樹形圖帶教模式在獨立學院醫學生胸外科教學中的優勢探討

雷正文，馮耀光，韋兵，易美玲，吳生榮

南華大學附屬第一醫院胸心血管外科，湖南衡陽 421001

樹形圖是以數據樹的圖形進行表示的一種圖形表現形式，并根據分支表示樹干與樹枝的相互關系，主要作用為功能分析、結構示意、原因分析及關系表現等方面[1]。歐美等少數發達國家采用了這種帶教模式開展教學改革，目前本教學方法為一種新穎的實踐技能帶教模式，強調“手把手、不走樣”的帶教理念，讓復雜、刻板、乏味的醫學知識能夠以趣味、簡便、自主的方式進行傳授，充分培養學生獨立、積極、自主的學習習慣。胸外科是一門專業性很強的臨床二級學科，它不僅是胸外科醫學知識的傳統傳授，更強調臨床實踐能力和職業素質的培養。在獨立學院胸外科教學過程中，學生的理解能力、接受能力以及思考能力參差不齊，傳統的帶教教學方法對學生的理論講授往往都集中在辦公室和病床前，相關知識點便一筆帶過，很難去進行深入講解和剖析，學生接受或所掌握的知識可能停留在“知其然，不知其所以然”的層面，臨床帶教及教學查房也就顯得機械化及程序化。因此，如何提高胸外科臨床教學效果是一項值得深思和探索的課題。為進一步提高獨立學院醫學生的教學質量，推動獨立學院教育教學改革，本文將樹形圖帶教模式應用于獨立學院醫學生胸外科教學實踐中，取得的良好效果。現報道如下。

1 樹形圖帶教模式的幾種形式

1.1 帶教人員的樹形圖帶教模式

胸外科每年接收來自全省各校的實習生、研究生及住培生等學員，在同一病房，同一帶教老師組可能存在2~3種不同身份的學生，而作為獨立學院的學生或者從獨立學院畢業來醫院讀研或者規培的學員，在臨床實踐過程中相對非獨立學院的學生而言存在自信心不夠的問題，甚至偶有部分學生有自暴自棄心態；而對于帶教老師而言，采用樹形圖法進行理解和掌握所傳授的知識以及讓學生輕松且通俗地運用知識對于學員學習積極性的提高、自信心的提升以及教學質量的改善具有積極的意義。醫學實習生在胸外科的輪轉時間為2~3周，同一帶教老師每月帶教獨立學院醫學生2~3名，并按照既定的帶教模式進行帶教。出科前一天要求下一批新進學員提前入科與上一批學員進行跟班，傳授樹形圖教學模式的基本方法與理念，為下一批學員對新的帶教模式的適應提供基礎，并以此類推。經過對獨立學院醫學生設置樹形圖帶教模式，首先開展帶教人員的樹形圖模式，作為樹形圖帶教模式的核心，即“固定的帶教老師——學生（上一個月）——學生（下一個月）”，堅持“不走樣”的原則，通過相應的考核機制總結教學模式中的優缺點，并進行不斷的改進和完善。

1.2 以“胸外科基礎知識點”為中心的樹形圖教學模式設計

書本上的知識點深奧且乏味，學生往往難以理解和消化，按照傳統的帶教模式，學生往往死記硬背，生搬硬套，無法與臨床實踐有效結合，更談不上主動而積極的學習，以致學習效果差。針對此現象，該帶教模式將胸外科常見、抽象且枯燥的內容以“知識點”的形式開展樹形圖教學，其主要核心理念在于合理生動的“拆解”知識點呈“樹形結構”，通過帶教學生在臨床上從胸外科常見病、多發病找出相應的知識點，去更進一步地了解疾病、觀察患者、作出對比，讓學生更加深刻、更加有趣、準確地去理解、記憶及應用知識點，將基礎知識點與臨床實踐進行有效的結合，進一步增強學習效果。具體實施過程：選擇對象為每年每月進入胸外科輪轉實習的獨立學院醫學生30~40名（每月2~3名），不設置對照組。學生進入科室時開始進行基礎知識點、臨床病例、臨床技能及醫患溝通等任務布置，要求學生以“舉一反三”的方式提交作業，在此科室實習結束時完成，并進行出科考核。

1.3 以“胸外科臨床病例”為中心的樹形圖帶教模式設計

在講解心臟瓣膜疾病時都要涉及病理生理學、解剖學、血流動力學、酸堿平衡及水電解質平衡等知識點，內容比較抽象且枯燥，學生學習過程中興趣有限。同時，胸外科疾病相對于其他外科疾病而言，具有起病急、病情危重、臨床表現多樣、預后轉歸影響因素多等特點，同時學科專業性極強，對胸外科臨床醫生的專業基礎理論、外科操作技能、反應速度、抗壓能力以及身體素質要求很高；但是外科學理論教學課程中的胸外科教學內容少、在考證考研理論考點中所占比重低、疾病病理生理復雜難懂以及醫療糾紛較多等原因，導致部分學員的臨床基礎理論知識不熟悉、胸外科常見病多發病的基本技能操作不扎實等。進入專科病房后的學員普遍反映胸心外科知識學習難度大、麻醉風險大、手術時間長、操作機會少、患者病情重、成長周期慢等，同時有部分學生（特別是其他專業輪轉胸外科的學生，如獨立學院麻醉專業、影像專業等）產生了畏懼心理甚至排斥情緒。考慮到心臟瓣膜病為臨床多發病常見病，在心臟外科臨床中占有很高的比重，以樹形圖的方式劃分知識點為“瓣膜——機械閥門”“血流動力——管道測壓及監測”“酸堿平衡——水質及內環境監測”等通俗易懂、圖文并茂的形式進行知識點拆分、解釋和舉例，往往學生們反應積極、爭相提問、討論氛圍活躍、教學效果明顯。課后再安排1~2個相似病例作為課后作業讓學習以類似的方法進行認識和理解，有助于拓寬學生的知識面、增強學生綜合運用知識的能力，讓學生更加全面地掌握胸外科常見病、多發病的生理、解剖、病理、診斷及治療等。

1.4 以“醫患溝通”為核心的樹形圖教學模式設計

臨床工作中充分有效的醫患溝通可減少或者杜絕醫療糾紛的發生。醫生是臨床實踐及醫患關系的主要參與者，是醫患關系的橋梁，有效的溝通既可清除醫患之間的誤解與沖突，又可融洽醫患關系，因此是醫學生從一開始就得認真學習與掌握的基本技能。對于急危重癥患者較多的胸外科而言，胸部疾病起病急，病情危重，解剖結構及手術過程復雜等因素，使手術危險性相當高，患者術前緊張、恐懼或焦慮心理嚴重，術后容易出現并發癥，且傳統的溝通方法難以直觀、形象、具體地對其進行深入的講解，加之醫患雙方專業背景及理解能力的差異，嚴重影響了溝通效果，無形中增加了醫療糾紛的隱患。樹形圖的帶教模式將醫患溝通分為幾個部分進行帶教。①知情同意：以最通俗的方式舉例介紹病情，使患者及家屬能夠充分了解病情、診療計劃及依從性，盡可能地縮小雙方專業背景及理解能力的不對等性，這是醫患溝通的重點；②愛傷意識：同情和理解患者的病情及決定，善于傾聽患者的傾訴，耐心解答疑問，獲得患者及家屬的信任，這是醫患溝通的核心；③談話藝術：以呵護的情態、準確的表述、易懂的語言進行醫患溝通，并尊重患者的隱私，同情患者的境遇，關注患者的感情差異來提高雙方溝通的質量，達到溝通的目的。

2 效果觀察

由于樹形圖帶教模式在我國處于初步嘗試階段，多為小規模或者小范圍的局部應用及改革，摻雜了很多研究者個人研究習慣及方式，很難系統性的對樹形圖帶教模式與傳統帶教模式的教學效果及遠期影響進行客觀有效的評價。因此，在本課題實施過程中并未常規設置研究組與對照組，僅以從事臨床教學的個人工作經歷經驗對實習生進行帶教、考核與評價。經過2~3年的樹形圖帶教模式，研究可得在胸外科帶教中施行本方法是切實有效的：①新穎的帶教模式吸引學生參與其中；②對抽象刻板的胸外科知識點進行樹形圖歸類，有助于激發學生的興趣，能夠更加輕松簡單地接受知識、消化知識；③帶教人員采用人員樹形圖、知識點樹形圖、具體病例樹形圖以及醫患溝通技巧樹形圖等完整的臨床帶教模式，有助于將基礎理論、臨床技能及醫患溝通進行有機融合，為學生將來進入臨床工作并且快速有效地勝任臨床工作打下堅實的理論與實踐基礎；④在帶教老師的帶領下，實習第二周的學生就能在老師的指導和監督下快速適應臨床、有效開展工作，出色地完成相應的臨床工作，并獲得患者及家屬的高度評價；⑤本教學方法在本院已獲得部分兄弟科室同行的認同，并提供了部分寶貴建議。

3 討論

隨著社會對醫學人才的要求不斷提高，臨床教學模式也隨著社會的需求不斷進行調整。如對臨床本科實習生、研究生及住培生采取以臨床執業醫師資格考試為導向構建臨床教學新模式[2]。有學者采用微課和以問題為導向學習法充分調動了學生學習的積極性并取得了良好的學習效果[3]；合作學習式教學在胸外科臨床護理教學中的應用效果較好，能夠提高實習生對護理理論知識和臨床操作技能的掌握情況[4]；有文獻報道運用模擬臨床思維教學法證實胸外科學生的學習效果明顯優于傳統教學法[5]；采用新的或聯合應用多種教學方法已成為醫學教學模式革新的主流方向[6-8]。

現階段獨立學院醫學生臨床教學具有代表性的帶教模式為“床邊教學”。床邊見習實施以問題為導向、臨床思維訓練為重點，根據臨床醫學的特點采取案例教學法、情境模擬法、問題討論式等多種教學方法,將臨床實踐教學從傳統的“以教師為主”模式轉變為“學生為主體、教師為主導”的模式，以提高學生的自主學習能力和思維分析能力。例如，運用案例教學法，從臨床實踐中選擇真實典型的病例，圍繞病例設計相關問題，啟發學生進行討論，最后提出可能的診斷和處理治療方案，幫助學生理解和強化專業知識，提高實際解決問題的能力。問題討論式教學法在臨床教學中比較常用，教師針對學習的內容，首先給學生提出相關問題，學生組成小組互相探討，然后集中進行課堂交流，充分調動學生學習的積極性，也提高學生的團隊合作精神[9]。

樹形圖帶教模式在國外醫學生實踐教學中得到了廣泛的應用，其主要作用在于功能分析、結構示意、原因分析及關系表現等方面，可以讓臨床帶教老師結合專業知識及專業特性將帶教模式趨于轉向規范性、趣味性、多元性及實用性，促使將復雜的問題簡單化，從而提高教學效能[10-11]。但目前國內專門面向醫學生樹形圖帶教模式所進行的理論探索基本處于萌芽狀態，從中國知網上查找到的數據看來，目前只查詢到2篇相關文獻[11-13]。這與其在醫學生臨床基礎知識和技能培訓中的重要性極不相稱，有礙于教學模式的多樣化需求，也不利于醫學生，尤其是臨床急危重癥較多學科（如胸心外科、神經外科、急診科、重癥醫學科）醫務工作者教育和培養的有序推進。

綜上所述，目前國內外相關研究已經取得了一定的成果，但還不深入，所取得的成果有限，不利于今后獨立學院醫學生實踐教學效能的提升。為此，本項目開展“樹形圖帶教模式在獨立學院醫學生胸外科教學中的研究與實踐”探索，為今后提升獨立學院醫學生胸外科教學水平做出努力。