團體懷舊療法在老年腦卒中后抑郁患者中的應(yīng)用

董雪 田飛 佟艷輝 陳丹

（1.天津市安定醫(yī)院，天津300222;2.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）

腦卒中后抑郁（Post-stroke depression，PSD）是腦卒中后較為常見的并發(fā)癥，臨床可表現(xiàn)為情緒低落、睡眠欠佳、興趣和食欲下降、疲乏等。據(jù)報道，腦卒中的患者3個月后抑郁的發(fā)生率約為30%左右，老年P(guān)SD的發(fā)病率可達43%[1-2]。老年P(guān)SD患者不僅遭受著原發(fā)性疾病的癥狀折磨，還面臨心理、情緒上的負擔(dān)，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[3]，幸福感降低，也會影響其家庭社會支持，不利于患者回歸家庭和融入社會。因此，及時對老年P(guān)SD患者進行護理干預(yù)顯得尤為重要。臨床上對于卒中患者多重視改善其日常生活能力及功能障礙水平，對于PSD患者的負性情緒并無系統(tǒng)針對性的干預(yù)措施。綜合護理是對患者心理、生理、疾病認知等多方面進行的干預(yù)，能夠在一定程度上改善患者的負性情緒狀態(tài)[4]，但對于患者長期的心理健康和家庭支持水平的提高存在一定局限。團體懷舊療法是心理干預(yù)常見的方法，其主要是通過患者熟悉的人或事物以及環(huán)境等喚起患者對既往的美好回憶，增強其主觀幸福感[5]，能夠從長遠上改善患者負性情緒，提高患者對未來的希望水平和社會支持水平，改善生活質(zhì)量。本研究采用團體懷舊療法對老年P(guān)SD患者進行干預(yù)，旨在改善患者的負性情緒，提高其希望水平和生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年3月至2021年4月我院收治的老年P(guān)SD患者81例作為觀察對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識（2016）》[6]中對于PSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60歲；②意識清楚能正常溝通；③患者及家屬知情同意且配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重大疾??；②認知障礙；③合并血管性癡呆患者。81例患者依據(jù)隨機數(shù)字表法，使用電腦隨機生成編號，單數(shù)者41例為觀察組，雙數(shù)40例為對照組。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 采用綜合護理。①基礎(chǔ)護理：保持病房環(huán)境安靜，溫濕度適宜，避免環(huán)境不良刺激；指導(dǎo)患者進行康復(fù)功能鍛煉及日常生活能力的練習(xí)，如Bobath握手，上下樓梯和床椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等；遵醫(yī)囑予以抗抑郁和常規(guī)藥物護理并觀察用藥反應(yīng)?；A(chǔ)護理工作每日落實，每周責(zé)任護士負責(zé)檢查當(dāng)班落實情況。②心理護理：及時與患者溝通，觀察患者心理情緒變化，及時安撫不良情緒，通過引導(dǎo)患者積極表達，疏導(dǎo)患者心中抑郁情緒，還可以播放患者喜歡的電視節(jié)目和音樂等促進患者放松；護士以良好的精神面貌對待患者，關(guān)注患者內(nèi)心需求，并給予患者積極地肯定和鼓勵，引導(dǎo)患者正確對待自己的不良情緒和疾病。心理護理每周干預(yù)2次，每次30 min。③健康宣教：護士向患者講解疾病知識，幫助患者樹立正確的疾病認知，配合治療，指導(dǎo)患者堅持功能鍛煉的重要性，提高患者依從性，協(xié)助患者建立良好的飲食習(xí)慣和生活作息，講解并發(fā)癥的預(yù)防和護理措施取得患者理解，提高其參與治療護理的積極性，改善患者消極的應(yīng)對方式。

1.2.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予團體懷舊療法。

1.2.2.1成立團體懷舊療法干預(yù)小組 所有成員入組前需要進行PSD護理相關(guān)培訓(xùn)。①選擇2名知識扎實、性格開朗、善于溝通的護士作為信息資料收集員，收集患者基本資料、性格特點、既往經(jīng)歷、家庭成員以及興趣愛好等；收集用于后續(xù)活動所需要的影音資料和患者既往重要物件；建立與患者家庭成員的通訊群，與患者親人、朋友等相關(guān)人員進行聯(lián)絡(luò)。②選擇2名邏輯清晰善于組織的護士作為干預(yù)協(xié)調(diào)員，負責(zé)對活動進行規(guī)劃和安排組織，干預(yù)前負責(zé)患者和相關(guān)人員的通知準(zhǔn)備工作。③選擇1名心理咨詢師，負責(zé)團體懷舊干預(yù)過程中的專業(yè)知識介紹和講解。

1.2.2.2團體懷舊療法干預(yù)的實施 ①引入：選擇空間適宜且多媒體設(shè)備齊全的環(huán)境，環(huán)境布置溫馨而又明快，播放患者所處年齡段較為流行、能引起共鳴的音樂，如曲風(fēng)輕柔、舒緩的鋼琴曲。周圍可以放置患者既往年代的代表性物件，營造一種懷舊復(fù)古的環(huán)境，引發(fā)患者對既往的回憶，更快地融入活動中，同時提高其參與后續(xù)活動的積極性。②回憶喚起：先組織患者自行討論分享既往印象深刻的人、經(jīng)歷或是物品等，然后由收集員準(zhǔn)備4~5個盲盒，里面隨機裝有屬于患者既往回憶的專屬物件，此物件是患者記憶最深刻排名靠前的前5件物品，由護士對盲盒里的物品進行簡要描述喚醒患者對過去的回憶，然后推選患者代表猜測盲盒里的物品，揭曉后根據(jù)前期收集的資料對此物品進行視頻播放講解，引起患者共鳴和對既往的幸?；貞?。③經(jīng)歷呈現(xiàn)：隨機播放患者家屬提前錄制好的音頻資料，講述患者的性格特點和既往重要的經(jīng)歷以及生活細節(jié)，請?zhí)峒暗降幕颊咦孕谢貞浐笾鲃臃窒磉^往的重要經(jīng)歷和心路歷程，講述過程中護士播放患者既往生活中或工作中的照片，進一步加深患者對既往回憶的真實感，從而增進內(nèi)心的幸福感，還可以與患者家屬或朋友取得聯(lián)系或進行視頻、語音通話，通過對既往點滴的回憶喚醒患者幸福的記憶，增強自信水平。④經(jīng)歷分享：請患者分享自己人生的重要時刻或取得的成就成績等以及對自身的影響，邀請其他患者分享自己聽后的心得，促進病友之間的相互了解，通過自我價值的喚醒和他人的肯定幫助患者重拾對未來生活的信心。鼓勵大家積極發(fā)言講述既往人生的幸福時刻以相互鼓勵，幫助患者重新獲得自信和自我成就感。⑤經(jīng)歷感悟：心理科醫(yī)生在患者發(fā)言后，肯定患者已取得的成績，并告訴患者經(jīng)?；貞浖韧夹允录ψ陨硇睦頎顟B(tài)的積極影響，指導(dǎo)患者正確認識自我情緒和心理變化；護士做好對患者的活動總結(jié)，記錄引起患者情緒波動的事件或行為，有針對性地進行個別疏導(dǎo)，可以邀請患者子女或伴侶以及朋友等進行分享，通過親情的力量幫助患者找到幸福感和歸屬感。

1.2.2.3反饋與改進 護士詢問患者對活動的感受和自己參與活動后的改變，向家屬了解患者的情緒轉(zhuǎn)變情況，及時做出針對性調(diào)整，性格內(nèi)向的患者護士應(yīng)多鼓勵并積極引導(dǎo)其表達，促進團體懷舊療法更好的實施。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1負性情緒和睡眠質(zhì)量 干預(yù)前后采用漢密頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[7]和漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)[8]評定患者的負性情緒，睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index,PSQI）[9]進行評定。HAMA包含14個項目，每個項目采取5級評分（0～4分），總分＞29分為重度焦慮，7～29分為可能焦慮，小于7分則視為無焦慮，總分越高表明患者焦慮程度越高。HAMA各單項癥狀評分的信度系數(shù)為0.83~1.00。HAMD包含17個項目，每個項目采取5級評分（0～4分）或者3級評分（0～2分），總分＞24分為重度抑郁，7～24分為可能抑郁，＜7分視為無抑郁，總分越高表明患者抑郁程度越高。HAMD各單項癥狀評分的信度系數(shù)為0.78~0.98。PSQI用于評估睡眠障礙和精神障礙患者的睡眠質(zhì)量，包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙等7個成份，每個成份使用4級評分法（0～3分），總分0~21分，分值越高代表患者睡眠質(zhì)量越差。PSQI的總體Cronbach’s α系數(shù)為0.796。

1.3.2希望水平 干預(yù)前后使用Herth希望指數(shù)量表（Herth Hope Index，HHI）[10]進行評定。HHI包括患者生活的態(tài)度以及信念感等方面共12個表述的評定，每個條目按照非常反對~非常同意計1~4分，總分12~48分，分值越高代表患者希望水平越高。總分12~23分代表低水平，24~35代表中等希望水平，36～48分代表希望水平較高。HHI的重測信度為0.861。

1.3.3社會支持情況 干預(yù)前后使用領(lǐng)悟社會支持量表（perceived social support scale,PSSS）[11]評定。PSSS可用于心理障礙患者的評定，該量表包括3個維度，家庭支持、朋友支持、其他支持，各維度含有4個條目，采用7級評分法，最高分84分，分值越高代表支持水平越好。PSSS的Cronbach’s α系數(shù)為0.930。

1.3.4生活質(zhì)量 干預(yù)前后采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（Generic Quality of Life Inventory-74，GQOLI-74）[12]評定。此量表包括軀體功能、心理功能、社會功能以及物質(zhì)和生活4個維度共74個條目，采用1～5級評分法，評分越高患者生活質(zhì)量越好。GQOLI-74總體Cronbach’s α系數(shù)為0.880。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，組間比較進行χ2檢驗，等級資料采用Mann-whitney U檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后HAMA、HAMD和PSQI評分比較 干預(yù)前，兩組HAMA、HAMD和PSQI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組患者HAMA、HAMD和PSQI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后HAMA、HAMD和PSQI評分比較（±s）

表2 兩組干預(yù)前后HAMA、HAMD和PSQI評分比較（±s）

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2.2兩組干預(yù)前后HHI等級比較 干預(yù)前，兩組HHI等級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組患者HHI等級改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后HHI等級比較[n（%）]

2.3干預(yù)前后兩組PSSS評分比較 干預(yù)前，兩組PSSS各維度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組PSSS評分各維度及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 干預(yù)前后兩組PSSS評分比較（±s）

表4 干預(yù)前后兩組PSSS評分比較（±s）

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2.4兩組干預(yù)前后GQOLI-74評分比較 干預(yù)前，兩組GQOLI-74各維度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組GQOLI-74各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 干預(yù)前后GQOLI-74評分比較（±s，分）

表5 干預(yù)前后GQOLI-74評分比較（±s，分）

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3 討論

3.1團體懷舊療法可以改善老年P(guān)SD患者的睡眠狀況和負性情緒 本研究顯示，觀察組患者HAMA、HAMD和PSQI評分均較對照組降低，說明采用團體懷舊療法能夠改善患者焦慮、抑郁的負性情緒，提高患者睡眠質(zhì)量。分析原因為團體懷舊療法中構(gòu)建了專業(yè)的團體懷舊療法小組，對每一位患者的既往真實經(jīng)歷和當(dāng)前疾病表現(xiàn)作以全面評估，在活動開展過程中首先引導(dǎo)患者進行既往幸福快樂記憶的回顧，為患者提供了良好的氛圍，幫助患者放松緩解焦慮狀態(tài)，在播放音樂和視頻過程中也能夠轉(zhuǎn)移患者對自身肢體功能失用的注意力，調(diào)動其積極情緒，改善患者低落的情緒和情感淡漠等抑郁表現(xiàn)；患者保持良好積極的情緒狀態(tài)后，有助于其保持昂揚的精神狀態(tài)面對每天的各項治療護理，過得更加充實，避免睡前負性情緒的干擾，有助于改善患者睡眠質(zhì)量。

3.2團體懷舊療法可以改善老年P(guān)SD患者的希望水平 本研究表明，團體懷舊療法可提高老年P(guān)SD患者的HHI水平。分析原因為團體懷舊療法的回憶喚醒，通過患者既往的重要物件或人以及事件喚醒患者對于既往生活的美好回憶，有助于提升患者的幸福感，幫助患者認識到自己心懷希望，積極配合并進行功能鍛煉可以盡快的回歸生活，重拾幸福；另外通過經(jīng)歷呈現(xiàn)，讓患者和親人共同訴說既往的生活點滴，讓患者感受到家人對自己的需要和關(guān)懷，幫助患者樹立回歸生活的信心，提高患者HHI水平。

3.3團體懷舊療法可以提高老年P(guān)SD患者的社會支持水平與生活質(zhì)量 本研究表明，觀察組患者PSSS和GQOLI-74評分均高于對照組，說明團體懷舊療法可提高PSD患者家庭社會支持水平并改善患者的生活質(zhì)量。分析原因為團體懷舊療法以患者為中心，并借助患者親戚朋友的力量進行信息的評估和資料及物件的收集，在干預(yù)過程中通過親人或朋友與患者的溝通和對既往共同的回憶，不僅能夠幫助親人朋友了解患者當(dāng)前的心理狀態(tài)提高其對患者的關(guān)注，還能夠讓患者感受到親人及朋友的支持，在此過程中有利于雙方情感的鞏固，對于提升患者的家庭社會支持水平有重要作用。CHATURVEDI等[13]的研究認為老年卒中患者的抑郁表現(xiàn)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，團體懷舊療法通過經(jīng)歷呈現(xiàn)和經(jīng)歷分享，促進患者采取積極的應(yīng)對方式，提高患者的治療和護理熱情，堅定患者進行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練的信心，提高其康復(fù)鍛煉的依從性和積極性，以良好的心態(tài)和精神面貌面對后續(xù)的治療，有助于改善患者的日常生活能力，促進其生活質(zhì)量的提高。

綜上所述，團體聯(lián)合懷舊療法可改善老年P(guān)SD患者負性情緒，提高其希望水平和社會支持水平，改善患者的生活質(zhì)量，有助于其更好地回歸家庭。