維持性血液透析患者應用不同自體動靜脈內瘺術治療效果比較

王慧

維持性血液透析（Maintenance hemodialysis，MHD）為治療終末期腎臟疾病的有效手段，臨床應用廣泛，但需要建立長期血管通路[1，2]。自體動靜脈內瘺（Arteriovenous fistula，AVF）是MHD患者的最佳血管通路，具有感染率低、通暢率高等優勢，也是臨床建立血管通路的首選方式[3，4]，但臨床AVF方式較多，如頭靜脈-橈動脈AVF、動靜脈功能性端側吻合術、肱動脈-肘正中靜脈AVF等，臨床選擇不同，效果不一。基于此，本研究對我院采用不同AVF治療的83例MHD患者資料進行分析，對比頭靜脈-橈動脈、肱動脈-肘正中靜脈AVF的治療效果，為臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我院2019年1月～2021年2月收治的83例MHD患者作為研究對象，依照單盲隨機抽樣法分為兩組，靜動脈組41例，女15例，男26例，年齡26～58歲，平均（42.19±6.38）歲，透析時間1～8年，平均（4.61±1.37）年，體質指數20～27kg/m2，平均（23.48±1.36）kg/m2，基礎疾病：外周血管疾病9例，糖尿病20例；動靜脈組42例，女18例，男24例，年齡25～59歲，平均（44.08±7.11）歲，透析時間1～8年，平均（4.58±1.42）年，體質指數20～27kg/m2，平均（23.75±1.19）kg/m2，基礎疾病：外周血管疾病10例，糖尿病18例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 均需接受MHD治療；血管條件滿足AVF治療要求；對本研究知情并簽署知情同意書；術前Allen試驗呈陰性；認知、視聽、精神功能正常；能配合研究。

1.2.2 排除標準 嚴重凝血功能障礙；神經系統疾病；心肺功能障礙；活動性潰瘍；肺結核；惡性腫瘤；穿刺部位皮損、感染；伴有急慢性感染。

1.3 方法

1.3.1 靜動脈組 接受頭靜脈-橈動脈AVF治療。術前對頭靜脈、橈動脈進行標記，患者取仰臥位，外展術側上肢，消毒鋪巾，局部麻醉，于頭靜脈、腕部橈動脈間作2～3cm切口，呈橫行，切開組織，對頭靜脈、橈動脈進行游離，結扎、離斷頭靜脈遠端，置入套管針（22G），肝素充盈擴張，血管夾阻斷頭靜脈近端、橈動脈遠端；作約6mm的切口，吻合頭靜脈-橈動脈端側，松開血管夾，確認吻合口無出血后進行縫合。

1.3.2 動靜脈組 接受肱動脈-肘正中靜脈AVF治療。術前對肱動脈、肘正中靜脈進行標記，患者取仰臥位，外展術側上肢，消毒鋪巾，局部麻醉，切開組織暴露并游離血管，結扎、離斷肘正中靜脈遠端，置入套管針（22G），肝素充盈擴張，血管夾阻斷肘正中靜脈近端、肱動脈兩端，于靜脈相對應側壁作0.3～0.5cm切口，呈縱向，連續外翻縫合以吻合端側，松開血管夾，確認吻合口無出血后進行縫合。

1.4 觀察指標①比較兩組術后1年管路通暢率，術畢動靜脈瘺保持通暢且能保證正常進行透析；②比較兩組透析治療6個月后透析效能，包括尿素氮（BUN）清除指數、BUN下降率、血管通路血流量；③統計兩組治療期間腫脹、臨時靜脈置管感染、血管栓塞、假性動脈瘤（Pseudo aneurysm，PA）發生情況；④比較兩組治療前、透析治療6個月后炎性因子指標，包括白介素（IL）-6、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、β2微球蛋白（β2-MG）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）。采集患者血液約2ml，離心取血清，采用免疫比濁法，使用上海恒遠生物科技有限公司提供的試劑盒，嚴格按照操作說明書測定上述因子水平；⑤比較兩組術前、術后1年生活質量，采用世界衛生組織生存質量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）評估，內容包括生理領域（PH）、社會關系領域（SR）、心理領域（PS）、環境領域（EN），每個領域100分，得分越高，生活質量越高。

1.5 統計學分析采用SPSS 22.0軟件分析數據，計量資料以±s表示，行t檢驗，計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組透析效能比較透析治療6個月后，與靜動脈組相比，動靜脈組BUN清除指數、BUN下降率、血管通路血流量均較高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組透析效能對比（±s）

表1 兩組透析效能對比（±s）

2.2 兩組管路通暢率、并發癥比較兩組術后1年管路通暢率，血管栓塞、腫脹、臨時靜脈置管感染發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），而動靜脈組PA發生率高于靜動脈組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組管路通暢率、并發癥對比[n（%）]

2.3 兩組炎性因子指標比較透析治療6個月后，兩組血清IL-6、hs-CRP、β2-MG、TNF-α均低于治療前，但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組炎性因子指標對比（±s）

表3 兩組炎性因子指標對比（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

2.4 兩組生活質量比較術后1年，兩組WHOQOLBREF評分均高于治療前，且動靜脈組WHOQOLBREF評分高于靜動脈組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組生活質量對比（±s，分）

表4 兩組生活質量對比（±s，分）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

3 討論

終末期腎臟疾病患者多伴有腎功能衰竭，給予腎臟替代治療效果顯著。建立、維持良好的血管通路是MHD順利進行的首要條件[5，6]，而如何建立動靜脈內瘺以作為永久性的血管通路成為臨床探討的熱點。

本研究對比頭靜脈-橈動脈、肱動脈-肘正中靜脈AVF在MHD患者中的應用效果，結果顯示，兩組術后1年管路通暢率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），但動靜脈組BUN清除指數、BUN下降率、血管通路血流量均較靜動脈組高（P＜0.05），提示兩種AVF均可取得較高的管路通暢率，但相較于頭靜脈-橈動脈，經肱動脈-肘正中靜脈能獲得更好的透析效果。頭靜脈-橈動脈AVF為標準術式，吻合方法為離斷頭靜脈遠端、近端吻合橈動脈遠端，臨床應用廣泛，對于靜脈口徑相對較小者，以斜形切口離斷靜脈，能有效降低吻合難度[7～9]；但也存在一定的不足，如對于靜脈條件較差者，透析治療期間易出現吻合口血流量不足、直徑狹窄等情況，效果不理想[10～12]。經頭靜脈-橈動脈AVF術中未能充分暴露血管壁，導致縫合難度較大，易發生血管內膜損傷[13]。肱動脈血管較粗，術中進行端側吻合時內徑口更大，從而可增加血流量，同時，相較于頭靜脈-橈動脈，經肱動脈-肘正中靜脈AVF屬于近端AVF，其可獲得較大的動靜脈瘺血流量，故而透析效果更好[14]。同時，本研究結果顯示，動靜脈組PA發生率較靜動脈組高，其主要原因可能為肱動脈-肘正中靜脈AVF血管穿刺長度較短，導致部分患者無法進行繩梯式穿刺，轉而行相對頻繁的定點穿刺，從而會在一定程度上增加PA發生風險。

在血液透析過程中，AVF相關靜脈會逐漸發生內膜異常增生的情況，從而引起管腔狹窄，繼而導致血栓形成。有研究指出，MHD能在一定程度上延長患者生存期，提高生活質量，但多數患者在血液透析過程中處于微炎癥狀態，其也是引起營養不良、各種心血管事件的重要因素[15]。本研究中透析治療6個月后，兩組血清IL-6、hs-CRP、β2-MG、TNF-α均低于治療前，但組間比較差異無統計學意義，其主要原因可能與兩種治療方式均可取得較高的管路通暢率，從而保證炎性因子的清除效果有關。另外，本研究顯示，給予MHD患者肱動脈-肘正中靜脈AVF治療，其術后生活質量更高。但未能對其變化機制進行分析研究，今后需在此方面進一步深入探討。

此外，在臨床實踐中還應注意以下幾點：①在行頭靜脈-橈動脈AVF時，術前必須進行嚴格的血管超聲、物理檢查，從而了解患者血管是否支持AVF，且術中需盡量避免損傷周圍血管、神經；②因肱動脈-肘正中靜脈AVF穿刺血管較短，因此對穿刺技術要求較高，術者需嚴格把握穿刺力度、角度、推進長度等，以減少針尖刺傷血管形成血腫，降低穿刺失敗風險等；③透析治療過程中還需對患者進行內瘺相關知識宣教，提高其內瘺知識掌握水平及保護技能，從而減少并發癥，延長內瘺使用壽命。

綜上所述，頭靜脈-橈動脈、肱動脈-肘正中靜脈AVF均可保障管路通暢率，但肱動脈-肘正中靜脈AVF對MHD患者的透析效能更高，而頭靜脈-橈動脈AVF并發癥相對較少。