醫(yī)定向透藥療法（1次/d）配合本院自制的消腫止痛合劑（3次/d，50 ml/次，口服給藥）進(jìn)行干預(yù)，以達(dá)到消腫止痛的目的。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）分別于術(shù)前1 d和術(shù)后3、5、7 d評價患者疼痛和患肢腫脹情況，采用視覺模擬評分法（VAS）評價患者的疼痛情況，評分范圍在0～10分，分值越高表示疼痛越重。腫脹情況的評價以患肢無明顯腫脹記0分；與正常皮膚相比，患肢皮膚存在皮紋、皮膚略顯緊張記2分；以皮膚緊張狀況較為明顯，皮膚溫度較高，未見皮紋和張力性水皰記4分；以患肢皮膚緊張、發(fā)亮、皮膚溫度增高明顯，未見皮紋但出現(xiàn)張力性水皰記6分；分值越高表示腫脹越明顯，比較兩組差異[6]。（2）分別于術(shù)前和術(shù)后4、12周參考手指總主動活動度（TAM）評價患者手部功能，以TAM在220°～260°代表優(yōu)；以TAM 在 180°～219°代表良；以 TAM 在 130°～179°代表中；以TAM<130°代表差[7]。比較兩組差異。（3）記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩組間的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較行秩和檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛和患肢腫脹情況比較

兩組術(shù)前1 d疼痛評分和患肢腫脹評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后3、5、7 d疼痛評分和患肢腫脹評分均低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組疼痛和患肢腫脹情況比較[分，（±s）]

表2 兩組疼痛和患肢腫脹情況比較[分，（±s）]

組別 疼痛評分腫脹評分術(shù)前1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d 術(shù)后7 d 術(shù)前1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d 術(shù)后7 d對照組（n=53） 6.52±1.33 3.72±1.02 2.59±0.52 1.35±0.26 4.95±1.23 3.82±0.64 2.95±0.50 1.69±0.43試驗(yàn)組（n=53） 6.55±1.38 2.54±0.60 1.59±0.34 0.43±0.12 4.96±1.25 3.17±0.60 1.55±0.36 0.82±0.21 t值 0.114 7.259 11.718 23.389 0.042 5.394 16.543 13.235 P值 0.909 0.001 0.001 0.001 0.967 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組手部功能比較

兩組術(shù)前手部功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后4、12周手部功能明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組手部功能比較（例）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率3.77%，低于對照組的16.98%（P<0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

手部不僅承擔(dān)人類生活中大部分活動內(nèi)容，還可以完成各種復(fù)雜、精細(xì)的操作，在其發(fā)生骨折后若未能及時給予有效的治療和護(hù)理則會影響手部功能的恢復(fù)，甚至降低患者的生活質(zhì)量[8]。目前，手術(shù)治療是掌骨骨折患者首選的治療方式，雖然可以有效促進(jìn)掌骨解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，但手術(shù)創(chuàng)傷同樣會加重患者骨折部位的軟組織損傷程度，出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、血腫或組織粘連等并發(fā)癥，影響手部功能的恢復(fù)，因此加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)尤為重要[9]。

經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組術(shù)后3、5、7 d疼痛評分和患肢腫脹評分均低于對照組（P<0.05），由此表明FTS聯(lián)合臨床路徑護(hù)理模式的應(yīng)用可以有效減輕患者術(shù)后疼痛和患肢腫脹情況。究其原因可以發(fā)現(xiàn)，常規(guī)護(hù)理雖然可以起到延續(xù)治療的作用，但其在臨床實(shí)踐的過程中多是依據(jù)護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)開展護(hù)理工作，具有一定隨意性和盲目性，未能關(guān)注到患者間的個體差異，加之各項(xiàng)護(hù)理措施缺乏規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致患者的預(yù)后情況難以達(dá)到理想的效果[10]。本研究結(jié)果證實(shí)，試驗(yàn)組術(shù)后4、12周手部功能明顯優(yōu)于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.77%，低于對照組的16.98%（P<0.05），臨床應(yīng)用效果顯著。這可能是由于FTS作為一種新型的護(hù)理理念，其主要核心是通過優(yōu)化護(hù)理流程來減少機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，對于手術(shù)患者而言，可以有效促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)[11]。而臨床路徑護(hù)理模式則可以依據(jù)患者的具體病情和手術(shù)情況制定標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理流程，以時間為橫軸，護(hù)理細(xì)則為縱軸，通過建立清晰的護(hù)理路徑幫助護(hù)理人員積極主動地開展護(hù)理工作，使護(hù)理工作更有預(yù)見性、規(guī)范化[12-13]。兩者聯(lián)合應(yīng)用則可在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下使患者圍手術(shù)期護(hù)理工作更加科學(xué)有效，將超前鎮(zhèn)痛、預(yù)防性抗感染治療、術(shù)后盡早康復(fù)鍛煉等一系列措施融入臨床護(hù)理路徑中[14-15]。此外兩者聯(lián)合還能夠優(yōu)化護(hù)理方案，提高護(hù)理效率，在促進(jìn)患者術(shù)后手部功能恢復(fù)的同時減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而為患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸創(chuàng)造了有利條件。

綜上所述，F(xiàn)TS聯(lián)合臨床路徑護(hù)理模式應(yīng)用于掌骨骨折患者的圍手術(shù)期不僅有助于緩解患者術(shù)后的疼痛和腫脹情況，還可以在減少并發(fā)癥的同時促進(jìn)手部功能恢復(fù)，更利于患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸，臨床應(yīng)用效果顯著。