急性胰腺炎局部并發(fā)癥的外科微創(chuàng)治療

方 振，李 非

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普通外科，首都醫(yī)科大學(xué)急性胰腺炎臨床診療與研究中心，北京 100053

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)炎癥性疾病，典型的臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，常向背部放射，伴有腹脹、惡心、嘔吐，且嘔吐后疼痛不緩解［1－3］。在我國(guó)，膽石癥是AP的主要病因，其次是高脂血癥和過(guò)量飲酒。AP的病理學(xué)特征主要表現(xiàn)為胰腺水腫、充血、出血、壞死和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

根據(jù)2012年修訂版Atlanta分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，AP并發(fā)癥分為局部并發(fā)癥和全身并發(fā)癥［4］。AP局部并發(fā)癥的形成主要由于胰腺和胰周液體積聚、組織壞死。根據(jù)發(fā)病時(shí)間（4周）分為早期和后期。早期包括急性胰周液體積聚、急性壞死物積聚，后期為胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst，PPC）、包裹性壞死［5］。上述AP局部并發(fā)癥又分為無(wú)菌性和感染性。急性壞死物積聚和包裹性壞死繼發(fā)感染稱(chēng)為感染性胰腺壞死（infected pancreatitis necrosis，IPN）。其他并發(fā)癥還包括消化道出血、腹腔出血、腸瘺等。隨著微創(chuàng)技術(shù)和損傷控制理念的提出和發(fā)展，微創(chuàng)外科技術(shù)應(yīng)用于AP局部并發(fā)癥的治療成為趨勢(shì)。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，以視頻輔助清創(chuàng)技術(shù)為特色的微創(chuàng)外科大大降低AP患者手術(shù)創(chuàng)傷，明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，改善患者預(yù)后［6］。本文將對(duì)微創(chuàng)外科在AP局部并發(fā)癥中的應(yīng)用進(jìn)行探討。

1 微創(chuàng)外科在治療IPN中的應(yīng)用

在AP中約15%的患者存在胰腺壞死，其中1/3繼發(fā)感染形成IPN，病死率高達(dá)15%～35%［7］，是手術(shù)干預(yù)的重要指征。近年來(lái)，微創(chuàng)外科技術(shù)迅猛發(fā)展，微創(chuàng)外科理念逐漸深入人心。以腹腔鏡技術(shù)為代表的外科微創(chuàng)治療手段在AP局部并發(fā)癥的臨床應(yīng)用中被廣泛認(rèn)可和接受。清除胰腺壞死組織的外科微創(chuàng)治療常用方式包括：小切口胰腺壞死組織清除術(shù)（經(jīng)或不經(jīng)視頻輔助）、全腹腔鏡胰腺壞死組織清除術(shù)和腹腔鏡輔助胰腺壞死組織清除術(shù)［8－9］。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，外科微創(chuàng)治療具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)勢(shì)，明顯降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

2010年荷蘭胰腺炎工作組發(fā)表PANTER研究［10］結(jié)果，強(qiáng)調(diào)創(chuàng)傷遞進(jìn)式（即“升階梯”）策略在IPN治療中的重要地位，創(chuàng)傷遞進(jìn)式策略成為近十幾年來(lái)主流的IPN治療方案。該策略的主要內(nèi)容即首先進(jìn)行經(jīng)皮置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD），對(duì)引流效果不佳，感染不能控制的IPN患者，依次進(jìn)行微創(chuàng)清創(chuàng)及開(kāi)腹手術(shù)。然而，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，以固體性壞死為主的IPN患者，PCD效果不佳，常需要進(jìn)一步行胰腺壞死組織清創(chuàng)術(shù)。因此，筆者團(tuán)隊(duì)率先提出“一步法”手術(shù)策略治療IPN。與“升階梯”策略相比，“一步法”手術(shù)未先行PCD或內(nèi)鏡下穿刺引流，而是直接進(jìn)行視頻輔助清創(chuàng)。筆者中心是采用腹腔鏡作為主要的視頻輔助工具。腹腔鏡輔助具有下述優(yōu)勢(shì)：（1）視野清晰，觀察充分。（2）壞死組織清除能力強(qiáng)，清除效果更好。（3）止血手段多樣，止血效果更加確切。（4）腹腔鏡可及性好，更容易開(kāi)展。筆者團(tuán)隊(duì)利用單中心數(shù)據(jù)對(duì)“一步法”和“升階梯”治療策略開(kāi)展了回顧性病例對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在新器官衰竭（14.29 vs 14.33%，P＝0.832）、死亡（8.89 vs 8.17%，P＝0.949）和遠(yuǎn)期并發(fā)癥（18.37 vs 15.56%，P＝0.717）方面均無(wú)顯著差異。然而，“一步法”組相比于“升階梯”組的手術(shù)干預(yù)及操作次數(shù)明顯減少，住院時(shí)間更短，患者生活質(zhì)量和預(yù)后更好［11－13］。研究證實(shí)了“一步法”策略在治療IPN的安全性和有效性。

2 微創(chuàng)外科在治療PPC中的應(yīng)用

PPC約占全部胰腺囊性病變的75%，多繼發(fā)于AP。隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，PPC的治療已經(jīng)從以外科手術(shù)為金標(biāo)準(zhǔn)的模式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榘ń槿搿?nèi)鏡及外科微創(chuàng)治療在內(nèi)的多樣化治療模式。大多數(shù)PPC經(jīng)保守治療可自行吸收，若經(jīng)保守治療PPC持續(xù)增大，直徑超過(guò)6 cm，

出現(xiàn)腹痛等臨床癥狀和/或感染、出血等并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療［14－15］。目前，外科治療的主要方式包括腹腔鏡治療、內(nèi)引流術(shù)和經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)［16］。其中經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)常因管腔堵塞，導(dǎo)致引流效果不佳，容易引起感染和胰瘺等并發(fā)癥。外科微創(chuàng)手術(shù)治療常用術(shù)式有腹腔鏡囊腫胃吻合術(shù)或囊腫空腸Roux－en－Y術(shù)等。相比于開(kāi)腹手術(shù)治療PPC，腹腔鏡治療的優(yōu)勢(shì)有：手術(shù)創(chuàng)傷小，時(shí)間短，效果良好，恢復(fù)快，住院時(shí)間短等。不常規(guī)推薦假性囊腫穿刺外引流。

3 微創(chuàng)外科在治療AP相關(guān)出血中的應(yīng)用

AP并發(fā)腹腔或消化道出血是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。AP相關(guān)出血的常見(jiàn)病因有假性動(dòng)脈瘤破裂、假性囊腫自發(fā)出血和血管斷端被腐蝕出血［14］。重癥AP時(shí)，異常激活的胰酶和大量炎性介質(zhì)釋放，消化胰腺自身及周?chē)M織，促使胰周區(qū)域假性動(dòng)脈瘤形成，在炎性滲出物和胰液的不斷侵蝕下最終破裂出血。重癥AP并發(fā)出血時(shí)應(yīng)迅速果斷采取措施，對(duì)于急性腹腔內(nèi)出血，首先考慮血管栓塞治療，而內(nèi)鏡下止血是消化道出血的首選方法［17］。若介入治療失敗，應(yīng)立即開(kāi)腹探查，控制出血。有經(jīng)驗(yàn)的外科團(tuán)隊(duì)也可通過(guò)腹腔微創(chuàng)的方式進(jìn)行止血。

隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)外科技術(shù)為治療AP局部并發(fā)癥提供了更多手段，微創(chuàng)技術(shù)的推廣和應(yīng)用對(duì)改善AP患者預(yù)后具有重要意義。在外科微創(chuàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用時(shí)也應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)時(shí)機(jī)和策略，以達(dá)到最優(yōu)效果。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：方振對(duì)稿件撰寫(xiě)有關(guān)鍵貢獻(xiàn)，參考文章的思路設(shè)計(jì)；李非負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)文章整體思路、審閱和修改關(guān)鍵內(nèi)容。