石氏傷科三色膏對原發(fā)性膝骨關節(jié)炎患者的影響

蘇昭元 吳霖賢 徐志斌 黃罡

原發(fā)性膝骨關節(jié)炎（KOA）是一種因飲食習慣、運動方式不科學、外傷及過度勞動等多種因素引起的關節(jié)退行性病變，以關節(jié)疼痛、腫脹及功能障礙等為主要表現(xiàn)[1]。目前緩解疼痛是臨床治療該疾病的主要方式，雙氯芬酸鈉是臨床常用的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，其通過抑制環(huán)氧化酶（COX），減少前列腺素（PG）的合成而發(fā)揮抗炎作用，諸多研究對該藥物治療KOA的效果予以肯定[2]。但是使用該藥物雖可在一定程度上緩解疼痛，但長期服用可致療效低下，疼痛易反復發(fā)作。中醫(yī)治療骨關節(jié)疾病歷史悠久，近年來學者根據(jù)癥狀、體征將原發(fā)性KOA歸于“骨痹”范疇，認為該疾病多由肝腎不足引起，另外隨著年齡的增加，肝腎虧損逐漸明顯，出現(xiàn)血不養(yǎng)筋，筋者維持骨節(jié)至舒張，導致筋骨均失所養(yǎng)，故機體遭受風寒濕邪后即刻發(fā)病。因此中醫(yī)治療該疾病以補肝益腎、強筋壯骨為治療原則[3]。石氏傷科三色膏是上海石氏傷科的名方，由紫荊皮、當歸、赤芍、丹參、懷牛膝、姜黃等方劑組成，具有強肝益腎、強筋壯骨之功效，故福建中醫(yī)藥大學附屬泉州市中醫(yī)院將該方在原發(fā)性KOA患者中的效果進行探討，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月-2022年1月福建中醫(yī)藥大學附屬泉州市中醫(yī)院收治的87例原發(fā)性KOA患者，納入標準：（1）中醫(yī)符合文獻[4]中膝痹的診斷標準，以關節(jié)屈伸不利，腰膝酸軟為主癥；舌質淡紅，脈沉細數(shù)為次癥。西醫(yī)符合文獻[5]中原發(fā)性KOA的診斷標準，以關節(jié)隱痛，受累后加重，伴關節(jié)僵硬，為主要癥狀。（2）年齡50～80歲。排除標準：（1）對石氏傷科三色膏相關方劑或成分過敏；（2）合并風濕性關節(jié)炎等關節(jié)疾病；（3）伴有器質性病變。將所有患者按照隨機數(shù)字表法分為A組（n=44）和B組（n=43）。兩組性別、病程、年齡、大腿平均周徑、小腿平均周徑比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性，見表1。本研究已由福建中醫(yī)藥大學附屬泉州市中醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者本人及家屬簽署書面同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

B組予以雙氯芬酸鈉片（山西晉新雙鶴藥業(yè)，國藥準字H21021130，規(guī)格：25 mg/片）治療，口服，1片/次，1次/d。

A組在B組基礎上予以石氏傷科三色膏治療，方劑由紫荊皮（炒黑）240 g，黃金子（去衣炒黑）240 g，當歸60 g，赤芍60 g，牛膝60 g，片姜黃60 g，五加皮60 g，木瓜60 g，羌活60 g，獨活60 g，白芷60 g，威靈仙60 g，防風60 g，防己60 g，天花粉60 g，川芎30 g，秦花30 g，連翹24 g，甘草18 g，番木鱉60 g組成，由藥劑科統(tǒng)一加工，以上述方藥共研細末，和勻，用飴糖調(diào)和如厚糊狀，置缸內(nèi)備用。使用時將調(diào)成的三色敷藥，攤于性韌持質柔的紙張或紗布墊上，厚0.3～0.4 cm，覆蓋上桑皮紙一層，敷于患膝，膝關節(jié)內(nèi)、外側間隙處，隔日換藥1次，每次外敷藥維持24 h。

兩組均持續(xù)治療4周，并于治療結束后隨訪6個月。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）臨床療效：治療后隨訪6個月，比較兩組的臨床療效。持續(xù)行走時間可達1 h且行走過程中無疼痛感，屈膝可達40°，伸膝可達175°為顯效；持續(xù)行走30 min后關節(jié)伴有較為顯著的疼痛感，屈膝可達50°，伸膝可達170°為有效；短暫行走后關節(jié)即可伴有顯著的疼痛感，屈膝可達60°，伸膝可達150°為無效[6]。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）炎癥因子水平：于治療前及治療4周后，采用無菌方式抽取2 ml膝關節(jié)液，運用ELISA法檢測超敏C反應蛋白（hs-CRP）、白細胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及基質金屬蛋白酶-3（MMP-3）。（3）膝關節(jié)功能恢復情況：于治療前及治療4周后，采用美國特種外科醫(yī)院（HSS）評估，該量表包括活動范圍（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）、疼痛（30分）、功能（22分）、關節(jié)穩(wěn)定性（10分）6個維度，分數(shù)與膝關節(jié)功能恢復情況成正比[7]。（4）軟骨代謝因子水平：于治療前及治療4周后，抽取2 ml膝關節(jié)液，運用雙抗體夾心法檢測蛋白聚糖（PG）及軟骨寡聚基質蛋白（COMP）水平。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，性別、總有效率等計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果對比

治療后，A組總有效率為93.18%，高于B組的76.74%（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療效果對比[例（%）]

2.2 兩組炎癥因子水平對比

治療前，兩組TNF-α、MMP-3、hs-CRP及IL-1β水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療4周后，兩組上述指標水平均降低，且A組低于B組（P<0.05），見表3。

表3 兩組炎癥因子水平對比（±s）

表3 兩組炎癥因子水平對比（±s）

*與本組治療前比較，P<0.05。

組別 TNF-α（pg/ml）hs-CRP（μg/ml）MMP-3（ng/ml）IL-1β（pg/ml）治療前 治療4周后 治療前 治療4周后 治療前 治療4周后 治療前 治療4周后A 組（n=44） 8.96±2.64 4.78±1.24* 12.47±2.36 7.12±1.35* 63.34±13.89 52.34±7.37* 53.24±6.98 25.64±4.24*B 組（n=43） 8.37±3.01 5.44±1.11* 12.82±2.43 8.01±1.45* 63.74±14.61 55.34±4.64* 54.37±7.01 29.36±6.83*t值 0.971 -2.617 -0.681 -2.961 -0.131 2.266 -0.753 -3.044 P值 0.334 0.011 0.498 0.004 0.896 0.027 0.453 0.003

2.3 兩組膝關節(jié)功能對比

治療前，兩組膝關節(jié)功能各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療4周后，兩組膝關節(jié)功能各維度評分均上升，且A組均高于B組（P<0.05），見表4。

表4 兩組膝關節(jié)功能評分對比[分，（±s）]

表4 兩組膝關節(jié)功能評分對比[分，（±s）]

組別 活動范圍 肌力 屈曲畸形治療前 治療4周后 治療前 治療4周后 治療前 治療4周后A 組（n=44） 5.21±0.89 6.51±0.23* 2.70±0.23 3.86±0.72* 2.61±0.16 4.01±0.63*B 組（n=43） 5.16±0.87 6.17±0.64* 2.64±0.21 3.43±0.61* 2.63±0.13 3.56±0.52*t值 -0.265 -3.312 -1.270 -3.002 0.639 -3.629 P值 0.792 0.002 0.208 0.004 0.525 <0.001

表4（續(xù)）

2.4 兩組軟骨代謝因子水平對比

治療前，兩組PG和COMP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療4周后，兩組PG和COMP水平均下降，且A組低于B組（P<0.05），見表5。

表5 兩組軟骨代謝因子水平對比[mg/L，（±s）]

表5 兩組軟骨代謝因子水平對比[mg/L，（±s）]

*與本組治療前比較，P<0.05。

組別 PG COMP治療前 治療4周后 治療前 治療4周后A組（n=44） 6.34±1.27 3.31±0.24* 7.24±2.01 3.45±1.01*B組（n=43） 6.45±1.32 4.15±0.55* 7.65±2.23 4.27±1.34*t值 -0.396 -9.196 -0.900 -3.218 P值 0.693 <0.001 0.371 0.002

2.5 兩組不良反應發(fā)生率對比

治療期間，觀察組發(fā)生皮膚泛紅3例，皮疹、頭暈、血壓升高各1例，發(fā)生率為6/44（13.64%）；對照組發(fā)生頭暈和皮疹各2例，發(fā)生率為4/43（9.30%），觀察組不良反應發(fā)生率略高于對照組，但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.401，P=0.526）。

3 討論

原發(fā)性KOA是臨床常見膝關節(jié)疾病，以疼痛、腫脹及膝關節(jié)活動受限為主要癥狀。當前該疾病病因未完全闡明，因此對癥治療是其首選治療方案。非甾體消炎藥是臨床常用藥物[8]。既往的研究結果表明KOA的發(fā)生同軟骨代謝關系密切，而單獨予以鎮(zhèn)痛抗炎藥藥效多停留在緩解癥狀，難以改善軟骨代謝的相關情況，因此治療后病情不僅易反復發(fā)作且膝關節(jié)功能恢復緩慢[9]。祖國醫(yī)學對于骨關節(jié)疾病的治療歷史極為悠久，且效果明顯。近代醫(yī)家將KOA歸為骨痹范疇，認為肝腎脾虛導致筋骨失養(yǎng)是該疾病的病因，而外邪入侵是主要病機，因此補肝益腎、濡養(yǎng)筋骨及祛除外外邪是治療該疾病的主要方式。石氏外敷藥三色膏是中醫(yī)外治方劑中的名方，在臨床享有盛譽，將其用于該類患者中可能會彌補單一抗炎藥的不足。

本研究中，A組總有效率為93.18%，高于B組的76.74%；治療4周后膝關節(jié)功能各維度評分高于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明將石氏傷科三色膏用于原發(fā)性KOA患者中療效確切，患者膝關節(jié)功能恢復的更好。可能的原因是首先雙氯芬酸鈉通過降低COX的活性，減少PG的合成，發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用，進而減輕疼痛等癥狀，減輕膝關節(jié)受限程度，進而促進膝關節(jié)功能的恢復[10]。石氏傷科三色膏中黃荊子可祛風解表，理氣止痛；紫荊皮具有活血、通淋、解毒之功效；當歸具有補血活血之功效；木瓜具有祛風濕、舒筋通絡及解痙止痛之功效；羌活具有散表寒、祛風濕、利關節(jié)、止痛之功效；赤芍可清熱涼血，活血祛瘀；白芷可解表散寒，祛風止痛；川芎、威靈仙、秦艽、片姜黃、獨活可活血行氣，祛風除濕，通痹止痛；懷牛膝可補肝益腎、強壯筋骨、通經(jīng)絡；制馬錢子具有活血通絡、消炎抗菌之功效；常用于活血行氣，祛風止痛；木防己、防風、天花粉、連翹具有祛風解表、清熱解毒、散結消、通經(jīng)止痙之功效；甘草即可補脾益氣，緩急止痛，還可調(diào)和諸藥[11]。組方共用共奏補肝益腎、行氣活血、通痹止痛之功效，進一步改善臨床癥狀，加快膝關節(jié)功能的恢復。另外本研究中觀察組不良反應發(fā)生率（13.64%）略高于對照組（9.30%），但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明聯(lián)合使用石氏傷科三色膏不增加不良反應發(fā)生率，具有較好的安全性。

有研究結果顯示在KOA病程中COMP mRNA的上調(diào)及蛋白的重新分布是關節(jié)發(fā)生退行性病變的早期階段，由此可進COMP是KOA發(fā)生的重要血清生物學標志物[12]。另外軟骨細胞的凋亡可導致原發(fā)性KOA呈進行性發(fā)展，且病情在發(fā)展期間關節(jié)液的炎癥因子水平顯著上升。hs-CRP是一種極其敏感的炎癥標志物；TNF-α是一種具有多種調(diào)節(jié)功能的炎癥因子，該炎癥因子不僅可刺激骨細胞發(fā)生增殖和分化還可拮抗多種炎癥擬因子，進而增強機體炎癥反應，加劇疼痛；IL-1β為趨化因子家族的細胞因子，通過增強NK細胞活性、吸引中性粒細而參加炎癥反應；MMP-3是MMPs家族中的一類，可降解軟骨鏈接蛋白等多種膠原酶和基質蛋白底物[13-14]。本研究中A組TNF-α、MMP-3、hs-CRP、IL-1β水平及PG和COMP水平均低于B組（P<0.05），說明將石氏傷科三色膏用于OA患者中可通過調(diào)節(jié)軟骨代謝，從而更好地減輕炎癥反應。可能的原因是石氏傷科三色膏中木瓜的主要成分木瓜苷通過抑制鈣離子載體誘導的細胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶、p38絲裂原活化蛋白激酶（p38MAPK）及c-Jun氨基端激酶（JNK），調(diào)節(jié)炎癥因子水平[15]。同時本方劑中懷牛膝等補肝益氣類藥物可誘導骨髓間干細胞增殖分化，增強骨細胞數(shù)量，進而加速軟骨代謝，減少PG、COMP等的生成[16]。

綜上所述，將石氏傷科三色膏用于原發(fā)性KOA患者中，可降低炎癥因子水平，調(diào)節(jié)骨代謝，促進膝關節(jié)功能恢復，進而提高臨床療效。但是由于本研究為單中心小樣本量研究，故可導致研究結果出現(xiàn)偏倚性。由于影響研究結果的不可控因素眾多而本研究未進行探討，也提示筆者在日后的研究中通過建立相關模型，探討影響治療效果的相關因素，進而為臨床提供更具有價值的研究結果。