武維屏教授從風論治咳、喘、哮臨床經驗采擷*

北京中醫藥大學東直門醫院

于子洋 李 杰 彭桂英△ 武維屏 劉麗婷△△ 黃明明 孟子霞(北京 100007)

提要 首都國醫名師武維屏教授謹遵《內經》及仲景所論，在中醫整體觀念及辨證論治指導下取諸家之長，審證求因、謹守病機、司外揣內，提出“外風始受于肺，內風始生于肝，外風引動內風是咳、喘、哮發作的中心環節”的學術思想，重視從風論治咳、喘、哮。基于跟師臨床醫案，進一步拓展和解析武老“外風始受于肺，內風始生于肝”的學術思想，總結其從風論治咳、喘、哮的臨床經驗，繼承和推廣名老中醫學術思想。

武維屏教授是第三屆首都國醫名師，全國第四、六批全國名老中醫學術經驗繼承人指導教師。武老總結出一套代表其學術思想且臨床行之有效的中醫理法方藥，臨床運用效果顯著。

肺為華蓋，主皮毛，開竅于鼻，以降氣為順，肺為嬌臟，不耐寒熱，外感和內傷都易傷肺臟，肺失宣降，從而引起鼻塞、咳痰、胸悶、氣喘、喉中哮鳴等為主要表現的一系列臨床疾病，其中又以咳(痰)、喘、哮為多見。武老謹遵《內經》及仲景所論，在掌握疾病發生發展過程的基礎上，深層理解中醫整體觀念及辨證論治，攝取諸家之長，提出“外風始受于肺，內風始生于肝，外風引動內風是咳、喘、哮發作的中心環節”的學術思想[1-2]，且在臨床上從風論治咳(痰)、喘、哮的療效顯著，現將其經驗予以采擷研究。

1 從風治咳

風咳始載于先秦《禮記·月令》“季夏行春令，則谷實鮮落，國多風咳，民乃遷徙”，后至隋巢元方首先明確提出了風咳，《諸病源侯論》云：“有十種咳，一曰風咳，欲語因咳，言不得竟是也。”現代臨床認為“風咳”的特征表現為口干喉癢，語未竟而咳。在治療上，朱丹溪以“久嗽風入肺”理論創立熏法治療，其《醫學入門》記載：“風乘肺，咳……參蘇飲加桑白皮、杏仁”。葉天士認為咳嗽主因風邪阻于肺衛，采用“以散邪，佐微苦以降氣”的治法，《臨證指南醫案》記載：“咳為氣逆，嗽為有痰。內傷外感之因甚多，不離乎肺臟為患。若因于風者，辛平解之”。

武師集百家之長，結合其臨床實踐，交融貫通，將內外風邪所致之咳嗽稱為 “風咳”，提出“散外風熄內風，治在理肺與調肝”的學術思想。風為百病之長，其性屬陽，其性上揚；肺居上焦，其為華蓋，亦乃嬌臟，故肺臟易被風所犯。“肺體屬金，非叩不鳴”，外風之邪犯肺，因風善行而數變，風盛則癢且急，故感受外風的咳嗽多表現為氣急喉癢，突發突止。治外感咳嗽[3]，當因勢利導，宣肺解表，給邪出路。肺主氣，主宣發肅降，肝喜條達，主生發，故治療宜宣中有降，武老喜用小柴胡湯通利樞機，使宣降平衡[4]。咳多伴痰，而治痰先理氣，氣順則痰消，是以調暢氣機在治療風咳極為重要。風從皮毛口鼻而入，未發而伏于內，郁在肺臟；或各種引起身中陽氣變動，如“風氣通于肝”，肝陽太過，風自內生，而肺為華蓋，位居上焦，內風必擾于上，風搖鐘鳴，咳嗽乃作。武師將此種咳嗽統稱為“內風咳嗽”。《雜病廣要》記載：“無論賊風邪氣從外來者，必先有肝風為之內應”。故除伏于內的風邪，內風主責肇始于肝[5]。肝失疏泄，樞機不利，使肺氣上逆導致咳嗽頻作；肝郁化火，木火刑金，氣逆于上而咳嗽陣發；肝陰虧虛，血燥生風，陰虛風動，上擾清肺而作咳；肝陰久耗，累及腎水，水不涵木，肝氣上叩肺金而嗆咳痰喘。《丁甘仁醫案》記載：“肺若懸鐘，撞之則鳴，水虧不能涵木，木叩金鳴”。是以“風”為咳嗽的一個重要發病因素，故“治咳尤重于風”。結合以下病例，學習武老從風論治咳嗽的思想。

典型病案分析：例1.患者楊某，女，49歲，商品營銷員。2021年5月6日初診。主訴：間斷咳嗽1年余，加重2 d。患者1年前無明顯誘因間斷咳嗽，于某醫院查胸片未見異常，肺功能無異常，未予重視及藥物治療。2 d前感冒后咳嗽又發。否認吸煙、藥物使用史。刻診：咽癢作咳，見風著涼易發，白天咳甚，氣促，痰白量少易咯，無咽痛、發熱，無口干，納差，量少，眠差，入睡難，二便調。舌紅中有裂紋、苔薄黃，脈沉略弦滑。血常規示WBC 9.26×109/L，NE% 63.6%，C反應蛋白(CRP)0.49 mg/L；胸片示支氣管炎。中醫診斷：咳嗽(風寒外束，氣郁痰結)，治以祛風化痰理氣。處方：炙麻黃5 g，苦杏仁、陳皮各10 g，茯神12 g，清半夏9 g，生甘草5 g，前胡10 g，生石膏20 g，柴胡、酒黃芩、防風、五味子各10 g。7劑，水煎服，日2次。5月13日二診：藥后咳嗽減輕，痰量減少，納眠均較前好轉，仍咽癢。舌黯紅、苔薄膩黃，脈沉略弦滑。前方去生甘草、陳皮、茯神，加鉤藤12 g，烏梅、銀柴胡各10 g增強祛風之力，再服7劑后基本不咳。

按：患者系中年女性，平素工作壓力大，肝郁氣結，久郁生風；肝郁犯脾，脾失健運，痰濁內生，痰與氣結。虛風內伏之體，又感外邪，內外合邪，反由外風引動內風上沖于肺，木叩金鳴，肺氣失宣，氣道攣急，咳嗽乃作，故見患者咽癢作咳，見風易發；風邪襲肺，肺失宣降，故氣促；痰濁內蘊，日久化熱傷津，故舌紅中有裂紋、苔薄黃，脈沉略弦滑。此次咳嗽由外感誘發，風寒外束，痰濕內停，是武老以麻杏二陳湯宣肺解表、化痰祛濕以止咳。方中麻黃性溫，外散表寒、內宣肺氣，瀉邪熱以止咳；配伍杏仁增加宣降肺氣，助麻黃宣肺解表平喘；半夏辛溫性燥以燥濕，合用陳皮理氣行滯燥濕化痰，氣順則痰消。茯苓滲濕，健受困之脾，而此患者入睡難，故改用茯神兼能助眠；炙甘草補中焦之脾，并緩能止急，緩解咳嗽促發、急驟。此基本方意在宣肺散寒、除濕祛痰。然該方偏溫，而此患者氣郁久有化熱之象，故加用辛甘大寒的石膏，助麻黃、杏仁增強宣肺之力而不助熱，清熱而不留邪；然其乃外風引動內風，亦為內風易招外風，是以治療兼以熄風治本為妙，風久不去，而致樞機不利，故合用柴胡劑柴胡、黃芩調暢氣機，柴胡善于開郁，黃芩長于泄熱，二藥共用，使樞機和暢，濕熱清疏；并加用防風辛能疏肝、香能舒脾，五味子酸溫益氣斂肺。辨證論治，該方藥注重“風”，以祛外風、熄內風，并清化痰濁。外無邪風侵襲，內無虛風內伏，則痰無所聚，肺氣自暢，故7劑后癥狀好轉。但二診時仍咽癢，眠可，舌黯紅、苔薄膩黃，脈沉略弦滑，故去生甘草、陳皮、茯神，加烏梅、銀柴胡各10 g，合成過敏煎柔肝熄風，聯用鉤藤12 g，加大斂肝熄風的作用，用藥后基本不咳。

患者咽癢作咳，外風之癥明顯，然內風之癥不顯，僅有病程長，且平素工作繁忙的特點。武老在傳承眾家之長，結合現代工作、生活快節奏的特點，認為該患者內風、外風悉具。初診以疏散外風，清熱化痰為主，后咳嗽癥狀好轉后，乃加大柔肝熄內風之力。

2 從風治喘

氣促而連續不能以息者，謂之喘。《素問·臟氣法時論篇》曰：“肺病者，喘咳逆氣，肩背痛，汗出……虛則少氣，不能報息……腎病者，腹大脛腫，喘咳身重。”武老將肺脹歸納為咳、痰、喘、悸、腫、紺、熱、血、昏、脫十癥，以喘為主癥，并認為風邪致肺脹的基本病機[7]為：外淫風邪數犯肺衛，久則入里伏肺，化為內風，日久后新感風邪誘發伏風，兩風相感，竄阻肺絡，肺絡痙攣而氣逆，可發為咳、喘。外感風寒之邪侵入人體，肺氣上逆，引發病癥，出現喘息、氣促、惡寒等。風寒外客而喘者，散之，故臨床多用麻黃、荊芥、桑葉等辛味祛外風之藥。七情氣結，氣機應升降者，不得升降，變化不得而喘證易發。肝主疏泄，調節情緒，情緒失常，郁而生風，故治七情內風以疏肝為主。肺主氣，腎納氣。肺為氣之本，腎為氣之根。腎水不足，不能制火，虛火上炎，灼肺之絡，可出現咳嗽、喘促、氣急等癥狀。內風潛伏肺絡日久，肺腎俱虛而不能制約，引動伏痰、飲、瘀，肺氣脹滿，斂降失調，故痰、滿、悶、悸、腫、紺，除補益肺腎外，還應多用地龍、僵蠶、蟬蛻等搜風要藥，兼滌痰化飲祛瘀。風藥辛香，辛能散濕，香可醒脾，燥可化痰，對于脾腎兩虛、水液停聚、痰濕內生之證可起健脾祛濕化痰之效。此外，風藥可以升提陽氣以鼓舞正氣，清陽得升，濁陰得降，使風祛則喘愈，肺肅則咳止。

典型病案分析：例2.患者張某，女，67歲，2021年7月1日初診。主訴：反復咳嗽、喘憋5年。5年前外感后出現咳嗽、咳痰喘憋，甚時說話不暢、張口抬肩，自服用止咳糖漿等，咳喘減輕，后癥狀反復發作，2014年于某醫院完善相關檢查(具體不詳)后診斷為慢性阻塞性肺疾病(COPD)，對癥治療后好轉出院。期間咳嗽、喘憋等癥狀反復發作至今。既往冠心病10年，吸煙40年，日均15支。刻診：間斷咳嗽，痰多色淡黃，動則喘憋，無口干、發熱等，雙下肢無水腫，大便調，夜尿4～5次。舌淡紅中有裂紋、苔黃膩，脈弦滑。中醫診斷：喘證(肺腎氣陰虧虛，痰熱內蘊)，治宜滋腎益肺、清熱化痰、養陰疏風。處方：熟地黃15 g，當歸10 g，太子參15 g，麥冬、五味子、防風、烏梅、陳皮、清半夏各10 g，茯神15 g，生甘草5 g，瓜蔞12 g，薤白4 g，酒黃芩、前胡各10 g，杏仁20 g。7劑，水煎服，日2次。7日后二診：服藥后喘憋、咳痰減，咽癢作咳，夜尿減，大便正常，舌黯、苔薄黃膩，脈弦滑。上方去生甘草、熟地黃，加赤芍10 g，生地黃12 g，再服7劑。7月15日三診：無明顯喘憋，偶有咳嗽，痰量少色白，納眠可，大便調。舌淡紅、苔薄膩，脈細弦滑。上周原方再服7劑后癥狀基本控制。

按：患者老年女性，稟賦不足，外有邪氣入襲，內中正氣不足抗邪，治療不當，病程日久而邪氣入里，內伏肺絡，病久肺腎兩虛，陰血虧虛而生風。正氣存內，邪不可干，而患者內風易招致外風，外風亦易引動內風，兩風相煽，竄阻肺絡，肺失宣降，加之腎不納氣，故咳嗽、喘憋；風為陽邪，久則化熱傷陰、煉液為痰，痰熱內蘊、氣陰受損，故痰多色淡黃，舌中有裂紋、苔黃膩，脈弦滑。武老遵《醫宗必讀》中“治風先治血，血行風自滅”的治療理論，用四物湯中熟地黃大補血虛，且能滋腎水、生精血、通血脈，補益真陰，為血中血藥；當歸味甘而重，故專能補血，然其氣輕而辛，又能行血，乃血中氣藥，二者相配，動靜結合，補血而不滯血，活血而不傷血。肺腎氣陰不足為本，用生脈飲益氣養陰，其中用太子參補益脾肺、益氣生津，麥冬養陰清熱，兩者合用，可以增強益氣滋陰的功效，五味子專補肺腎，且其性味酸溫，酸甘化陰，斂氣又能滋陰。患者咳痰較甚，痰熱濕蘊結在肺，故用二陳湯合瓜蔞薤白半夏湯清熱化痰寬胸理氣；半夏辛溫燥濕、降逆祛痰，合用陳皮理氣行滯燥濕化痰，氣順則痰消，二者使濕痰得去而無過燥之弊；茯苓健脾滲濕以助化痰之力，此二陳湯健脾滲濕防痰濁再生，燥濕理氣祛已生之痰濕。瓜蔞性寒甘甜而微苦，能清熱化痰、養陰生液；薤白溫心陽、散瘀血、止喘急，聯合半夏，是胸陽不振，痰熱膠結痹阻于胸的要方。加用防風、前胡、杏仁等辛藥祛外風，辛以行氣，調暢氣機。然患者痰熱內蘊，陰虛虧虛，而方中大量辛燥化濕之品，雖有熟地黃、當歸、瓜蔞等養陰之藥，但恐其有辛燥傷陰之嫌，故用烏梅、五味子酸甘化陰滋養陰血，且能酸斂化陰以熄內風。方得其法，故7劑后喘憋諸癥均減，舌黯、苔薄黃膩，故去生甘草，加用赤芍活血養陰，恐熟地黃滋膩太過，改用生地黃，并能活血養陰。三診癥狀緩解，再予原方7劑癥狀基本控制。

內風之生有4因：熱極生風、血虛生風、肝陽化風、陰虛風動。究其本，此4者均有陰血、陰津不足之象，故治內風需不忘滋陰養血增液。武老曾言此患者痰熱之象較為明顯，然其病程日久，喘憋動則加重，結合患者已過七七之年，此為本虛標實之象。患者痰黃，苔黃膩，脈弦滑，痰實之象明顯，但其無口干之熱甚傷津之象，且大便調，舌淡紅，結合裂紋舌，考慮其乃病久肺腎兩虛，陰血虧虛而生風，久則化熱傷陰、煉液為痰，痰熱內蘊。其肺腎陰虛，血虛陰虛而生風為本，故以四物合生脈飲為主方，益氣血養陰津，且加用酸斂之品加大滋陰之力，使內風無所生。

3 從風治哮

武師認為哮病病性為本虛標實，本虛以肝腎陰虛為主；標實則以風、火、痰、瘀為主，其中以風盛為著[8]。風邪為發病之先導，痰濁為發病內在因素，二者互為因果，風邪引動伏痰則發為咳喘。無風則不動痰，無痰則不受風。風痰相搏是本病的病理基礎，痰濁阻滯肺絡是該病的病理特征。病位在肺，與肝關系密切。乙癸同源，肝腎陰虧，水不涵木，浮陽不潛，肝陽亢盛而化風。風性輕揚，肺為華蓋居上焦，內風但起，勢必擾之，木叩金鳴，正如丹波元堅[9]云:“人之為風，有外感之風，亦有內生之風，而天人之氣，恒相感召，真邪之動，往往相因，故無論賊風邪氣從外來者，必先有肝風為之內應。”在治療上，對于陰虛之體，風陽內動，或外風引動內風而致風搖鐘鳴之證，武老以治風為主，祛外風、熄內風并重。對于激素依賴型哮喘[10]，認為肝陽化風或陰虛風動，風火相煽，風痰夾瘀上擾，風搖則鐘鳴，故哮喘愈發愈重，激素難以撤減。因此其基本病機是陰虛風動、寒熱錯雜，臨證宜寒熱并用，氣血雙調，標本兼顧，并注重柔肝斂肝熄風。

典型病案分析：例3.患者劉某，男，49歲，2021年4月10日初診，主訴：喘憋1年余，加重4日。1年前因突發喘憋于當地醫院完善相關檢查后診斷為哮喘，用舒利迭10 d后由于該藥誘發全身水腫停藥，口服茶堿片緩解癥狀，4 d前受涼后喘憋加重，茶堿片控制不佳。既往史：過敏性鼻炎5年余，否認藥物食物過敏史。刻診：喘憋，活動后加重，喉中哮鳴有聲，咳嗽，痰白難咯，納眠可，大便可，口干，咽中不利有堵塞感。舌紅胖大、邊有齒痕、中有裂紋、苔根膩黃，脈沉弦尺脈弱。查血常規未見異常。中醫診斷：哮病(風寒犯肺，痰濁內郁)，治法宜祛風化痰理氣。處方：柴胡、黃芩、姜半夏、厚樸各10 g，茯神12 g，紫蘇子10 g，炙麻黃6 g，生石膏20 g，前胡10 g，桂枝6 g，細辛3 g，赤芍、苦杏仁、五味子、浙貝母、防風各10 g。7劑，水煎服，日2次。4月17日二診：藥后癥狀明顯好轉，痰易出量少，平臥后無咳，無痰鳴音，活動后胃脘脹悶，情緒激動易誘發喘憋。脈細弦尺弱，舌紅、邊有齒痕、中有裂紋。上方去細辛，加太子參12 g，改生石膏25 g。5月15日三診：藥后癥狀明顯減輕，偶咽中不利，喘憋較前明顯改善，痰量較前減少，易咯出。脈細滑略弦，舌胖邊有齒痕中有裂紋、苔薄黃膩。四診改生石膏20 g，繼續服用14劑后癥狀基本控制。

按：該患者特稟體質，極易招風引邪，哮即痰喘之久而常發者，因內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發為哮病。壅塞之氣，日久化熱，熱蒸津液聚痰，痰熱膠結，外風引動夙痰，閉拒氣道，故痰白難咯，苔根膩黃，咽中不利有堵塞感，熱甚傷津則口干、舌中有裂紋。武老用柴樸湯調暢氣機并化痰理氣、下氣消痰。“外有非時之感”，方中柴胡味苦性微寒，疏肝解郁，透解邪熱，使風邪由外而解；黃芩清瀉濕熱，泄熱于內，合柴胡而透熱于外；“內有壅塞之氣，膈有膠固之痰”，而化痰者下氣為上，姜半夏辛溫入肺胃，化痰散結；厚樸苦辛性溫，下氣除滿，助半夏散結降逆而化痰；加用紫蘇子降氣，調節氣機且能化痰；茯神佐半夏，以利飲行涎。此基本方使風得散，郁氣得疏，痰涎得化。現代研究發現柴樸湯[11]有較強的解痙抗炎的作用，還可抑制嗜酸細胞浸潤，預防支氣管哮喘的發作。患者哮喘病史，此次感風寒而發，出現喉中哮鳴有聲、咳嗽、痰白難咯，故聯用桂枝加厚樸杏子湯，解表祛風、調和營衛以祛外風。桂枝解表，合用赤芍以調和營衛，杏仁主咳逆上氣，厚樸理氣化痰，二者主降逆止咳、化痰除滿。外感表寒之邪，內有郁而化熱，故及小青龍加石膏湯，寒熱兼顧，燥而不傷。降肺平喘加浙貝母、前胡，加強升降氣機的功效，聯合防風祛除外風。7劑后癥狀好轉，痰濕去宜顧津液，故去細辛，恐其溫燥而傷津，加太子參益氣養陰，并生石膏加量，增強宣肺之力，三診癥狀均基本控制。

哮喘之病，乃壅塞之氣、非時之感、膠固之痰，三者合而發病。該患者病程較長，喉中痰涎量多，故痰鳴且咽部滿堵感，其舌胖大有齒痕，均為痰濕內停之象，可見痰濁為發病內在因素，而壅塞之氣又與膠固之痰互為因果，故化痰以下氣為上。其因外感后誘發加重，故風邪為發病之先導。其治療上，標本同治，內外并調，內需燥濕下氣以化痰，外則辛溫發散以祛風。是武老主張哮病不拘于平喘，亦不少于治風。

綜上，武師認為：風有外內之分。外風為六淫之首，善行而數變，主動主升，好犯高位。肺為嬌臟，位居上焦，合皮毛，司呼吸，以口鼻與外界相通。肺衛不固，外風乘虛而入，蕩擊肺金，致肺管澀窄，肺失宣降，風動氣逆，引動伏痰，痰氣搏擊，咳、喘、哮乃作，因此有“外風始受于肺”之說。肝為風臟，五行屬木，體陰而用陽。若肝熱素盛，或肝郁日久，皆可化火生風，此為實風; 若因肝腎陰血虧虛，肝體失養，陰不涵陽，風陽內動，則為虛風，故曰“內風始生于肝”。內風既生，與痰濁逆氣相搏，上擾犯肺，搖鐘而鳴，則為咳、喘、哮。五臟六腑皆令人咳，非獨肺也，但咳、喘、哮亦不離于肺。外邪入侵，肺為嬌臟，最易受邪，易發為咳、喘、哮，而風為百病之長，多挾其他外邪犯肺，故外感則不忘祛風宣肺。其身中陽氣變動，即內風內生，風動氣逆上以撞肺，則宜平息內風。是武老治咳嗽必重“治風”。通常先有虛風內伏易感之體，復加外風襲肺，外風引動內風而發病，由于風“善行而數變”，故發病迅速，時發時止。風邪襲肺，肺失宣降，氣不布津，聚液生痰而成咳、喘、哮。若無外風侵襲，則痰無所聚，若無虛風內伏易感之體，則外風無以引動內風而發。

當今社會人們壓力諸多，暗耗肝陰，肝陰虧耗而內風自生，最易感邪。外之風邪為百病之長，常襲肺臟，兩風相合，發為咳、喘、哮。結合當代社會特點，武老提出了“從風論治咳、喘、哮”，此學術思想體現了武老對中醫的繼承與創新，符合現代社會背景和病情特點。作為岐黃中人，應博采眾長，除傳承眾家之長和學習古代經典名方，也要傳承當代名老中醫學術經驗，這要求岐黃傳人不僅要探索其學術思想淵源，更需要在了解時代背景的前提下全面地繼承和創新名老中醫學術思想。