曾誠從扶陽抑陰論治子宮內膜息肉思路探討

吳李征，王宣尹，藍丹彤，皮阿瓊（指導：曾誠）

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

子宮內膜息肉（endometrial polyps）是指因子宮局部內膜過度生長所致的有蒂或無蒂的宮腔贅生物。單發、較小的子宮內膜息肉患者可無癥狀，而70%～90%的患者可表現為經間期出血、月經過多、經期延長。子宮內膜息肉較大者易繼發感染、壞死，影響受孕，甚至有惡變可能。其發病與雌激素、炎癥等長期刺激有關，發病率占婦科疾病的24%～25%，且隨年齡增長而上升[1-2]。現代醫學多用宮腔鏡手術及術后聯合上曼月樂環或口服雌孕激素類藥物治療，但手術治療復發風險高，激素用藥也存在禁忌癥、副作用多等問題[3-4]。中醫學中無子宮內膜息肉之名，但根據其臨床表現及特征，可將其歸屬“癥瘕”“經期延長”“月經量多”“不孕”等范疇，中醫藥治療子宮內膜息肉具有獨特優勢[5]。

曾誠教授是廣州中醫藥大學第一附屬醫院婦科主任中醫師，廣州中醫藥大學博士研究生導師，嶺南羅氏婦科第四代傳承人，深受中醫婦科名家羅元愷教授思想的熏陶。曾誠教授從事婦科醫學臨床與科研工作近30載，在子宮內膜息肉的中西醫結合診治方面積累了豐富的經驗。其基于子宮內膜息肉是因機體“陽化氣，陰成形”功能失調所致，提出采用扶陽抑陰法治療，臨床療效良好，現將其思路探討如下。

1 扶陽抑陰論治子宮內膜息肉基于“陽化氣，陰成形”理論

1.1 “陽化氣，陰成形”的理論概述“陽化氣，陰成形”一詞首見于《素問·陰陽應象大論》：“陰靜陽躁。陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形。”張景岳《類經》注：“陽動而散，故化氣。陰靜而凝，故成形。”高世栻《素問直解》注：“言陽化而為氣，陰變而為形。”再結合后世醫家的闡釋，“陽化氣，陰成形”可理解為陽具有運動、彌散的特點，主動，主散，是無形的，且具有將有形物質轉化為無形之氣的功能；陰具有寧靜、凝聚的特點，主靜，主凝，是有形的（生理或病理），也具有將無形之氣凝結成有形之物的功能[6-8]。陰陽學說認為，陰陽是對自然界相互關聯的某些事物或現象對立雙方屬性的概括，而“陽化氣，陰成形”則是對其運動功能屬性的高度概括。這種化氣與成形的相對運動，構成了陰陽消長轉化的主要過程，也促進了自然界萬物的發生發展和變化。

1.2 “陽化氣，陰成形”以陽氣為動力，是人體生理活動的機制氣是構成人體和維持人體生命活動的極細微物質。氣分陰陽，陽氣主溫煦、興奮、促進，陰氣主減緩、抑制、寧靜、涼潤[9]。陰陽二氣通過運動產生人體的各種變化。正如清代醫家張志聰在其《黃帝內經素問集注》中所說：“天主生物，地主成物，故陽化萬物之氣，而吾人之氣由陽化之；陰成萬物之形，而吾人之形由陰成之”。對人體而言，“陽化氣”是指生命物質由有形到無形的演變過程。人體依賴精、血、津、液等有形物質化為無形之氣，以推動和維持機體的各種生理活動，即“飲入于胃，游溢成精氣”的過程。“陰成形”則是從無形到有形的演變，如將肺吸入的清氣、脾胃運化的水谷精微之氣轉化充實人體，促進發育的過程。“陽化氣”與“陰成形”如同人體物質代謝產生能量，能量代謝產生物質，相互為用[10]。但又因人體陰陽關系為陽主陰從，陰陽平衡、陰平陽秘、陰陽和狀態均為以陽為主導的動態平衡，故“陽化氣，陰成形”仍以陽氣為主動力，陽氣充足，氣化正常，生命才能協調有序發展[11]。

依據“陽化氣，陰成形”理論，胞宮作為“奇恒之腑”，為懷胎十月之所，由無到有為“陰成形”；一朝分娩為瀉，依靠“陽化氣”。同樣，在月經周期上，這種相對運動也貫穿全程。行經期子宮重陽轉陰，有形的內膜在高峰期陽長運動的氣化下剝脫而排出體外，消耗陽氣的同時也清除瘀、濁、水、濕等。經后期以“陰成形”為主，腎水、天癸等漸至充盛，血海空虛漸復。經間期重陰轉陽，氤氳狀態下陽氣內動，排出卵子。經前期陽長陰消，陽化氣運動繼續加強，一為排除由經后期陰長帶來的陰濁；二為溫煦子宮，溶解內膜，為受孕或排泄月經做準備[4]。陽長發展至重陽狀態則又進入月經期。對于胞宮，“陽化氣，陰成形”這兩個功能協調互用，但主要氣血變化活動仍是由陽化氣所主導完成，故胞宮之陽氣至關重要。

1.3 “陽化氣，陰成形”功能失調是子宮內膜息肉的主要病機人體由形氣相得而成，當“陽化氣，陰成形”一方出現絕對偏盛時，常表現為實熱證或實寒證；相對不足時，常表現出虛熱象或疼痛伴痰飲、瘀血等病理產物。《靈樞·百病始生篇》認為：“積之始生，得寒乃生”。《景岳全書》曰：“凡脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病，蓋脾虛則中焦不運，腎虛則下焦不化”。可見子宮內膜息肉這種“陰成形”太過的根源在于“陽化氣”不足。臨床觀察發現，子宮內膜息肉患者常有情緒緊張壓力大、起居飲食不規律、減肥不當、過度勞累等誘因，且體質屬陽虛血瘀者居多[12]，故曾誠教授認為子宮內膜息肉發病以脾腎陽虛、陽化氣不足為本，寒凝、痰濁、濕阻、血瘀等“陰成形”相對過盛為標，總體屬本虛標實之證。

張景岳在《類經圖翼》中提出：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽。”人體陽氣主要來源于腎，并依靠后天脾的充養。嶺南地區氣候濕熱，居民多長期居于空調環境中，濕困脾氣而寒傷陽，再加飲食不節、不合理減肥或勞倦緊張、思慮太過等，這些因素均可傷脾，脾陽虛，轉輸水谷精微和運化水液障礙，則聚濕生痰蘊于胞宮，寒濕下注可見帶下增多。腎藏精主生殖，通過沖、任、督脈與胞宮相系，經帶胎產、房勞過度、金刃創傷等均可傷及腎陽，腎陽虛不暖胞宮，血失溫運則遲滯成瘀。脾腎陽虛，胞宮在經前期不能達到陽長高峰，則經期轉化不足，不能完全推陳致新，易使瘀血、痰濕等有形之邪殘留停聚，日久相互搏結，阻塞經絡，氣機不暢，終成息肉。息肉形成后，影響局部氣血運行，不僅不易受孕，且息肉長期不消可郁而化火，迫血妄行，再加有形邪阻胞絡，血不歸經，故可見各種異常出血。

2 扶陽抑陰論治子宮內膜息肉

《素問·陰陽應象大論》曰：“治病必求于本”。針對這種“陽化氣”不足，“陰成形”有余的病機，明代醫家張景岳在《類經附翼》中提出了“扶陽消陰”法，即通過扶助陽氣，溫振“陽化氣”功能，來抑制“陰成形”病理產物的生成，或使其逐漸溫化減少[13]。這與唐代王冰的“益火之源，以消陰翳”的治陰大法相符合，也與張仲景用茯苓桂枝類方藥溫化痰飲、桂枝茯苓丸溫經化瘀等不謀而合。曾誠教授指出：應用該法治療位于下焦“陰位”的息肉時，除了扶陽溫里，還可配加活血祛瘀、化痰散結等法，加快消除或抑制“陰成形”之邪。處方時多選用平和或溫熱且能疏理氣血、走陽分的藥物，少用寒涼、滋潤等入陰分的藥物，在郁熱較甚確需清熱時，也應中病即止，防寒涼傷陽。此外，子宮內膜息肉病程較長，病情有輕重緩急之別，治療時還應結合月經周期和不同年齡階段分期而治，靈活運用塞流、澄源、復舊三法，必要時中西醫結合，以提高臨床療效。

2.1 出血期塞流止血，衷中參西以治標子宮內膜息肉患者多因異常出血而就診。患者出血日久或量多，氣隨血耗，陰隨血傷，陰損及陽，多見面色少華，倦怠懶言，舌淡脈弱等陽氣不足之象，治療常用加減固本止崩湯（由黨參20 g、黃芪30 g、崗稔30 g、杜仲10 g、熟地黃15 g、海螵蛸20 g、炮姜炭10 g、蒲黃炭10 g、煅牡蠣30 g等組成）以益氣溫陽攝血。血色鮮紅有熱者，酌加白茅根20 g、墨旱蓮10 g、紫珠草10 g。同時，根據羅元愷教授經驗，可針刺經外奇穴斷紅穴，或配合交替懸灸隱白、大墩、百會、三陰交15~20 min[14]。艾灸三陰交可活血調經；隱白、大墩分別為脾經、肝經的井穴，脾統血，肝藏血，再合用巔頂的百會穴，共奏升陽止血兼活血之功。對于出血較多，或伴有多囊卵巢綜合征的患者，也可加用孕激素或復方口服避孕藥來調周止血。此外，對于經彩超提示息肉直徑大于10 mm，臨床表現為月經失調、貧血、不孕，以及有迫切生育要求的年輕患者，或雖無生育要求，但保守治療癥狀緩解不理想或有惡變趨勢的大齡患者，也可行宮腔鏡下子宮內膜息肉摘除術或刮宮術來止血，這屬于直接祛除“陰成形”之邪[15]。

2.2 血止后調周復舊，扶陽抑陰以治本“冰凍三尺非一日之寒，滴水石穿非一日之功。”補氣固攝藥物或手術治療雖可暫解出血之標，但未改變息肉形成的內環境，且手術損傷氣血，宮腔鏡所用的灌流液可加重胞宮寒濕，故息肉常易復發，因此在血止后還要扶陽抑陰，調周復舊。曾誠教授在非月經期常酌選《婦人大全良方》溫經湯、溫胞飲、定經湯、柴胡桂枝湯加腎四味（即菟絲子、枸杞子、補骨脂、淫羊藿4味中藥）、逍遙散、蒼附導痰湯、桂枝茯苓丸等隨證加減。經后期或陰虛者可加二至丸、麥冬等，經間期加雞血藤、穿破石、茺蔚子等，經前期加紫石英、川斷、菟絲子等，濕熱者加萆薢、毛冬青、火炭母等。手術后或月經期，常以生化湯（由當歸、川芎、桃仁、干姜、甘草組成）或膈下逐瘀湯加減（主要組成：當歸10 g，川芎10 g，炒桃仁15 g，牡丹皮15 g，醋延胡索15 g，甘草6 g，醋香附15 g，紅花10 g，炒茺蔚子10 g，雞血藤15 g，續斷15 g，鹽杜仲15 g），以改善血液流變學，抑制息肉增生[16]。同時，也可行藥物性刮宮，增大息肉隨內膜剝脫的幾率。對于彩超結果提示子宮內膜回聲不均勻、內膜增厚、息肉數量較多者，或宮腔鏡術后暫無生育要求者，可結合激素療法或上曼月樂環[17-18]，抑制內膜過度增殖，這屬于阻止“陰成形”太過。

2.3 未病先防護陽氣，膏方抑陰改體質《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不張。”未病先防，顧護陽氣，才能延年益壽。診治子宮內膜息肉時需告知患者，飲食方面宜避免涼茶、水果等寒涼之品；非經期加強戶外鍛煉，促進身體陽氣流通；情緒低落或不暢時，可艾灸關元、足三里以補氣溫陽助解郁，同時加強個人涵養，養心怡性；更需避免不必要的宮腔操作，以免直傷胞宮。此外，嶺南地區長期高溫多雨水，陽氣不易潛藏，婦女體質偏瘦弱而少盛壯，過于溫陽則易“上火”，過于攻邪常易耗傷正氣[19]。對此，曾誠教授根據嶺南羅氏婦科經驗，常選用羅氏散結養血膏來護陽抑陰改體質。羅氏散結養血膏藥物組成如下：荔枝核30 g，橘核30 g，崗稔60 g，牡蠣60 g，續斷30 g，三七20 g，海藻20 g，板栗殼20 g，雞血藤100 g，牛膝30 g，醋三棱20 g，醋香附20 g，烏藥20 g，木香15 g，大腹皮20 g，路路通20 g，丹參30 g，桑寄生30 g，狗脊30 g，酒黃精90 g，五指毛桃50 g，黨參30 g，白術25 g，蒼術25 g，炒扁豆25 g，千斤拔50 g，茯苓20 g，山藥30 g，柴胡20 g，陳皮10 g，麥芽30 g，炒桃仁20 g，水蛭15 g，浙貝母20 g，薏苡仁30 g，皂角刺20 g，重樓30 g，人參30 g，核桃仁50 g，元貞糖50 g（用于收膏）。服法：每天1次，每次一湯匙，溶于100 mL溫開水中飲用。方中荔枝核、橘核、牡蠣、海藻、醋三棱、路路通、浙貝母、皂角刺可散結消癥；三七、雞血藤、牛膝、丹參、水蛭、桃仁則活血化瘀促新生；香附、烏藥、木香、大腹皮、柴胡能疏肝理氣助流通；續斷、桑寄生、狗脊、核桃仁則補腎溫陽暖胞宮；五指毛桃、黨參、人參、黃精可補益脾氣，配白術、蒼術、炒扁豆、茯苓、山藥、薏苡仁以健脾化濕；板栗殼、重樓清熱解毒，既解局部郁熱，又防溫補太過；陳皮、麥芽消食助運防礙胃；元貞糖調和諸藥。此膏具有益氣溫陽、行氣活血、化瘀消癥的功效，為攻補兼施、標本同治之方，長期服用可調整機體內環境，清除利于息肉形成的條件。

3 病案舉例

患者郭某，女，43歲，2020年5月8日初診。因“經后期少量陰道出血4個月”前來就診。自訴既往月經規律，26~34 d行經一次，4~7 d干凈，量中等，色鮮紅，無血塊，偶有腰酸腹痛。近4個月以來，月經干凈后又有少量陰道出血，色暗，偶伴腹痛。末次月經（LMP）：2020年4月22日，經量同往常。從4月28日至今陰道又出現少量血色分泌物。婚育史：未婚，無性生活，暫無生育要求。2020年4月27日B超提示：子宮內膜厚17 mm，內膜增厚伴回聲不均，子宮及雙附件未見明顯異常，考慮子宮內膜息肉。刻下癥見：陰道少量血絲狀出血，色暗，腰膝酸軟，尿頻尿急，平素畏寒，倦怠乏力，手腳不溫，眠一般，易醒，納可，大便可。舌暗紅，苔白，脈弦細。西醫診斷：子宮內膜息肉（？）。中醫診斷：（1）癥瘕；（2）經期延長。辨證分型：脾腎陽虛，沖脈不固。治法：益氣升陽，固沖止血。方以固本止崩湯加減，用藥如下：黨參30 g，黃芪20 g，熟地黃20 g，姜炭10 g，炙甘草6 g，淡附片10 g（先煎），鹽杜仲10 g，蒲黃炭10 g，煅牡蠣30 g（先煎），崗稔15 g，海螵蛸30 g，陳皮10 g。7劑，每日1劑，用水煎藥，煎取藥汁約300 mL，分兩次于早晚溫服。建議：月經干凈后入院行宮腔鏡檢查（備處女膜切開縫合）。

2020年6月24日二診。患者自述服上方3劑藥后出血停止，于2020年6月1日在我院行宮腔鏡檢查術+子宮內膜息肉切除術+處女膜修補術。手術記錄示：術中宮腔見多個息肉樣贅生物，較大者約10 mm×5 mm。病理檢查結果示：子宮內膜息肉。末次月經（LMP）：2020年6月14日（術后服用地屈孕酮1盒后），6 d凈，量較前少，色鮮紅，有血塊，腰酸腰痛，尿頻尿急，納眠可，舌淡暗，苔白膩，脈弦細。處方用藥如下：丹參15 g，赤芍15 g，澤蘭15 g，干益母草25 g，續斷15 g，桑寄生15 g，鹽杜仲15 g，狗脊15 g，海螵蛸15 g，雞內金12 g，車前草12 g，瞿麥20 g。7劑，每日1劑，煎服法同上。

2020年7月3日三診。自訴服上藥后尿頻尿急緩解，但口干欲飲，便秘，眠差，納可，舌淡暗，苔薄黃，脈弦。湯藥處方用藥如下：當歸10 g，醋香附15 g，炒桃仁15 g，北柴胡10 g，甘草片6 g，牛膝15 g，延胡索15 g，郁金15 g，丹參15 g，路路通15 g，布渣葉15 g，茵陳10 g，白茅根30 g。21劑，每日1劑，煎服法同上。膏方：散結養血方1劑。地屈孕酮片2盒（每次10 mg，每日2次），每月1盒，月經周期的第16天開始服用。后間斷給予健脾溫腎活血中藥調周，配合散結養血膏方、炔雌醇環丙孕酮片、桔荔散結片治療半年，腰酸乏力緩解，未再出現異常出血。2021年4月9日因隨朋友就診而復查彩超，未見明顯異常，予膈下逐瘀湯加減鞏固療效。

按：《素問·上古天真論》云女子“六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發始白”。患者年過“六七”，陰陽氣血俱不足，腎精耗損，沖任失調。腎藏精主氣化，腎虛外府失養則腰膝酸軟；膀胱氣化不利則尿頻尿急；腎陽不足，累及脾陽四肢，失于溫煦則畏寒肢涼。脾腎陽氣衰退，氣化失職，瘀血痰濁等陰邪成形太過，留滯胞宮不隨經血而下，故經后初期子宮內膜仍厚。邪阻胞脈，新血不得歸經而妄行，則月經過后出血色暗。舌暗紅，苔白，脈細也為陽虛郁滯之象。初診時為出血期，用加減固本止崩湯可益氣升陽止血。方中黨參、黃芪、炙甘草健脾益氣攝血；淡附片、杜仲溫陽固腎止漏，仿桂枝加附子湯之意；熟地黃養血滋陰，使氣有所附，又防溫燥傷血；崗稔為嶺南特色藥，味平性甘、澀，補血攝血；海螵蛸、煅牡蠣收澀止血；姜炭溫經止血；蒲黃炭化瘀止血；陳皮健脾助運，防諸藥凝滯。另患者未婚無性生活，未行婦科檢查，且出血時間長，年齡較大，無法排除惡性病變可能，故仍建議行宮腔鏡檢查術以明確診斷。

二診時為宮腔鏡手術后，患者經行有血塊，腰酸腰痛，苔白膩，有形之邪雖盡，氣化之本未復。用丹參、赤芍、澤蘭、益母草以祛瘀生新；續斷、桑寄生、杜仲、狗脊補腎溫陽助氣化；海螵蛸益腎固精；雞內金消散陰結又通淋，配瞿麥、車前草共除濕濁化熱之尿頻尿急。因術后患者未用左炔諾孕酮宮內節育系統（曼月樂環），故用地屈孕酮片抑制子宮內膜增生。

三診時患者口干欲飲，便秘，苔薄黃，考慮二診方稍溫燥，改用當歸、香附、桃仁、牛膝、延胡索、路路通化瘀通絡消陰積，郁金、丹參涼血活血，布渣葉、茵陳、白茅根清熱利濕，柴胡舒肝理氣，甘草調和諸藥。同時加用散結養血膏方扶正溫陽改體質。后因患者暫無生育要求，內服中藥及膏方的同時，加用炔雌醇環丙孕酮片、桔荔散結片促進內膜修復脫落，共助胞宮“陽化氣，陰成形”二者平衡的恢復。

綜上，子宮內膜息肉病機虛實夾雜，曾誠教授認為陽化氣不足，陰成形太過是其發病的主要病機，在此基礎上形成的氣滯、血瘀、寒濕、郁熱等則為息肉形成的病理因素[20]。治療時在扶陽抑陰的原則下，中西醫療法并用，采用西醫手術和激素療法解其“標”，中醫溫陽調周治其“本”，結合未病先防改體質，共同為“陽化氣”提供動力，減緩和抑制“陰成形”，提高子宮內膜息肉的臨床療效。