利伐沙班致高齡肝腎損害患者尿路出血的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

趙磊 吳曉麗

1. 盱眙縣第二人民醫(yī)院，江蘇 淮安 211700；2. 淮安市第一人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223300

傳統(tǒng)口服抗凝劑維生素K 拮抗劑（VKA）—華法林的治療窗窄，需要頻繁監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。新型口服抗凝藥（NOACs）一般不需要監(jiān)測，食物、藥物相互作用少，近年來已在臨床廣泛應(yīng)用。利伐沙班為NOACs 的代表藥物，是一種小分子直接Xa 因子抑制劑，一般用于預(yù)防或治療靜脈和動脈血栓形成，主要不良反應(yīng)為出血。利伐沙班通過肝腎代謝，對肝腎功能不全者會加重出血風(fēng)險，而高齡是血栓栓塞與出血的重要風(fēng)險因素，因此，高齡伴肝腎損害患者應(yīng)用利伐沙班時應(yīng)同時考慮這些風(fēng)險因素，本文通過1 例利伐沙班致高齡肝腎損害患者尿路出血患者的報道，為利伐沙班的臨床應(yīng)用提供參考。

1 病例資料

患者，女，88 歲，體重54kg。因“胸悶氣喘2 年余、加重4 天”于2020 年12 月27 日入住我院心內(nèi)科。患者2 年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣喘，活動后加重，多次入院診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心功能不全，一直使用藥物保守治療。2020 年8 月癥狀再發(fā)，冠狀動脈造影檢查示冠脈重度狹窄，超聲示雙下肢小腿肌間靜脈血栓，后因血液及造影劑外滲，轉(zhuǎn)入血管外科行鎖骨下動脈造影+鎖骨下動脈支架置入術(shù)，出院后規(guī)律服用利伐沙班10mg po qd、氯吡格雷75mg po qd等藥物治療。近1 月自行停藥，并于4 天前再發(fā)胸悶氣喘，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予利尿、平喘等治療，稍好轉(zhuǎn)，但仍間斷發(fā)作。既往高血壓病史30 余年，糖尿病病史30 余年，未系統(tǒng)監(jiān)測血壓、血糖及藥物治療；……