保留功能的腹腔鏡胰腺手術：胰腺外科的合理選擇

李澄清，王 磊

山東大學齊魯醫院胰腺外科，濟南 250063

近年來隨著影像學技術的發展和健康查體的推廣，胰腺腫瘤的檢出率明顯提高，需要進行外科干預的胰腺患者不斷增加，且出現年輕化的趨勢［1］。傳統的胰腺外科術式如胰十二指腸切除術和胰體尾脾切除術需要切除較多胰腺的組織，并涉及到周圍臟器的切除或重建。作為重要的內外分泌器官，胰腺功能的喪失對患者生存質量將會產生嚴重影響。對于良性和低度惡性胰腺病變，在完整切除病灶的前提下，盡可能的保留對胰腺及周圍器官的功能是保證患者長期生存質量的關鍵。最新的循證醫學證據［2－3］指出，術前胰腺內外分泌正常的患者接受傳統胰腺術式的良性腫瘤患者出現新發糖尿病、胰腺外分泌不全及非酒精性脂肪性肝病等長期并發癥的風險明顯高于保留功能的胰腺手術。作為不可再生的關鍵功能器官，胰腺組織必須得到更多的保護和尊重。

長久以來，胰腺手術給人以創傷大、并發癥多的印象，腹腔鏡技術的不斷改進使得術中分離、止血和吻合的難度已顯著降低，胰腺手術進入了微創時代。腹腔鏡帶來的精細解剖、精確重建理念，已經成功的應用到胰腺疾病治療之中，這是針對胰腺疾病精準合理治療邁出的決定性一步。腹腔鏡胰體尾脾切除術和腹腔鏡胰十二指腸切除術已被證明是安全可行的［4－7］。與開腹手術相比，腹腔鏡胰腺手術帶來的創傷更小，可以獲得更大的手術視野，能對深部結構進行精密操作，達到徹底切除病變的同時，盡量避免損傷患者臟器功能的目的［8］。

保留功能的胰腺手術分為3個層次：（1）胰周器官功能的保留，包括脾臟、十二指腸、胃及橫結腸等重要毗鄰器官，保留胃－十二指腸－空腸的消化道連續性；（2）胰腺內管道完整性保留，包括穿行于胰十二指腸區域的膽總管、主胰管等重要管道；（3）胰腺功能的保護，盡可能保留更多的胰腺組織，減少胰腺內外分泌功能不足的發生。基于此產生了一系列代表性的保留胰腺功能術式，如保留十二指腸的胰頭切除術、保留脾臟的胰體尾切除術、胰腺局部切除術等。目前，這幾種術式已在臨床上得到廣泛應用，手術技巧也得到了不斷改進和完善。腹腔鏡手術和保留功能的胰腺手術相結合將是治療良性和低度惡性胰腺病變的理想方法。筆者淺談上述幾種保留功能的胰腺手術的一些見解，并討論近年來微創胰腺手術的進展，幫助選擇合理的胰腺術式，為患者制訂胰腺手術的個體化決策。

1 腹腔鏡胰腺腫瘤剜除術

腹腔鏡胰腺腫瘤剜除術旨在將腫物從胰腺上完整剝除而不切除或少量切除胰腺組織。與胰十二指腸切除術和胰體尾脾切除術相比，剜除術可以避免不必要的胰腺實質切除，減少對胰腺內外分泌功能的損傷。此外，該術式不會損傷穿行于胰腺內部的主胰管和膽總管，無需進行復雜的管道重建。與開放手術相比，腹腔鏡胰腺腫瘤剜除術的失血量更低，對患者的創傷更小，是一種保留胰腺的理想手術方式［9］。

腹腔鏡胰腺腫瘤剜除術適用于局限的胰腺良性或低度惡性腫瘤，包括神經內分泌腫瘤、導管內乳頭狀黏液瘤、實性假乳頭狀瘤以及一些胰腺囊性病變。腫瘤與主胰管、膽總管和重要血管的關系必須清晰，如果出現胰膽管或血管侵犯，不建議實行腫瘤剜除術。若術中快速病理發現腫瘤明顯的惡性傾向，建議實行根治性的胰十二指腸切除術或遠端胰腺切除術。值得注意的是，孤立性的胰腺轉移癌，如腎細胞癌胰腺轉移，也適用于進行胰腺腫物的局部切除［10］。此外，過于巨大的腫塊（＞10 cm）也是局部剜除術的相對禁忌，巨大腫塊術中的游離剝除是很有挑戰性的，容易引起周圍器官的損傷和術中出血。位于胰頭后部和鉤突部的腫瘤，傳統觀點認為不適于剜除術。但是外科技術的進展，此處的腫瘤已經可以安全操作，其中術前完備的影像學評估是決定腹腔鏡胰腺腫瘤剜除術成功的關鍵，必須確定腫瘤的大小、位置以及與血管和膽胰管的關系，尤其要注意多發胰腺腫瘤的可能性。對于較小的腫塊（＜2 cm），特別是隱藏胰腺實質深部的小腫瘤，必須準確判斷其與胰管的解剖關系，單用CT進行術前評估的效果欠佳，建議術前聯合MRI成像或超聲內鏡評估［11－12］。

胰腺腫瘤剜除術高度依賴手術團隊的能力。術中不應過分追求速度，充分的游離，必要時進行結腸和胃的懸吊，保證良好的暴露是術者順利切除腫瘤的關鍵。胰腺組織脆弱、易出血，切勿盲目采用電外科器械止血，以免導致對膽總管、主胰管和大的分支胰管損傷。與胰腺組織之間存在潛在的間隙，熟練掌握腫瘤包膜和正常胰腺組織之間間隙的游離可以明顯提高手術的安全性。術中超聲是胰腺腫瘤剜除術中非常重要的輔助工具，特別是深入胰腺實質的腫瘤，術中超聲可以評估腫瘤與主胰管間的安全距離，防止對主胰管的誤傷［13］。但是術中超聲并未在胰腺外科得到全面普及，這增加了術中損傷胰管的風險，發生圍術期并發癥的風險大大增加。因此，建議在術前對腫瘤進行仔細的評估，必要時進行胰腺腫瘤剜除術時使用術中超聲進行評估。盡管手術對胰腺組織的損傷很小，但腫瘤剜除后產生的創面往往較大且不規則，斷面處小胰管殘端可以形成經久不愈的胰瘺，引起發熱、出血、腹腔積液甚至胰腺假性囊腫產生，進而造成胰腺組織的破壞［10］。減少術后胰瘺的發生必須避免術中對主胰管的損傷、妥善處理創面和充分引流［14－15］。可以采用肝圓韌帶覆蓋創面等方法，加強對于胰腺腫瘤剜除術后創面的保護和出血的預防。

2 腹腔鏡保留十二指腸的胰頭切除術

20世紀70年代德國的Beger團隊［16］首次完成了第一臺保留十二指腸的胰頭切除術，與傳統的胰十二指腸切除術相比，該術式的核心特點在于十二指腸以及膽總管的解剖和血供完整性，避免了膽腸吻合，可明顯提高患者的生存質量。保留十二指腸的胰頭切除術主要適用于胰頭和壺腹部良性與低度惡性病變，以及部分慢性胰腺炎患者［17］。研究［18］發現，保留十二指腸的胰頭切除術可以維持正常的消化道生理活動，其術后的膽囊收縮素水平可以維持術前水平，多種餐后激素的分泌水平優于胰十二指腸切除術。保留十二指腸的胰頭切除術手術前后未觀察到糞便糜蛋白酶的明顯變化，同時葡萄糖耐量試驗也觀察到其糖代謝能力正常維持，這說明盡管需要切除部分胰頭部的胰腺組織，但保留十二指腸的胰頭切除術仍可以較好的保存胰腺內外分泌功能［18－19］。在良性和低度惡性的胰頭腫瘤中，有研究［20－21］發現，保留十二指腸的胰頭切除術后短期并發癥發生率和復發率都處于較低水平。在慢性胰腺炎的治療中，保留十二指腸的胰頭切除術的住院時間更短，短期結局優于胰十二指腸切除術，長期的生存質量也沒有受損［22－23］。

腹腔鏡保留十二指腸的胰頭切除術的開展基于腹腔鏡胰十二指腸切除術的成熟。相對于開腹手術，腹腔鏡對患者帶來的創傷更小，更符合患者的治療期望。盡管目前對該術式的研究較少，但近幾年，越來越多的胰腺外科中心認可并嘗試開展了該術式。這是一項具有挑戰性的手術操作，對手術團隊要求很高。與腹腔鏡胰十二指腸切除術相比，腹腔鏡保留十二指腸的胰頭切除術應將解剖重點放在十二指腸側，盡量保留十二指腸血管弓的完整性。鉤突的游離可以放在手術早期，切斷胰十二指腸下前、下后血管以及上后靜脈可以提高胰腺的游離度，發現正確的解剖間隙。

該術式的重點是術中膽總管的安全游離，通過胃十二指腸動脈定位膽總管是術中最常用的方法，膽總管常走行于胃十二指腸動脈的下方深面，接近胰十二指腸后筋膜，沿胰腺組織或腫瘤組織與膽總管形成的間隙之間進行游離多不困難。此外通過吲哚菁綠成像來進行膽道顯影也被應用于術中尋找膽總管［24－25］。若術中出現膽總管明顯損傷，術后出現并發癥的風險會明顯提高，此時不應繼續堅持保留十二指腸的胰頭切除術。

十二指腸側胰腺組織保留多少的問題目前仍存在爭議，殘存的胰腺組織可能會引起術后長期胰瘺的發生，但過于徹底的清除胰腺組織不一定會帶來更好的手術效果。除了胰腺切除術常見術后胰瘺之外，保留十二指腸的胰頭切除術還易出現的嚴重并發癥是十二指腸、膽總管和十二指腸乳頭的缺血壞死或者狹窄。這就要求術者要掌握一個平衡，既要減少胰腺的創面，又要保證關鍵部位的血供，血供是手術成功與否的關鍵。十二指腸的血供主要來自于胰十二指腸前后血管弓，通常情況下，單純保留前弓或后弓就可以保護十二指腸的動脈供應和靜脈回流。胰十二指腸后血管弓行走于胰十二指腸的包膜和被膜的間隙之間，解剖層次清晰，與前血管弓相比保留相對容易，因此建議術中進行后血管弓的保留。膽總管和十二指腸乳頭處的血供主要來自胰十二指腸上后動脈，損傷后可能造成膽總管和十二指腸乳頭的缺血狹窄，這將使保留功能的手術失去意義。胰十二指腸下血管通向胰腺鉤突的血管非常細小，處理不當容易引起術后出血。盡量多的保留一些血管弓周圍膜狀組織很有必要，做到“非骨骼化”，可以提高腔鏡手術的效率和安全性［26］。筆者建議在完整切除腫瘤的前提下，盡量保留膽總管右側的胰腺組織，以保證膽總管的血運，不必要為減少胰瘺的發生過分游離胰腺。在關腹前要仔細觀察十二指腸區域的血供，如果發現血運較差，應該果斷更換術式，確保患者的安全。

3 腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術

傳統的遠端胰腺切除術需完整切除胰體尾及脾臟，近年來隨著對脾臟功能相關性的認識不斷增加，越來越多的臨床醫生傾向于保留脾臟。在對8149例切除脾臟的美國退伍軍人的隨訪中發現，各種感染性疾病、腫瘤性疾病以及凝血功能異常的發病率均明顯上升［27］。在一項納入20 132例患者的多中心研究［28］中也發現，既往接受過脾切除術的患者中，膿毒癥住院或病死率明顯升高。與此同時，腹腔鏡的遠端胰腺切除術已經廣泛普及，大多數胰腺外科團隊都可以順利完成。因此，腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術已經成為處理各種胰體尾部囊實性良性和低度惡性腫瘤的首選術式［29］。

目前根據脾臟血管的處理方式，分為保留脾動靜脈的Kimura術式和離斷脾動靜脈的Warshaw術式。在腹腔鏡操作下，兩種術式的安全性都已得到了肯定，兩種術式的短期并發癥如胰瘺和再手術率方面沒有明顯的差距［30］。與Kimura術式相比，接受腹腔鏡Warshaw手術的患者手術時間明顯縮短，術中的失血量也較少，但住院時間更長，而Kimura術后發生脾梗死和胃底靜脈曲張的風險明顯低于Warshaw術式［30－31］。研究［29－30，32］發現，腫瘤大小是脾血管切除術的獨立危險因素，Warshaw術式更適合體積較大的腫瘤及黏液性囊腺瘤，似乎在這類腫瘤中，保留脾動靜脈存在難度。與之相反，Kimura術式更適合體積較小的神經內分泌腫瘤，可能在非炎癥性病變中更容易進行脾血管的保存［33］。其實在臨床中，大部分胰腺外科醫生都不由自主的傾向于Kimura術式，筆者認為，Warshaw術式不應受到偏見，其手術操作避免了復雜的脾臟血管解剖，減少了脾靜脈出血的風險，降低某些特定人群如老年患者和肥胖患者的術中風險。

腹腔鏡保脾胰體尾切除術的難點在于如何將含腫瘤在內的胰體尾與脾血管分離。為了提高保脾成功率，必須進行完備的術前評估。胰腺組織與脾動靜脈之間存在較多分支，且極其纖細易斷，分離中容易撕裂造成脾臟動靜脈的破裂出血，因此術中必須清晰的顯露脾臟與胰腺的交通支。當術中出現出血干擾視野時也不要勉強縫合血管破口，以免造成更大的血管撕裂，可以暫時夾閉出血點，充分游離遠近端脾靜脈，最后修補出血部位。尤其注意Kimura手術后胰腺創面有較多血管裸露，應充分檢查創面尤其是脾靜脈的分支是否處理妥當。鑒于保脾的益處，在術式即使發現病變與脾門部粘連，也應該仔細解剖游離胰尾與脾臟的微小間隙，嘗試保留脾臟。脾臟動脈血供來自多個途徑，術中對脾臟血運的判斷至關重要，特別是對于Warshaw手術，以防止脾梗死的發生。單純依賴胃短動脈其實很難完全滿足脾臟的供血需求，因此在術前預估采用Warshaw術式時，游離胰腺的范圍應當適當縮小，必須注意血供的保留，特別注意如脾結腸韌帶和結腸系膜中供應脾臟的側支血管，這對于脾臟下極的供血至關重要。關腹前要注意觀察脾臟的顏色變化，這一過程可以適當延長，隨著脾動脈痙攣的緩解和脾靜脈側枝循環的建立，脾臟的缺血情況可能有所緩解。

4 保留功能胰腺術式的選擇

進入21世紀以來，腹腔鏡胰腺手術蓬勃發展，帶給患者更小的手術創傷和更好的生存質量是每個胰腺外科醫生的追求。手術術式的選擇要從患者治療期望、術后長期生存質量、手術安全性和手術團隊能力多個方面綜合考慮，為每個患者制訂個體化的手術方案。如本文所述的，保留功能的胰腺手術存在多種術式，各種術式有各自的適應證，其功能保留程度也有很大的差別。其中腫瘤的局部剜除術對胰腺實質的損傷最小，但手術指征苛刻，稍有不慎就會損傷主胰管，造成嚴重的術后胰瘺。無論選擇何種保留功能手術方式，均涉及比較復雜的解剖。因此術前必須要對腫瘤進行全面的評估，準確判斷腫瘤與重要解剖結構的位置關系及腫瘤的侵襲性，判斷保留功能手術的可行性和難度。盡管術前通過影像學可以比較準確的判斷腫瘤的可切除性，但對于腫瘤的侵襲性而言，術前的影像學難以精準判斷。這主要涉及到腫瘤對于主胰管、膽總管、胃十二指腸動脈與胰十二指腸下動脈等重要結構的侵襲性，此時只能在合理的手術入路下，通過術者精細的手術操作揭示。

對于胰頭部的腫瘤，實施保留功能的胰腺手術是一項具有挑戰性的操作。不同于胰體尾區域，胰頭部的解剖結構更復雜、更重要，術后出現的并發癥更加嚴重。對于胰體尾部的腫瘤，術式相對靈活，Kimura和Warshaw兩種術式可以選擇。最重要的脾門處血管的保留，只有存在脾門處的血管，才能使側支循環發揮作用。臨床中也會出現預定實施Kimura手術的患者在術中游離脾臟血管時出現意外出血，導致中轉為Warshaw手術甚至脾臟切除的情況。筆者提倡胰尾入路為初始入路，這有利于提高保脾手術的成功率。如果在保脾胰體尾切除術中無法保存脾臟血管，建議嘗試Warshaw手術而不是切除脾臟。

即使保留功能的術式對患者有明顯的益處，但手術的安全性是保證患者滿意預后的前提。胰腺組織血供豐富，其內管道復雜。手術安全性與胰腺創面狀況、重要管道重建情況以及重要臟器血供的保護情況有密切關系。胰頭部的腫瘤，如果術中保護主胰管或者膽總管出現困難，那么術后造成膽總管或主胰管甚至十二指腸乳頭部的缺血狹窄的風險會明顯升高，此時不必勉強行保留功能胰腺手術方式。胰尾部的腫瘤，如果腫瘤靠近胰腺末端，實行遠端切除喪失胰腺組織較少且局部切除難度較大時，亦不必勉強行局部切除手術。此外，對于惡性程度較高的腫瘤如胰腺癌等，保留功能的胰腺手術遠期預后證據仍不足，實施完整的根治性切除術仍是首選。

總的來說，腹腔鏡保留功能的胰腺手術是胰腺良性和低度惡性腫瘤的理想手術方式。胰腺外科手術團隊需不斷提升手術技藝，加強對胰腺腫瘤的精確評估，選擇合適的術式，為患者制訂個體化的診療方案，提升患者的生存質量。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：李澄清負責文章撰寫及文獻檢索；王磊負責擬定寫作思路，文章修改及最終定稿。