扶正散結(jié)法聯(lián)合自血療法治療肺結(jié)節(jié)的臨證經(jīng)驗

黃俊浩，曾梓苑，陳生

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033）

肺結(jié)節(jié)之名在中醫(yī)古籍文獻中并無相關(guān)記載，醫(yī)家多參照“肺積”進行辨證論治。肺積一說源于《難經(jīng)》：“肺之積，名曰息賁，久不已……令人灑淅寒熱，喘熱，發(fā)為肺壅”?！峨s病源流犀燭》亦言：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通……遂結(jié)成形而有塊。”外邪犯肺，氣機不暢生痰濁、聚血瘀，而成肺積；宋代《圣濟總錄·積聚門》記載：“肺積息賁氣脹滿咳嗽，涕唾膿血。”道出此病可能罹患之癥；國醫(yī)大師晁恩祥臨證中亦按肺積進行辨證論治，陳生教授師承晁恩祥，對晁恩祥“調(diào)補肺腎法”[1]治療肺系疾病頗有研究，習(xí)其醫(yī)術(shù)并應(yīng)用于肺積的治療，臨證亦有獨到見解。

肺結(jié)節(jié)是指影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液[2]。肺結(jié)節(jié)起病之初，一般無明顯肺部不適癥狀，部分患者可進一步發(fā)展而明確為肺癌，可表現(xiàn)為刺激性咳嗽、咯痰或痰中帶血、胸悶、胸痛、消瘦、乏力等，大部分可無明顯變化，部分可縮小或消失，西醫(yī)以定期隨訪為主，必要時給予手術(shù)治療。隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展，胸部CT在體檢中的大量應(yīng)用，越來越多的肺結(jié)節(jié)得以早期發(fā)現(xiàn)，但仍無法明確其良性與惡性。美國胸科醫(yī)師協(xié)會（American College of Chest Physicians，ACCP）報道的7項肺癌篩查研究中發(fā)現(xiàn)，不同直徑肺結(jié)節(jié)的惡性比例分別為：直徑＜5 mm者為0~1%，直徑在5~10 mm之間者為6%~28%，直徑在11~20 mm之間者為33%~64%，直徑＞20 mm者為64%~82%[3]。一項胸腔鏡切除孤立性肺結(jié)節(jié)253例的臨床病理分析報道顯示，良性病變、惡性病變、原發(fā)性肺癌分別占31.2%、68.8%和55.3%，其中，直徑＜5 mm、5 mm≤直徑≤7 mm、直徑≥8 mm者惡性占比分別為59.3%、58.3%和74.1%[4]。因此，快速評估肺結(jié)節(jié)惡變風(fēng)險，早期干預(yù)肺結(jié)節(jié)進展，盡快切除惡性肺結(jié)節(jié)，是肺結(jié)節(jié)診斷治療的關(guān)鍵問題。

然而，許多肺結(jié)節(jié)患者緊張擔(dān)心，多方尋求中醫(yī)藥的治療，陳生教授通過挖掘肺積的病因病機，反復(fù)臨證觀察，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥聯(lián)合自血療法治療肺結(jié)節(jié)頗有療效，值得推薦，現(xiàn)報道如下。

1 明病因，防微杜漸

肺積病因具有多樣性的特點，多認(rèn)為與外感因素、環(huán)境因素、職業(yè)因素、情志因素、飲食偏頗、宿有舊疾等相關(guān)，部分患者有家族性傾向，可能與遺傳因素相關(guān)，但具體機制仍不明確，有待考究。外感因素有六淫邪氣、癆蟲、疫戾之氣等反復(fù)侵襲肺臟而生結(jié)節(jié)；環(huán)境因素有煙草或柴草、煤炭、動物糞便等燃料煙霧，另外，包括空氣污染中的霧霾顆粒和有害氣體物質(zhì)（二氧化硫、臭氧、二氧化氮等）的長期吸入，有流行病學(xué)研究表明，工業(yè)和交通發(fā)達(dá)的地區(qū)，隨著霧霾顆粒濃度的增加，肺結(jié)節(jié)發(fā)病率普遍上升，肺癌死亡危險增加15%~21%[5]；職業(yè)因素包括職業(yè)性粉塵（二氧化硅、棉塵、礦塵等）、工業(yè)廢氣、放射性物質(zhì)等，接觸時間過久，可導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)；情志因素常見于工作生活壓力大、平素易緊張擔(dān)心、焦慮抑郁之人，此類患者以女性居多，常伴有甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)等病變；飲食偏頗之人，嗜好酒精、辛辣、腌炸、燒烤等，長期偏性偏味飲食，脾胃不健，痰濁內(nèi)生，或夾雜其他因素而易生結(jié)節(jié)；宿有舊疾，或久病傷正，或先天不足，或年老體虧，正氣虧虛，臟腑氣血陰陽失調(diào)，祛邪無力，亦是部分肺結(jié)節(jié)患者的病理基礎(chǔ)。總之，肺結(jié)節(jié)形成較為復(fù)雜，日常生活中應(yīng)避免長期接觸致病因素，如戒煙草、調(diào)情志、增強體質(zhì)等，防患于未然。

2 析病機，隨證化裁

肺積的形成雖有上述多種因素，其病機整體有正虛邪盛、氣機失調(diào)、津液代謝失常之別，不外乎“虛、郁、痰、瘀”，或兼而有之，多因虛得病，由虛致實，氣滯、痰瘀等相互膠結(jié)，日久成有形結(jié)塊。

2.1 首辨虛實，正虛為本

肺屬金，居上焦，“虛如蜂窼”，為清虛之臟，其一呼一吸，與天氣相通，虛則易受邪氣侵?jǐn)_，正如金·張元素曰：“壯人無積，虛人則有之?！泵鳌埦霸涝唬骸捌⒛I不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病?！泵鳌だ钪需鳌夺t(yī)宗必讀》曰：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之。”三位醫(yī)家均強調(diào)了正氣虧虛是生成積病的病機。正虛或為勞累、淋雨、熬夜等致一時之虛，或為氣血陰陽偏頗體質(zhì)之虛，或為久病、年老臟腑漸衰之虛等。若氣虛者，雖氣之主在肺，卻與脾腎相關(guān)，腎為元氣之根，脾為生氣之源，三者又相互影響，肺氣虛則衛(wèi)外不固，六淫、煙霾、毒邪侵襲肺絡(luò)，子病及母則脾土不運，母病及子則腎氣不化，水濕代謝失常，痰濁內(nèi)生，聚而成結(jié)節(jié)。若陰虛者，包括津血虧虛，而生燥熱，熱則煉津成痰，熱灼血瘀，久成積塊。

2.2 詳究氣機，郁滯為因

人之生，氣之聚也，生死全賴乎氣，氣機不利則生百病。氣機乃氣升降出入的運動形式，其正常運行與肺、肝密切相關(guān)。肺主氣，對全身之氣機有著重要的調(diào)節(jié)作用，《太平圣惠方》言：“肺為四臟之上蓋，通行諸臟之精氣，氣則為陽，流行臟腑，宣發(fā)腠理。”肝主疏泄，調(diào)暢氣機，“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。”《素問·刺禁論》言：“肝生于左，肺藏于右。”說明了肝氣左升、肺氣右降的“龍虎回環(huán)”，二者循環(huán)無端，共同調(diào)節(jié)氣機。若六淫、情志、勞累、久病皆可傷及氣機，又以情志為重，人體七情失調(diào)，憂思郁怒，久不得解者，則氣機不利，從而影響臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液正常運行，或氣郁痰凝，結(jié)而成塊，或氣滯血瘀，瘀結(jié)成塊。

2.3 明辨絡(luò)邪，痰瘀為標(biāo)

肺氣虧虛或肝肺氣機不利，則肺失宣降，水道失司，津液輸布障礙，則生水濕，濕濁停聚于肺，久則化生痰濁；或肺金虛則傳其母，脾土受邪不運，痰濁不化，隨氣流竄至肺絡(luò)，日久痰核化生結(jié)節(jié)；肺虛衛(wèi)氣不足，營衛(wèi)失調(diào)，邪入營血，血阻成瘀，氣又為血之帥，氣機不利則血滯成瘀，正如王清任所言：“氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者必有形之血也?！碧禎岜宰璺谓j(luò)，瘀血停滯血脈，氣血交換運行失常，遷延日久則痰瘀互結(jié)，膠著聚集便成積塊，朱丹溪言：“痰挾瘀血，遂成窠囊”?？梢姡叼鍪巧山Y(jié)節(jié)的重要病理因素，而部分患者或久病傷正、或年老體衰，其正氣虧虛，易感外邪，臟腑陰陽氣血失調(diào)，又有氣滯、痰結(jié)、血瘀相互糾結(jié)，客邪留滯不去，日久積滯成癌毒。一項對孤立性肺結(jié)節(jié)與中醫(yī)痰瘀證候良惡性相關(guān)因素的研究表明，痰證、痰瘀證與結(jié)節(jié)惡變呈正相關(guān)，痰證與孤立性肺結(jié)節(jié)惡變的相關(guān)性較大，痰瘀證對孤立性肺結(jié)節(jié)惡變影響僅次于痰證[6]，應(yīng)盡早防變。

3 扶正散結(jié)及自血療法治療肺結(jié)節(jié)的理論基礎(chǔ)

3.1 扶正散結(jié)法

扶正之法，肺系疾病中肺脾腎三臟為關(guān)鍵，或為調(diào)補肺腎，或為補益肺脾，或三者兼顧。肺主氣，司呼吸，臟腑皆受氣于肺，腎為元氣之根，主納氣，肺病久虛可傷及腎之?dāng)z納而成肺腎氣虛、陰虛。調(diào)補肺腎法有狹義之補益肺腎氣陰之虛，因肺系疾病多有氣機失調(diào)的存在，廣義的調(diào)補肺腎法蘊含有“宣、降、散、收”之義，使肺之宣發(fā)肅降恢復(fù)正常，氣機通暢[6]。脾主運化，為氣血化生之源，飲食入胃，其精者上入充于肺，化生宗氣，脾土生肺金也；肺為華蓋，主通調(diào)水道，脾主運化水濕，二者在津液代謝方面相互協(xié)調(diào)，則痰濕難以化生；肺主宣發(fā)肅降，脾主升清降濁，二者相輔相成，共同調(diào)節(jié)人體氣機運動。

散結(jié)之法，在于消散，《內(nèi)經(jīng)》言“結(jié)者散之”，凡氣血痰濁郁結(jié)所致“結(jié)聚”疾病，皆可運用此法。肺積乃痰瘀停聚肺絡(luò)之病，肺絡(luò)類似于肺臟層層分級的氣道及血管，《素問·調(diào)經(jīng)論》言：“五藏之道，皆出于經(jīng)隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生?！闭f明了經(jīng)絡(luò)隧道不通則生百病，一旦夾痰夾瘀阻絡(luò)，單純化痰散瘀可祛除有形之邪，結(jié)合通肺絡(luò)法可令邪無留滯。痰瘀久滯，結(jié)塊密度漸實，易化癌毒，應(yīng)不忘施加軟堅散結(jié)、解毒防癌之法。故治療全程應(yīng)以化痰、逐瘀、通絡(luò)散結(jié)為法，兼顧軟堅、解毒散結(jié)。

肺結(jié)節(jié)起病緩慢并且隱匿，其形成過程大致與正虛及氣滯相關(guān)，所謂“邪之所湊，其氣必虛”“其氣不行，漸長而通于膈，故曰息賁”，對于影像學(xué)有表現(xiàn)而無癥狀者，把握肺結(jié)節(jié)的病理過程，分別采取補益肺、脾、腎三臟，或兼而有之，解決正虛之根本，同時不忘痰瘀之標(biāo)，或行氣化痰，或逐瘀通絡(luò)等法，令補而不滯，通而不散，祛邪外出，此乃扶正散結(jié)之治也。

3.2 自血療法

自血療法是在經(jīng)絡(luò)學(xué)說指導(dǎo)下發(fā)展而成的新型療法，操作簡單易行，抽取自身靜脈血2 mL注射入特定穴位中即可，其既能夠發(fā)揮針刺作用，亦能持續(xù)作用于穴位，刺激機體經(jīng)絡(luò)氣血暢行，達(dá)到補虛固本、扶正散邪的作用。研究表明，靜脈血液里面存在著大量具有免疫功能的細(xì)胞和豐富的抗體、補體等，這些物質(zhì)可在機體相應(yīng)的穴位起到調(diào)節(jié)免疫功能的作用，并能有效影響血清中Th1/Th2細(xì)胞因子白細(xì)胞介素2（IL-2）、γ干擾素（IFN-γ）和白細(xì)胞介素4（IL-4）的含量，推測其治療呼吸系統(tǒng)疾病多因其可調(diào)整免疫紊亂的機制而起效[7]。在陳生教授團隊帶領(lǐng)下，中醫(yī)綜合自血療法榮獲中華中醫(yī)藥學(xué)會科學(xué)技術(shù)獎三等獎，在運用于治療哮喘、支氣管擴張等肺系疾病的臨床實踐中，收效顯著。臨床在肺積的治療上，選取穴位核心為足三里、血海、豐隆、曲池、肺俞、脾俞、腎俞、太沖等，因本病以正氣虧虛、氣機不利為主，痰瘀等病理為標(biāo)，選穴上注重肺脾腎、肝經(jīng)，背之腧穴用以調(diào)補肺脾腎，肝之太沖用以疏肝理氣，血海用以活血通絡(luò)，用豐隆為化痰之要穴，諸穴辨證取用，每次兩穴相合，可以調(diào)陰陽，通氣血，疏經(jīng)絡(luò)，令邪去正安。

4 臨床用藥特色

4.1 虛者補之，調(diào)暢氣機

4.1.1 調(diào)補肺腎之品：太子參、黃芪、黃精、山萸肉

太子參甘、平，益氣健脾，生津潤肺，治療氣陰不足、肺虛咳嗽。黃芪甘溫，補益氣血，專能補表，固護衛(wèi)氣，邪不可湊，亦能利水排膿，合用于全方主治癥瘕、結(jié)塊，達(dá)到扶正祛邪全顧及，消癥瘕無傷正氣的目的。黃精甘、平，補中益氣，潤肺腎，治肺虛咳嗽。山萸肉味酸、性微溫，補益肝腎，澀精固脫，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“勢危欲脫，或喘逆，或怔忡，氣虛不足以息?！敝T益氣養(yǎng)陰之品用于肺積，可令已聚痰濕等邪驅(qū)散，令無形之邪毒無再侵犯。

4.1.2 理氣健脾之品：茯苓、香附、陳皮

肺積患者就醫(yī)時多有對病情產(chǎn)生過度緊張擔(dān)憂的情緒，或訴胸悶不暢，或平素便有情緒不穩(wěn)，體質(zhì)屬氣郁型者，多從調(diào)理肝肺氣機入手，兼以健脾化痰?！堕L沙藥解》言：“茯苓味甘，氣平，利水燥土，瀉飲消痰，最豁郁滿。”正合肺積“虛、氣滯、痰濕”之病機，久服則肺清肅，肝木平和，脾土得健，無生痰濁等憂慮。香附味甘、辛，辛主發(fā)散疏通，能疏氣開郁，入肝而行血中之氣。陳皮味辛、苦，《長沙藥解》言其“行滯氣而瀉郁滿，善開胸膈，最掃痰涎”?！侗静萁?jīng)解》曰：“肺主氣，氣常則順，氣變則滯，滯則一切有形血食痰涎，皆假滯氣而成瘕?！闭f明結(jié)節(jié)形成與早期氣機不利有關(guān)，而陳皮辛能散，苦能泄，可以破瘕清熱也。

4.2 結(jié)者散之，預(yù)防癌化

4.2.1 化痰散瘀通絡(luò)之品：虎杖、薏苡仁、瓜蔞皮、地龍

虎杖苦降泄熱，能化痰止咳，亦可活血散瘀，《本草經(jīng)集注》言其能“破留血癥結(jié)”，一藥多效，可消散肺積痰瘀之實。薏苡仁甘能健脾化痰，淡能利水滲濕，寒能清熱排膿療肺癰，兼有解毒散結(jié)之功，藥理研究顯示，其中的甘油三酯類成分具有抗腫瘤的作用。瓜蔞皮味甘，專入肺經(jīng)，有利氣寬胸，潤肺化痰之功，能消痰熱，除腫毒，現(xiàn)代藥理研究亦顯示，其具有抗腫瘤的作用，并有一定消散結(jié)塊之功用。地龍為蟲類藥物，擅于搜剔絡(luò)邪，又能宣散絡(luò)脈瘀熱，可通利肺絡(luò)以成奇功也。

4.2.2 軟堅散結(jié)之品：醋鱉甲、牡蠣、夏枯草

《雷公炮制藥性解》云：鱉甲“主骨蒸勞熱，積聚癥瘕……瘡腫瘀血。”氣平，稟天秋收之金氣，入肺經(jīng)，黃元御謂其能破癥瘕而消痰瘀。牡蠣味咸、澀，有“軟堅散結(jié)、制酸止痛”等功效，常與貝母、夏枯草配合以化痰消散痰核，脾胃不適者亦可聯(lián)合海螵蛸護胃。夏枯草專治少陽之癥，辛可散結(jié)，苦能燥濕泄熱，故能治癭瘤瘰疬，在肺積合并甲狀腺或乳腺結(jié)節(jié)患者中尤其適用。

4.3 解毒防癌之品：貓爪草、龍葵、蒲公英

貓爪草性溫，味甘辛，能化痰散結(jié)、解毒消腫，是抗癌平和藥。研究[8]表明，貓爪草可以通過改善機體的免疫功能，提高NK細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的殺傷率。龍葵具有清熱解毒、利水消腫的功效，可以通過抑制腫瘤增殖生長、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、免疫增強等途徑起到防癌的作用[9]。蒲公英味苦甘，性寒，《雷公炮制藥性解》謂之能“化熱毒，消惡瘡結(jié)核，解食毒，散滯氣”。多項研究表明，蒲公英能通過抑制NF-κB通路和PI3K/Akt等信號通路起到抗炎、預(yù)防癌癥的作用[10]。肺積雖多為良性病變，研究對直徑≤1 cm非鈣化肺結(jié)節(jié)的長期CT隨訪結(jié)果顯示，惡性概率較低[11]，但也不能忽視早期診斷、干預(yù)及治療肺癌的機會，綜合影像評估，辨證運用解毒防癌中藥早期預(yù)防，可防病傳變。

5 典型病例

患者郇某，女，58歲，2021年2月3日首診。2018年4月19日在深圳某三甲醫(yī)院體檢胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，未重視及規(guī)律復(fù)查。2021年1月14日該院復(fù)查并對比2018年，右肺上葉后段磨玻璃結(jié)節(jié)新出現(xiàn)6 mm×5.3 mm，右肺下葉背段實性結(jié)節(jié)新出現(xiàn)4 mm×3 mm，余結(jié)節(jié)同前。患者因新發(fā)肺結(jié)節(jié)多個，心理負(fù)擔(dān)增加，西醫(yī)告知定期隨訪，經(jīng)人介紹求治于中醫(yī)，遂來診。既往“子宮全切術(shù)后、腸息肉摘除術(shù)后”病史。

刻診：偶有咽癢則咳，腹脹，乏力，怕冷，納眠一般，二便可，舌淡暗，苔白微膩，脈弦細(xì)。

診斷：肺積（肺氣虧虛，痰瘀互結(jié)）

處方：自擬扶正散結(jié)方加減，具體方藥如下：

茯苓20 g，桂枝10 g，醋鱉甲（先煎）20 g，牡蠣（先煎）30 g，蒲公英20 g，夏枯草15 g，海螵蛸20 g，砂仁（后下）10 g，雞內(nèi)金10 g，虎杖15 g，鹽菟絲子20 g，薏苡仁30 g，玄參10 g，甘草片10 g。

二診訴偶有鼻塞、噴嚏、鼻后倒流，予加用白芷、辛夷宣通鼻竅；太子參、黃芪15 g補益肺氣。后守前方，隨癥加減，若腹脹甚，則加佛手理氣和中；加地龍化痰通絡(luò)等隨癥調(diào)整。

中醫(yī)特色自血療法，取穴曲池、風(fēng)門、肺俞、足三里、血海、曲池、三陰交、豐隆、腎俞、脾俞；每周1次，每次取兩種穴位，雙側(cè)四個部位各注射0.5 mL（如：雙肺俞、雙腎俞）。

經(jīng)服用中藥結(jié)合自血療法治療2月余后，諸癥悉減，2021年4月24日復(fù)查對比：右肺上葉后段磨玻璃結(jié)節(jié)未見，余大致同前。

按語：患者年歲過百，既往術(shù)后病史?，F(xiàn)多有乏力、怕冷之癥，可見正氣虧虛，邪氣屢犯肺絡(luò)，而見肺結(jié)節(jié)新發(fā)較多，其治以調(diào)補肺腎之法，選用茯苓、太子參、黃芪、菟絲子等益氣扶正固本；然氣血之源賴乎脾胃，采用海螵蛸、砂仁、雞內(nèi)金、薏苡仁等以健脾和胃，砂仁、佛手有理氣之功。肺積乃虛實夾雜之癥，治虛不忘實，選用鱉甲、牡蠣、夏枯草之類可軟堅散結(jié)，蒲公英、夏枯草、玄參可解毒散結(jié)，虎杖化痰活血散結(jié)，地龍通絡(luò)散結(jié)。肺氣以宣降通暢為用，治肺不遠(yuǎn)溫，桂枝調(diào)和營衛(wèi)，有溫通肺氣之用，配合自血療法固本扶正，疏通經(jīng)絡(luò)氣血?？紤]患者服藥時間長，現(xiàn)代藥理學(xué)表明，采用虎杖、海螵蛸之類亦有護肝護胃之功用。肺積雖有痰瘀之實，而全方未見較強活血化瘀之藥，究其本為正虛氣滯，氣為血之帥，全方以扶正補氣為本，兼以理氣散結(jié)，輔以溫通肺絡(luò)，氣行則血行，亦有化瘀消癥之效也。

6 結(jié)語

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的CT影像能清晰了解肺結(jié)節(jié)的外部結(jié)構(gòu)和內(nèi)部特征，以評估其良惡性程度；中醫(yī)藥辨證論治及中醫(yī)特色療法為肺結(jié)節(jié)的治療提供了新思路。對于良惡性結(jié)節(jié)難以區(qū)分的患者，在隨訪過程中早期發(fā)揮中醫(yī)藥特色，對縮小結(jié)節(jié)體積、預(yù)防結(jié)節(jié)癌變、改善患者焦慮情緒、增強患者信心等方面均有著積極的意義。