甲狀腺癌加速康復外科圍術期護理專家共識

共識制訂單位：中國抗癌協會甲狀腺癌專業委員會護理學組

執筆人：趙 靜1，王 欣1，徐曉霞2，金艾香3，莊 嚴4，楊 慧5，張 鷹6，高 婕1，張方圓1

1. 天津醫科大學腫瘤醫院國家腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060；2. 鄭州大學附屬腫瘤醫院；3. 浙江省人民醫院；4.吉林大學中日聯誼醫院；5.昆明醫科大學第一附屬醫院；6.復旦大學附屬腫瘤醫院

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）最早是1997 年由丹麥學者Kehlet[1]提出的以循證醫學證據為基礎，通過外科、麻醉、護理、營養等多學科協作，優化圍術期臨床路徑，以減少圍術期病人生理及心理創傷應激、減少術后并發癥發生率、縮短住院時間、達到加速康復的一種外科理念，具有良好的社會和經濟效應[2]。甲狀腺癌是內分泌系統最常見的惡性腫瘤，近年來其發病率呈全球激增趨勢而日益引人關注，其中甲狀腺乳頭狀癌為最常見病理類型，治療方式首選外科手術[3-4]。近10 余年來，ERAS 理念及其路徑在我國有較為迅速的普及和應用，基于甲狀腺腫瘤外科的專業特點，將ERAS 理念應用到甲狀腺外科中，使病人獲益體現得更加充分，2019 年《甲狀腺外科ERAS中國專家共識（2018 版）》正式發布[5]。隨著外科手術技術及護理專業的發展，《甲狀腺外科ERAS 中國專家共識》中的護理部分需要更新和補充，優化細化ERAS的護理相關策略，為臨床實踐提供參考依據，進一步加速病人的康復。為此，中國抗癌協會甲狀腺癌專業委員會護理學組通過成立專項課題組，組織全國11 所醫院的甲狀腺腫瘤醫療、麻醉、營養及護理專家，以循證為基礎，結合我國臨床實際情況制訂《甲狀腺癌加速康復外科圍術期護理專家共識》（以下簡稱《共識》），旨在為甲狀腺癌ERAS 圍術期護理策略提供規范指引，以指導臨床護理實踐。

1 《共識》的形成

1.1 成立專項課題組 中國抗癌協會甲狀腺癌專業委員會護理學組于2020 年5 月成立專項課題組，小組成員共15 名，其中主任護師1 名，副主任護師4 名，主管護師10 名；碩士及以上學歷7 名，本科8 名。小組成員主要負責文獻檢索、編制專家函詢表、遴選函詢專家，并對專家函詢結果進行匯總整理和統計學分析。

1.2 文獻檢索 計算機系統檢索美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、蘇格蘭校際指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、中國指南網、JBI 循證衛生保健中心、BMJ Best Practice、Cochrane Library、PubMed、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網和萬方數據庫，根據循證檢索資源的“6S”模型，依次查找相關的指南、專家共識、系統評價和原始研究。檢索時間為建庫至2020 年9 月15 日。根據不同主題設定相應的檢索詞，如甲狀腺癌病人圍術期低體溫管理，對應的中文檢索詞為：“甲狀腺癌/甲狀腺腫瘤/甲狀腺腫物/甲狀腺腫塊”“圍手術/手術/術中/術后”“低體溫/低溫/保溫/復溫/加溫/體溫控制”。英文檢索詞為“thyroid neoplasms/thyroid neoplasm/thyroid cancer*/thyroid carcinoma*/thyroid adenoma*/cancer of thyroid”“perioperative/operative/intraoperative/preoperative/postoperative”“hypothermia/unintended hypothermia/unplanned hypothermia/inadvertent hypothermia/accidental hypothermia”。最終共納入41 篇文獻，其中指南6 篇、專家共識4 篇、系統評價5 篇、證據總結1 篇、原始研究25 篇。證據分級及推薦級別確定采用2014 版JBI 證據預分級及證據推薦級別系統[6]。

1.3 制訂函詢問卷 本研究自行設計《共識》專家函詢問卷，包括調查說明書和問卷正文兩部分，其中調查說明書中交代了本研究的目的和意義以及函詢的步驟；問卷正文包括專家共識函詢表函詢專家基本情況、判斷依據及熟悉程度調查表，以及專家對共識的整體意見。其中專家函詢表包括各個主題及其解釋說明，并邀請專家對其重要性、可行性進行評價，重要性和可行性評價均采用Likert 5 級評分法，1 分表示“非常不重要”或“非常不可行”，5 分表示“非常重要”或“非常可行”；此外，設有修改意見欄，方便專家提出建議。

1.4 遴選專家 納入標準：①專業領域為甲狀腺腫瘤的醫療及護理專家、麻醉及營養專家；②中級及以上職稱且專業領域內工作年限≥10 年；③本科及以上學歷；④積極參與《共識》的編寫。

1.5 推薦等級的產生 函詢專家基于推薦意見對應的證據等級、重要性和可行性評價結果給出推薦等級。推薦意見及推薦等級的產生基于GRADE 網格，通過德爾菲方法對推薦等級達成共識。其中強推薦為2、弱推薦為1、弱不推薦為—1、強不推薦為—2。共識規則：若超過50%專家選擇“2”，且超過70%專家選擇“2”或“1”，則該推薦意見共識達成，推薦強度為“強”；若超過50%專家選擇“2”或“1”，且少于20%專家選擇“—2”或“—1”，則該推薦意見共識達成，推薦強度為“弱”；其余情況視為未達成共識[7]。

1.6 專家函詢 本研究共進行2 輪德爾菲專家函詢。專家函詢表以電子郵件的形式發送，并于14 d 內收回，專家對函詢問卷中的條目進行評議，并提出具體意見，每輪函詢結束后，對專家意見進行整理分析，并查閱文獻予以證實。

1.7 專家會議 2021 年6 月進行了專家現場論證，對第2 輪函詢修改后的共識進行討論，對各個主題及其解釋說明進行逐條探討、修正及補充，使每個條目得出統一結論，形成最終的《共識》。

1.8 統計學方法 采用SPSS 21.0 軟件對數據進行統計學分析。用專家積極系數、專家權威程度、專家意見集中程度、專家意見協調程度來表示結果的可靠性；采用頻數、百分比（%）表示專家的一般情況；采用函詢問卷的有效回收率表示專家積極系數；采用權威系數表示專家的權威程度；采用指標重要性賦值的均數、標準差表示專家意見的集中程度；采用肯德爾和諧系數表示專家意見的協調程度。

2 結果

2.1 專家一般資料 遴選北京市、天津市、上海市、浙江省、云南省、河南省、四川省、吉林省等11 所醫院的18 名專家參與函詢及現場論證，專家年齡34～59（44.67±8.26）歲，工作年限10～40（19.22±10.55）年。2.2 專家積極系數和權威程度 第1 輪函詢發放問卷18 份，回收有效問卷18 份，專家積極系數為100%，專家權威系數為0.867。對第1 輪函詢結果進行整理和分析，刪除重要性平均得分≤3.5 分或可行性平均得分≤3.5 分的主題；同時根據專家意見，對部分主題進行修改和補充，形成第2 輪函詢問卷。第2 輪函詢發放問卷18 份，回收有效問卷18 份，專家積極系數為100%，專家權威系數為0.867。

2.3 推薦意見結果 在本共識中，對于主題5及主題6，有超過50%專家選擇“2”或“1”，且少于20%專家選擇“—2”或“—1”，其推薦強度為“弱”；除此之外，其余條目均超過50%專家選擇“2”，且超過70%專家選擇“2”或“1”，推薦意見共識達成，推薦強度均為“強”。

2.4 修改意見 第l 輪專家函詢后，無主題刪除，有4 名專家針對9 個主題提出修改意見，并建議增加“圍術期低體溫的管理”及“術后常見并發癥的觀察及護理”兩部分內容；第2 輪專家函詢后，有3 名專家針對3 個主題提出修改意見并建議增加“關于留置尿管的建議”。經過兩輪函詢及專家會議，主要做出以下修改。①順序調整，將原共識中的主題9“圍術期間應為病人制訂個體化的健康教育方案，確保ERAS 實施的有效性”調整為主題1。②對原主題2 中的解釋說明進行補充，增加營養支持方式首選口服營養補充，其次為腸內營養，再為腸外營養的補充。③原主題7 的解釋說明中“單糖類多為10%或5%葡萄糖；復雜糖類為麥芽糊精、葡萄糖、果糖等混合物，其他制劑還包括乳清蛋白、糖類＋蛋白等；目前國內常用方法包括3 種：第1種為術前10 h 予病人飲用800 mL，術前2 h 繼續飲用400 mL；第2 種為術前10 h 飲400 mL，術前2 h 繼續飲200 mL；第3 種為術前2 h 飲用400 mL”。專家認為乳清蛋白不屬于碳水化合物，這樣表達不準確，以及建議增加術前碳水化合物負荷的選擇順序，因此修改為“碳水化合物的劑型可分為單糖類和復雜糖類兩類：單糖類多為10%或5%葡萄糖，復雜糖類為麥芽糊精、葡萄糖、果糖等混合物；目前國內常用方法為術前10 h 給予病人飲用800 mL，術前2 h 繼續飲用400 mL；也可選擇術前10 h 飲用400 mL，術前2 h 繼續飲用200 mL或只在術前2 h 飲用400 mL”。④建議將原主題10“加強圍術期低體溫管理，核心溫度低于36 ℃時，應采取主動加溫措施”描述為“加強圍術期低體溫管理，采取保溫、加溫措施，預防低體溫發生；如核心溫度＜36 ℃，應積極采取主動加溫措施”。⑤對原主題4 中的解釋說明“采取U 型枕承托病人頸下等體位保護的方法，可減少手術體位綜合征發生”進行修正，專家建議去掉“U 型枕”，不對體位保護的具體方法進行限制。⑥對于原主題16 的解釋說明內容，專家建議增加并發癥的隨訪，同時增加圍術期低體溫的管理、術后常見并發癥的觀察及護理以及關于留置尿管的3 個主題的推薦意見。

3 共識內容

3.1 健康教育 ①通過紙質、視頻材料等教育形式，以一對一、同伴教育、團體輔導、多學科合作等方式實施甲狀腺癌圍術期ERAS 健康教育[8-9]，包括術前戒煙戒酒、床上排尿訓練、禁食禁飲方法、應用碳水化合物負荷、術后飲食、早期下床活動、頸部功能鍛煉等內容(2c)。②運用回饋法準確反饋病人在接受健康教育過程中存在的問題，從而進行再教育，以增強病人ERAS治療的信心和依從性[10](1b)。（強推薦）

3.2 戒煙戒酒 ①術前吸煙、飲酒可影響病人多器官系統的功能，增加麻醉和手術的風險[11](3c)。②術前停止吸煙、飲酒2～4 周，可減少呼吸系統及傷口并發癥，降低術后疼痛[12](3a)。③戒煙戒酒4 周可使病人明顯獲益，在實際診療中2 周更容易實現[13](3c)。（強推薦）

3.3 營養風險篩查 ①在入院時對所有病人進行營養風險篩查，若存在營養風險則進一步進行營養評定[14]（5b）。②部分病人術前因腫瘤侵犯食管或合并心臟、腎臟等慢性疾病等可導致營養不良[15]，確定營養與代謝紊亂的原因和程度后，應制定合理的營養支持計劃（5c）。③營養方式首選口服營養補充，其次為腸內營養，再為腸外營養[14]（5b）。（強推薦）

3.4 呼吸系統管理 ①甲狀腺癌病人如存在腫物壓迫氣管致氣管狹窄、聲帶麻痹、腫瘤侵犯氣管或合并呼吸道疾患等高危因素時，術前應積極進行評估與干預[5]（5b）。②可遵醫囑給予祛痰、平喘或抗菌藥物等[16]（5c）。③指導病人進行咳嗽訓練、腹式呼吸、縮唇呼吸等呼吸訓練，每日3 次，每次10～20 min，以降低術后肺部并發癥發生，縮短住院時間[17]（5c）。（強推薦）

3.5 術前體位訓練 ①研究證實，甲狀腺手術體位綜合征的發生與術前規范的體位訓練無相關性，術前未進行體位訓練病人的術后甲狀腺手術體位綜合征的發生率與常規體位訓練者相比差異無統計學意義，術前無須強化體位訓練[18]（2c）。②有研究顯示，術中體位保護對減輕甲狀腺手術體位綜合征起重要作用，通過取消術前體位訓練而采取術中承托病人頸下等體位保護方法，可以達到降低體位綜合征發生且縮短術前準備時間，更符合開展加速康復的需要[19]（2c）。（弱推薦）

3.6 手術區域皮膚清潔 ①行甲狀腺腺葉、次全甲狀腺、全甲狀腺切除術的病人均不需要剃毛備皮，術前1 d應用毛巾蘸沐浴液涂擦手術區域皮膚，溫水擦洗干凈即可，如此反復兩遍[20]（2c）。②甲狀腺癌頸淋巴結清掃術清掃頸部范圍較大時可在耳后3 cm 脫毛備皮，應用電推刀將毛發推至1 cm 左右，再用醫用脫毛劑涂抹在毛發根部，作用5～20 min 后，用紗布擦去脫掉的毛發和脫毛劑，再用溫水清洗干凈[5]（5b）。③目前，臨床常見的腔鏡甲狀腺手術入路方式有經腋窩入路和經口入路等，經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術術前需去除術側腋毛，方法同前[21]（5c）；而經口入路腔鏡甲狀腺手術無須皮膚準備，應使用具有殺菌或抑菌功能的漱口液漱口[22]（5c）。（弱推薦）

3.7 禁食禁飲 正常生理狀態下，不同食物胃排空速度不同，水進入胃內1 h 后95%可完全排空，因此術前2 h 禁飲即可[23]（5b）；而淀粉類固體食物和乳制品胃排空的時間小于5 h，故術前應6 h 禁食[24-25]（5b）。（強推薦）

3.8 碳水化合物負荷 ①碳水化合物負荷的標準定義是在術前4 h 內至少給予45 g 碳水化合物[26]（5b），可改善代謝狀況，增加術后肝糖原儲備及降低術后胰島素抵抗[27]（1c），緩解饑渴感及焦慮。②碳水化合物的劑型可分為單糖類和復雜糖類兩類，單糖類多為10%或5%葡萄糖；復雜糖類為麥芽糊精、葡萄糖、果糖等混合物。目前國內常用方法為術前10 h 給予病人飲用800 mL，術前2 h 繼續飲用400 mL；也可選擇術前10 h飲用400 mL，術前2 h 繼續飲用200 mL 或只在術前2 h 飲用400 mL[28]（5c）。（強推薦）

3.9 留置尿管 甲狀腺癌手術不應常規放置尿管，如因病情或監測等情況必須留置時，應妥善固定，保持引流裝置密閉、通暢和完整，及時傾倒集尿袋，做好尿道口清潔等，術后24 h 內盡早拔除尿管[29](1a)。（強推薦）

3.10 低體溫管理 手術前采用圍術期低體溫風險概率評分表(Predictors 評分)進行評估；對于有低體溫風險的病人，麻醉誘導前至少給予15 min 預加溫，可使用加溫毯等設備[30](2c)；術中減少術野暴露，采取被動保溫和主動保溫措施；如術中靜脈輸液＞2 000 mL/h時，應使用液體加溫裝置；術中、術后麻醉恢復期及返回病房后均應監測并記錄體溫，指導病人和家屬繼續做好體溫保護，如加蓋毛毯、增加衣物及升高房間溫度等。如病人體溫＜36 ℃，應立即采取主動加溫措施，建議采用加溫毯。其他措施包括使用輸液加溫設備、吸入暖濕氧氣等，在復溫期間需每隔30 min 監測1 次體溫，直至恢復正常。（強推薦）

3.11 惡心嘔吐預防和處理 術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的危險因素包括年齡（＜50 歲）、女性、無吸煙史、肥胖、麻醉相關因素、手術特殊體位、暈動癥、PONV 史以及術后使用阿片類藥物等[31](5b)。目前常用的干預措施包括藥物干預和非藥物干預，常用的藥物有5 羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑、皮質激素類、抗膽堿藥、抗組胺藥等；非藥物干預有經皮電刺激、電針、針刺和穴位按壓等，常用的穴位是內關和足三里；此外還可通過術中體位保護預防手術體位綜合征引起的惡心嘔吐發生。（強推薦）

3.12 飲食指導 ①全身麻醉術后清醒且生命體征平穩的病人早期可少量飲水，既可緩解其飲水需求，又可減輕咽痛及咽喉黏膜紅腫程度。術后6 h 病人不存在嗆咳及惡心嘔吐等癥狀時可進食溫涼流質食物，溫度以2～35 ℃為宜，后逐漸過渡到半流質、軟食及普食[32]（2c），注意飲食宜營養豐富，推薦每日攝入的熱量為25～30 kcal/kg，蛋白質為2.0 g/kg[33]（5b）。②口腔入路手術術后宜采用吸管進食。術后存在低鈣血癥的病人應進食高鈣低磷的食物，食物中鈣磷比例為2∶1，減少菌類、堅果等含磷高的食物，增加牛奶、豆制品等含鈣高的食物[34]（1a）。③術后存在乳糜瘺且引流量＜200 mL/d 的病人，建議低脂飲食或無脂飲食，口服中鏈三酰甘油；引流量在＞200 mL/d 的病人，需要禁食，并遵醫囑給予靜脈營養治療[35]（4c）；引流量＞500 mL/d可考慮手術治療。（強推薦）

3.13 術后活動 ①術后病人清醒后應指導其進行床上翻身及腿部屈伸運動，手術后第1 天開始早期下床活動，至少為2 h，之后每日活動時間至少為4～6 h[36]（5c）。②若活動過程中出現心律不齊、心率＜40/min或＞140/min、收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）或＞180 mmHg、血氧飽和度（SpO2）＜94%、呼吸頻率＞35/min、病人大汗淋漓或主訴勞累等情況應立即停止活動[37]（5c）。（強推薦）

3.14 術后并發癥觀察 ①甲狀腺癌術后12～48 h 應警惕出血和呼吸困難的發生，同時術后應密切觀察病人是否出現聲音嘶啞、飲水嗆咳或音調降低等喉返神經、喉上神經損傷的表現[38]（4c）。②全甲狀腺切除術后還應注意觀察病人有無口周麻木、手足抽搐等低鈣血癥癥狀[39]（2d）。③局部晚期甲狀腺癌應根據病灶是否外侵喉、氣管、食管、下咽或大血管，術后注意觀察是否存在氣管瘺、咽瘺或食管瘺等并發癥[40]（5b）。④經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術應特別注意腋窩處皮膚創傷包括皮膚紅腫、瘀斑、皮下感染積液、脂肪液化等并發癥[21]（4c）。⑤經口腔入路腔鏡甲狀腺手術術后應加強口腔內傷口的觀察，注意是否存在腫脹、出血、感染等情況[41]（5b）。（強推薦）

3.15 頸部功能鍛煉 ①甲狀腺腺葉、次全甲狀腺及全甲狀腺切除術的病人術后第1 天如無不適癥狀應以循序漸進的方式開始進行頸部功能鍛煉[42]（5c），具體動作包括放松肩膀和頸部、向下看、臉部左右轉動、頭部左右傾斜、轉動肩膀、緩慢抬高及放低雙手[43]（1c），每個動作重復5～10 次，每日3 次，持續1 個月。②甲狀腺癌頸淋巴結清掃術的病人術后應先以頭部轉動為主，術后1 周開始增加手臂外展及前舉運動，術后1 個月～術后3 個月進行肩關節、頸部組合訓練[44]（2c）。③腋窩入路手術病人術后1 周應避免同側上肢過度外展，術后1 個月內禁止做擴胸運動。④若病人存在頸椎張力障礙或神經病變，應由醫師及康復師對病人進行全面的神經-肌肉-骨骼管理及指導[45]（5b），保障病人安全。（強推薦）

3.16 隨訪 ①術后可采用醫護一體化隨訪模式為病人制訂個體化隨訪計劃，指導其定期門診復查[46]（2c）。②隨訪內容包括飲食、用藥、傷口、并發癥等居家指導及術后甲狀腺功能測定、頸部超聲檢查等，甲狀腺癌術后4～6 周應進行第1 次甲狀腺功能測定，待甲狀腺功能達到理想的平衡點可遵醫囑酌情延長隨訪間隔，3～6 個月復查1 次，如有不適應隨時復查；術后首次頸部超聲檢查時間建議為：高危病人術后3 個月，中低危病人術后6 個月，如發現可疑病灶，檢查間隔可酌情縮短[47]（5c）。（強推薦）

4 小結

本次制訂的《共識》分別從健康教育、營養風險篩查、呼吸系統管理、術前體位訓練、頸部功能鍛煉、隨訪等16 個方面，基于國內外現有的文獻證據，對甲狀腺癌ERAS 圍術期護理策略達成專家共識，是對《甲狀腺外科ERAS 中國專家共識（2018 版）》中護理部分的更新及完善，為臨床醫務人員提供借鑒與參考。由于不同地區、醫療環境及文化的差異性，在使用本共識前，還需結合臨床情境，充分考慮病人的意愿偏好，以便制定個體化的干預方案，最終使病人獲益。

撰寫專家組（按姓氏筆畫排序）：

王蘭（浙江省腫瘤醫院），王昆（天津醫科大學腫瘤醫院），王欣（天津醫科大學腫瘤醫院），馮程（天津市人民醫院），莊嚴（吉林大學中日聯誼醫院），楊偉偉（天津市第一中心醫院），楊慧（昆明醫科大學第一附屬醫院），張敏（昆明醫科大學第一附屬醫院），張鷹（復旦大學附屬腫瘤醫院），金艾香（浙江省人民醫院），鄭向前（天津醫科大學腫瘤醫院），趙藝媛（北京大學腫瘤醫院），趙洪偉（天津醫科大學腫瘤醫院），趙靜（天津醫科大學腫瘤醫院），徐曉霞（鄭州大學附屬腫瘤醫院），高明（天津市人民醫院），高婕（天津醫科大學腫瘤醫院），唐媛（四川省腫瘤醫院），葛明華（浙江省人民醫院），程若川（昆明醫科大學第一附屬醫院）

學術秘書組（按姓氏筆畫排序）：

朱慧（浙江省人民醫院），劉寒雪（復旦大學附屬腫瘤醫院），李佳玉（吉林大學中日聯誼醫院），張方圓（天津醫科大學腫瘤醫院），沈傲梅（天津醫科大學腫瘤醫院），范蕊（昆明醫科大學第一附屬醫院），趙瑞（鄭州大學附屬腫瘤醫院），高婕（天津醫科大學腫瘤醫院）