劉建華 張玉平 趙進喜 賈海忠 劉寧 韋企平 劉巧平 李澤宇

耳為聽之官，與臟腑經(jīng)絡關系密切。生理情況下，臟腑經(jīng)絡功能正常、耳得濡養(yǎng)則其司聽、主衡的生理功能正常；病理情況下，臟腑虛損，經(jīng)絡運行不暢，耳竅失養(yǎng)，或外邪侵襲，清竅不利，則可影響其正常功能，出現(xiàn)耳鳴、耳聾、眩暈等。另一方面，耳竅作為臟腑經(jīng)絡功能的外現(xiàn)，可以通過觀耳取穴及耳針、耳穴診治多臟腑病變。為了深入理解耳與臟腑經(jīng)絡的生理病理關系，總結耳竅疾病以及通過耳針耳穴診治臟腑疾病的經(jīng)驗，北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室、趙進喜教學名師工作坊邀請相關領域專家對耳與臟腑經(jīng)絡病展開了熱烈討論，現(xiàn)報告如下。

1 耳與臟腑經(jīng)絡的生理、病理關系

劉寧主任醫(yī)師：

頭部是清陽之氣上通之所，屬于清竅，耳具有司聽覺和主衡的生理功能。中醫(yī)理論重視整體，認為耳與臟腑經(jīng)絡聯(lián)系密切。(1)耳與腎：腎藏精，主宰耳的生長和發(fā)育，腎之元陰元陽充足，則耳聰目明，耳竅通利；同時耳為腎之外候，可以反應腎之盛衰。(2)耳與肝：肝藏血、主疏泄，調(diào)節(jié)氣血，氣血能夠上貫于耳竅，則耳司聽、助衡功能正常。(3)耳與心：心主神明，中醫(yī)將感覺納為神的范圍，聽覺為聽神所主，平衡覺為位神所主，凡神皆歸屬于心。心主血，能生血、行血，血液運載營養(yǎng)物質(zhì)以供養(yǎng)耳竅，可激發(fā)聽神，使耳竅聰靈。(4)耳與脾胃：脾胃化生氣血充養(yǎng)耳脈；脾運化精微和水濕為耳竅輸布營養(yǎng)，維持耳竅的水液平衡，且耳為清竅，喜清惡濁，脾胃升清降濁，以輔助耳竅清靈。(5)耳與肺：肺主氣，氣貫于耳而能聽。肺朝百脈主治節(jié)，亦可補充血液，滋養(yǎng)耳脈。肺腎金水相生，肺母腎子，母康則子安。

同時經(jīng)絡學說是中醫(yī)理論的重要組成部分，《靈樞·海論》曰“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于腑臟，外絡于肢節(jié)”，《靈樞·經(jīng)脈》曰“……谷入于胃，脈道以通，血氣乃行”，內(nèi)在臟腑濡養(yǎng)耳竅與經(jīng)絡溝通內(nèi)外、運行氣血的功能關系密切，在內(nèi)的臟腑和在外的孔竅通過經(jīng)絡來進行聯(lián)系，《靈樞經(jīng)·口問》曰“耳者宗脈之所聚也”，根據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》記載，十二經(jīng)脈均能夠直接或間接和耳發(fā)生聯(lián)系，六陽經(jīng)皆直接循行與耳，足少陽膽經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)皆過耳周而入耳中，足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃過耳周而不入耳中，手陽明大腸經(jīng)的別絡可入于耳，六陰經(jīng)亦可通過絡屬關系與耳間接相連。

張玉平主任醫(yī)師：

生理上耳與腎、心、脾和少陽經(jīng)關系最為密切。腎主骨生髓，藏精屬水，主臟腑氣化，為水火之宅，寓真陰元陽，“五臟之陽氣非此不能發(fā)”“五臟之陰氣非此不能滋”。心主血脈，“耳為宗脈之所聚”，心客竅于耳，張介賓《類經(jīng)·五臟之應各有收受》言：“舌本屬心，耳則兼乎心腎?！逼闅庋?，又是生痰之源，朱丹溪認為“無痰不作?！保R床上如梅尼埃綜合征即與土不制水密切相關。十二經(jīng)脈中少陽經(jīng)脈反復繞耳，與耳關系密切。

病理上，耳的病因病機特點與耳的結構密切相關。外耳和中耳與外界直接相通，故易受六淫之邪侵襲，其位居高在上，最易受風邪侵襲，其傳變也遵循由表入里的規(guī)律。內(nèi)耳與腦神經(jīng)、腦血管相連，寒邪及內(nèi)傷七情容易致病，臨床上如血管栓塞、后循環(huán)障礙、中樞性眩暈、突聾等等都與寒凝、氣滯血瘀有關。《嚴氏濟生方·耳門》曰：“若疲勞過度，精氣先虛，于是乎風寒暑濕，得以外入，喜怒憂思，得以內(nèi)傷，遂致耳聵耳鳴?！苯忉屃藙诰胩摀p、外邪侵襲內(nèi)傷的病因病機。

劉寧主任醫(yī)師：

耳竅的疾患與臟腑整體有著緊密的聯(lián)系。腎臟失司，精氣虧損無法固護濡養(yǎng)耳竅，腎水枯竭，腎氣不足，可見聽力下降、腦轉耳鳴等；腎主水，腎陽不足，溫煦失司，水濕泛濫，則可見耳內(nèi)水腫流膿、頭暈耳鳴等癥。肝腎同源，肝腎精血不足，亦可見耳鳴耳聾；另肝為剛臟，為將軍之官，肝陽上亢，易致眩暈、耳鳴、耳衄等。脾胃氣血生化乏源，升降失司，耳竅失養(yǎng)，可引起耳鳴、耳聾等癥；脾胃濕熱可見耳部局部瘡腫，脾胃運化水濕功能失職亦可見局部水腫。肺臟受邪，肺氣不利，升降失司，則出現(xiàn)耳竅閉塞，耳鳴耳聾。李東垣即強調(diào)脾肺二臟在氣機升降中的作用，治療耳竅疾病注重肺脾同治，在升脾陽的同時也要升肺氣，如補中益氣湯中用升麻、柴胡、黃芪肺脾同補。肺氣郁滯可出現(xiàn)聽力障礙，或肺氣不足，血脈瘀阻，也會出現(xiàn)耳竅失養(yǎng)。肺衛(wèi)外失司，則會出現(xiàn)耳中如物阻隔，耳內(nèi)脹痛。

2 從臟腑經(jīng)絡論治耳病

劉建華主任醫(yī)師：

耳與臟腑經(jīng)絡密切相關，跟腎、肝、脾、心、肺關系密切，治療上也要做到辨證論治，審證求因，治病求本。耳鳴在早期、急性期，若伴有性急、煩躁、易怒等，可以從肝論治，疏肝解郁、清肝瀉火或疏肝健脾；若表現(xiàn)為煩躁不安、失眠多夢、面色無華，多為心血不足，可以從心論治，養(yǎng)血安神。病程長、反復發(fā)作者，往往考慮從脾論治，《素問·玉機真藏論篇》言：“脾不及則令人九竅不通?！逼⑻摎庋蛔?，耳竅失養(yǎng)；脾虛運化失常，痰濕內(nèi)生，治療上應健脾化痰。老年患者往往肝腎虧虛，健脾同時亦需補益肝腎精血。同時肝氣郁結者，氣滯則血瘀；脾腎虧虛，氣血運行無力亦成血瘀，治療上需配伍一些活血化瘀通絡開竅藥物。眩暈的論治方面，《素問·至真要大論篇》曰“諸風掉眩，皆屬于肝”，朱丹溪認為“無痰不作眩”，張介賓提出“無虛不作?！?，我們治療眩暈往往從風論治，從痰論治，從虛論治。肝火上炎導致的眩暈，可以清肝瀉火，或者由于肝腎陰虛，虛火上炎，風火相煽，治當鎮(zhèn)肝熄風、滋陰潛陽。痰飲內(nèi)停，痰濁中阻，使清陽不生，濁陰不降引起的眩暈，可以健脾化痰，方用二陳湯、苓桂術甘湯、澤瀉湯等。后期臟腑虛損，可有脾氣虛或腎精虧損、腎陽虛，或肝血不足，以健脾、補腎、補肝的方法來治療。

同時耳竅疾病的診治既要重視中醫(yī)的辨證論治，也要明確西醫(yī)診斷，既要注重局部，也不能忽視全身病變。診察耳病的患者時既要考慮耳源性因素的影響，如耵聹栓塞、中耳炎、內(nèi)耳神經(jīng)損害等，也不能忽視一些全身性疾病如貧血、糖尿病、高血壓、頸椎病、顱腦損傷等也可引起耳鳴、耳聾、眩暈的癥狀。

韋企平教授：

中醫(yī)五官科疾病診治，首先要重視內(nèi)科基礎、整體觀念、辨證論治，結合特有的診療方法，如耳科使用耳穴、耳針，眼科結合五輪學說、眼底辨證等。和治療耳科疾病類似，調(diào)理臟腑有助于眼科疾病改善，而詳查眼底可早期發(fā)現(xiàn)部分臟腑疾患并提前防治。同時強調(diào)中西醫(yī)并重，既要有西醫(yī)病名診斷，也要有中醫(yī)病名和證型的診斷，也就是病證結合的臨床診斷、診療的模式。少數(shù)中醫(yī)對西醫(yī)眼科發(fā)展現(xiàn)狀缺乏了解，盲目夸大中醫(yī)療效，干擾中醫(yī)五官科的健康發(fā)展，延誤病情，產(chǎn)生不良影響，實不可取。

劉巧平主任醫(yī)師：

某些耳科疾病的西醫(yī)診斷要秉承“病史為王”，需要詳詢其病史。以頭暈眩暈疾病為例，主要依靠患者詳細的頭暈眩暈發(fā)作病史來進行初步診斷和鑒別診斷。首先問其持續(xù)時間，每一種持續(xù)時間都代表不同的眩暈疾病。持續(xù)時間短至幾秒，多見于耳石癥(Benign Paroxysmal Positional Vertigo ，BPPV)和中樞性位置性眩暈；持續(xù)數(shù)分鐘，則要考慮后循環(huán)短暫腦缺血發(fā)作；持續(xù)數(shù)十分鐘甚至是數(shù)小時，可能為梅尼埃?。蝗绻掷m(xù)數(shù)天到數(shù)周，無聽力下降主要考慮是前庭神經(jīng)炎和后循環(huán)缺血；有聽力下降主要考慮迷路炎、突發(fā)性耳聾伴眩暈和后循環(huán)缺血。持續(xù)數(shù)月或數(shù)年的暈，常為頭暈而非眩暈，多為持續(xù)性姿勢感知性頭暈，患者多存在焦慮癥狀。其次考慮誘發(fā)因素。如果病人在體位變化時發(fā)病，多見于BPPV；如果病人前期有病毒感染，可能為前庭神經(jīng)炎。再者詢問發(fā)作頻次。首次發(fā)作的，伴有聽力下降的可為突聾伴眩暈；不伴有聽力下降，可能為前庭神經(jīng)炎；多次發(fā)作則可能是BPPV或梅尼埃病。另外還要問伴隨癥狀，如果出現(xiàn)了胃腸道癥狀，多提示前庭系統(tǒng)的疾病，同時出現(xiàn)明顯的耳蝸癥狀如耳鳴、耳聾，臨床主要考慮梅尼埃病或突聾伴眩暈。中樞病變則會伴有共濟失調(diào)、肌力下降、言語含糊不清等神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。

趙進喜教授：

不只是五官科疾病，包括內(nèi)傷雜病，中西醫(yī)結合的臨床思維都是非常重要的，中醫(yī)注重宏觀調(diào)控，西醫(yī)擅長微觀檢查治療。沒有這樣的臨床思維，沒有明確診斷和對病因的分析，就無法掌握疾病的核心病機，無法了解疾病的發(fā)展與預后，對服藥后的療效也無法形成預判。痰飲、水氣的問題與耳科疾病，包括梅尼埃病、耳源性眩暈都有非常密切的聯(lián)系。早在張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈診并治》中即有所論述，如劉建華老師提到的苓桂術甘湯、澤瀉湯即是其中條文，“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之”“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”，除此之外，小半夏加茯苓湯、五苓散、桂苓五味甘草湯等條文中也有提到“眩悸”“癲?！薄懊啊钡妊灥陌Y狀。針對痰飲病，仲景提出了“病痰飲者，當以溫藥和之”的治療大法，意思是說痰飲的治療當采用溫通之藥，或以溫藥溫補陽氣、溫化水飲，或用溫藥通陽以利尿化飲，且飲證治療重在調(diào)和，一般不能過用大熱燥烈之品。臨床上我們治療腎病也經(jīng)常遇到耳鳴的患者，治療上需要重視肝腎，針對腎虛耳鳴可用耳聾左慈丸加減，肝火上炎者可用龍膽瀉肝湯或者柴胡湯類方加減，脾虛清陽不升者可用李東垣益氣聰明湯加減，隨方可加入石菖蒲、遠志安神定志、豁痰開竅，或加丹參等活血化瘀、改善循環(huán)。

張玉平主任醫(yī)師：

國醫(yī)大師干祖望是中醫(yī)耳鼻喉科的奠基人之一，干老治療耳病不囿于耳之一竅，而是結合五診十綱，強調(diào)整體辨證，創(chuàng)立調(diào)整臟腑治療耳病的心法要訣，如疏肝開郁解耳鳴，化痰和血啟聽宮，培土榮木消耳脹，丸藥緩圖息蟬噪，清震蒼耳調(diào)氣機，解表泄熱除耳痛，益氣運脾榮清竅等等，匠心獨運，療效卓越。我國著名的中醫(yī)耳鼻喉科專家熊大經(jīng)教授有著名的啟聾湯，啟聾湯由小柴胡湯和玉真散加減化裁而來，組成有柴胡、葛根、紅花、黃芪、丹參、水蛭、法半夏、天麻、石菖蒲、玄參等，全方調(diào)整肝脾，兼以祛風滌痰化瘀，治療暴聾療效很好。

賈海忠教授：

診察耳病，必須明辨其是單純的耳部病變，還是合并有全身疾患的耳部病變，要辨明整體與局部，雙側或單側。單側病變多局限于耳部，多為外邪侵襲所致，風寒及風熱多見，治療上辨明邪氣性質(zhì)，疏風散邪。如果出現(xiàn)了其他系統(tǒng)的癥狀，就要從臟腑考慮，不僅要辨病變臟腑，還要辨精、氣、血、津液何者不足，是否有氣滯、血瘀、水停、邪結等等。針灸在耳病的治療方面也卓有療效，本人使用《內(nèi)經(jīng)》發(fā)蒙法治療耳聾，多獲效驗；對于眩暈患者，以頭針刺其暈聽區(qū)，能迅速改善眩暈的癥狀。辨證用藥方面，史載祥老師有一成藥名“暈可平”，由半夏、車前草、生赭石、夏枯草組成，其中生赭石平肝潛陽，重鎮(zhèn)降逆，對肝陽上亢所致的眩暈療效頗佳，若兼有氣虛可與仙鶴草同用，若兼熱象則可徑用暈可平原方。

3 觀耳取穴診治臟腑雜病

趙進喜教授：

察耳對于分析臟腑的虛實、氣血的盛衰、體質(zhì)的強弱很有價值。若耳朵肌肉豐滿，常提示身體健康、體質(zhì)壯實；若耳輪菲薄，則說明其稟賦不足。施今墨認為糖尿病進展到晚期腎衰階段，可見耳輪枯萎，耳輪又黑又薄又瘦，往往就提示腎元虛衰，甚至陰陽俱虛，虛陽浮越。包括腎消的重癥、糖尿病酮癥酸中毒等疾病，因為脫水等原因，也會在耳上有所表現(xiàn)。所以我們通過耳竅這個外竅來了解內(nèi)部的臟腑相關的疾病，也是非常有價值的。

張玉平主任醫(yī)師：

耳的結構復雜，組織豐富。耳內(nèi)的結締組織、血管神經(jīng)、肌肉組織、覆蓋的皮膚、骨骼組織分別對應中醫(yī)的筋、脈、肉、皮、骨五體，五臟主五體，耳之五體皆備，內(nèi)應五臟。清代張振鑒所著《厘正按摩要術》中提出“耳珠屬腎，耳葉屬脾，耳上輪屬心，耳皮肉屬肺，耳背玉樓屬肝”的對應關系，詳盡論述了外耳的形態(tài)、色澤、溫度的變化與五臟生理病理的變化關系。觀耳察病，可總結為：耳厚且大，腎氣充足；耳薄且小，腎氣虧虛，先天不足；耳色淡多見于風寒外感，陽虛之人；耳朵紅腫常見于肝膽火盛或濕熱蘊結；耳的局部血管怒張，多見于心腦血管疾病，肺?。欢木植坑薪Y節(jié)或條索樣物隆起，多見于慢性器質(zhì)性的病變。

劉寧主任醫(yī)師：

臨床治療中，因為耳直接通于顱內(nèi)，多條經(jīng)脈都循耳周入耳中，我們使用耳針刺激耳穴的方法，可以對全身起到調(diào)節(jié)、治療作用。耳穴建立在“倒置胎兒”的理論基礎上，是耳廓表面與人體臟腑經(jīng)絡、組織器官、軀干四肢相互溝通的特殊部位。耳穴既是疾病的反映點，也是防治疾病的刺激點。我們可以遵循“虛則補之，實則刺之”的原則用耳穴壓丸、毫針針刺甚至點刺放血的方法刺激耳廓上的穴位，具有疏通經(jīng)絡、行氣活血、調(diào)和百脈的作用。耳穴的取穴方法主要有：(1)相應部位選穴，如胃病選擇胃的對應點，闌尾炎則選擇闌尾對應點。(2)根據(jù)臟腑相關理論選穴，如耳鳴則選腎穴，目病選取肝穴等。(3)參考現(xiàn)代醫(yī)學知識選穴，如高血壓選降壓溝，十二指腸潰瘍選十二指腸交感，月經(jīng)不調(diào)選子宮穴等。舉例說明，例如胃痛，主穴選擇胃、脾、交感、神門，配穴可以選胰、膽和肝；再比如頭疼，主穴可以選擇枕、顳、額、皮質(zhì)下，配穴選神門和交感等。

4 結語

耳竅匯聚經(jīng)脈，聯(lián)絡臟腑，與臟腑經(jīng)絡在生理情況下相互聯(lián)系，病理情況下互相影響。耳病診療，既要明確西醫(yī)疾病診斷，又要了解中醫(yī)病因病機，重視局部整體結合，確保辨證用藥精當，病情預后清晰。耳穴療法對很多疾病療效確切，操作簡單，可用治多種臟腑疾病，可以作為中醫(yī)輔助療法深入研究、推廣。

劉建華主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院耳鼻喉科主任醫(yī)師。北京中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合五官科學科負責人，北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院耳鼻喉科學科帶頭人，中國中醫(yī)藥信息研究會耳鼻喉分會副會長。從事醫(yī)療、教學、科研工作30余年，研究方向是中醫(yī)藥防治耳鼻咽喉科疾病的基礎與臨床研究。

張玉平主任醫(yī)師簡介

中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院眼科主任醫(yī)師，針藥臨床30余年。世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會糖尿病專業(yè)委員會常務理事，國內(nèi)外發(fā)表學術論文40余篇， 發(fā)表科普文章100余篇，合寫論著10余部。

趙進喜教授簡介：

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室主任。博士生導師，博士后工作站指導老師。國醫(yī)大師呂仁和教授學術繼承人。師從中醫(yī)內(nèi)科學專家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌重點學科帶頭人，首都名中醫(yī)，北京市高等學校教學名師，北京市第六批師承導師。

賈海忠教授簡介

北京慈方醫(yī)院管理公司董事長。主任醫(yī)師、教授，碩士生導師，全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國第三批名老中醫(yī)史載祥教授學術繼承人。

劉寧主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院針灸科主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，第五批國家級名老中醫(yī)劉景源教授學術傳承人，劉景源名醫(yī)工作室負責人，世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會經(jīng)方專業(yè)委員會理事，北京中醫(yī)藥學會養(yǎng)生學會理事。

韋企平主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院眼科主任醫(yī)師、教授、博士生導師。韋氏眼科第四代傳人，首都國醫(yī)名師，世界中醫(yī)藥學會眼科專業(yè)委員會副會長，中國中醫(yī)藥研究促進會眼科分會會長，中國中醫(yī)藥信息學會眼科分會會長。

劉巧平主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院耳鼻喉科主任醫(yī)師，碩士生導師。中華中醫(yī)藥學會耳鼻喉科分會委員，中華中醫(yī)藥學會耳鼻喉科分會變應性鼻炎組、外治組委員，北京中醫(yī)藥學會耳鼻喉科分會常委。共發(fā)表論文論著40余篇，承擔及參與科研課題20余項。