熊為鋒 賀娟

中醫之胸痹常被視為現代醫學之冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱“冠心病”)，以痰瘀阻滯作為病機，臨床施以活血泄濁之法。如人衛社《中醫內科學》第一版言“胸痹即胸中氣血閉阻塞滯而導致心臟機能失調的病證”[1-2]，中國中醫藥社第三版則言“胸痹主要與冠心病關系密切”[3-4]。此外，現代研究亦多將胸痹心痛作為一個模糊的疾病病名使用，亦將其歸類為心系疾病[5-6]，甚者認為胸痹、心痛為同一病[7]。可見，在胸痹病機的認識上局限于心脈痹阻一端，故臨床頻頻施以活血泄濁之法進行治療，而訴諸臨床，多有不效。筆者追溯文獻，發現胸痹不僅指現代醫學之冠心病，應當包含著心肺兩臟之病，且對于二者的治療，存在補瀉兩端。故筆者認為清楚地認識胸痹病的病位病性，梳理挖掘經典對此病的論述及理法方藥，正本清源，在心肺疾病多發之今日是迫切而必要的。

1 胸痹病包含心肺兩臟疾病

從古代文獻記載來看，胸痹首先是指胸中肺氣痹阻不通。關于“痹”的涵義，華佗《中藏經》言“痹者閉也。五臟六腑，感于邪氣，亂于真氣”[8]，是將痹解釋為邪氣閉塞臟腑擾亂真氣運行的疾病；而《漢字源流字典》直言痹為“氣郁悶”，顯然此處為肺氣閉阻不通之意。對胸痹的最早記載見于《黃帝內經》，《靈樞·本臟》記載曰：“肺小則少飲……肺大則多飲，善病胸痹喉痹逆氣。”[9]描述的是飲邪犯肺、肺失清肅之性而導致的胸痹病。即據《黃帝內經》對胸痹的認識，胸痹首先指肺氣痹阻不通。胸為病位，痹言病機[10]。若反將胸痹局限在心痛一癥則有失妥當，如有學者明確提出胸痹應區別于單純的心痛，而是指因胸部經脈痹阻不通引起的以胸中滿悶疼痛為主癥的一大類疾病[11-12]，有別于現代醫學心臟和肺臟解剖的實質性區分，中醫胸痹所含之心肺更加注重功能的改變。

1.1 胸痹為廣義疾病名稱

對胸痹病記載最詳盡的《金匱要略》，設有“胸痹心痛短氣病脈證并治”篇，被后世視為認識胸痹的經典著作，但是在這里，胸痹是作為一個廣義疾病名稱，側重強調籠統的病位在心肺和病機的閉阻不通，而“心痛”“短氣”則為心與肺二臟典型癥狀的舉例。如在《素問·藏氣法時篇》既有“心病者，胸中痛”之論，又有“肺病者，喘咳逆氣，肩背痛”之論，還有《素問·氣交變大論篇》曰“歲金太過，肅殺而甚，則體重煩冤，胸痛引背”[13]之論，已然出現了心肺疾病與胸痛短氣典型癥狀的對應關系。再通觀整部《金匱要略》的篇章命名規律，或直接以疾病作為篇名，如“百合狐惑陰陽毒病脈證治”“瘧病脈證并治”“黃疸病脈證并治”；或僅取病機而命名，如“水氣病脈證治”“五臟風寒積聚病脈證治”；又有以病機與癥狀相結合而命名的，如“痰飲咳嗽病脈證治”，咳嗽就是痰飲病中的一個常見癥狀；“驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治”，其中的驚悸吐衄下血胸滿均以癥狀言之，而瘀血則是言其主要病機[14]。比類觀之，“胸痹心痛短氣病脈證并治”在命名上則與第三種情況一致，屬于病機結合典型的癥狀的命名方式。此外“心痛”病名的出現早于“胸痹”，最早見于馬王堆漢墓出土的《足臂十一脈灸經》：“足少陰溫(脈)……肝痛，心痛，煩心。”遵循認識事物從現象到本質的規律，才形成了以胸痹病機為綱統癥狀的分類記載[15]。因此，可以認為該篇在篇題上以胸痹作為廣義疾病之名，以心痛、短氣兩個癥狀為分目，代表該病主要病位在心肺二臟，體現了中醫辨病與辨證相結合的獨特診療方法。

1.2 心肺居胸常相互影響

在胸痹病中，肺應當是與心具有相當地位的發病部位之一。對此，后世醫家亦有闡釋，如《孔氏醫案》言：“夫心與肺俱位胸中，而心主血，肺主氣。心猶君主之職，坐鎮而為；肺則相傅之官，治節所出。心猶陽中之陽，位離而屬火，陰邪犯之不甚易；肺則陽中之陰，居兌而屬金，濁陰投之則易合。故此病中于心者淺，中于肺者深，中于心者猶有忽進忽退之時，中于肺者并無暫解暫開之會。以其形癥所現，心肺并有，故不言心肺，而曰胸痹，蓋言胸則可以并賅心肺也。”[16]心肺同居于胸中，故其功能失常與胸痹的發作休戚相關。解剖上的毗鄰關系，致發病時易相互影響。如溫病學中“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”的經典論述則是言肺病傳心；再如《脈經·卷六》言“病先發于心者心痛。一日之肺，喘咳”[17]則直接描述心病出現心痛，可進一步波及至肺，表現為肺氣不利的喘咳癥狀，則又是典型的心病傳肺。此外在《黃帝內經》中就已經有心病治肺的記載，如《靈樞·雜病》言：“心痛，但短氣不足以息，刺手太陰。”[18]總之，同居胸中之心肺生理和病理乃至于治療都相互影響，難以截然區分，而這也很好的解釋了為何仲景將胸痹心痛短氣病置于同一篇章加以討論。

2 胸痹之心虛、肺實證

雖然歷代醫家都認同胸痹一病表現為虛實夾雜，但鮮有醫家結合病位對其病機進行明確的闡釋，據《金匱要略》“胸痹心痛短氣病脈證”篇的具體內容作進一步分析，本人認為胸痹之病機呈現為：心之病多虛，肺之病多實，然二臟又非涇渭分明，可相互影響共同存在。

2.1 提綱挈領分虛實

《金匱要略》：“師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”開篇即從脈象上表明此病核心病機有虛實兩端。虛則明言“陽虛”，先言心痛一癥之發責之于心陽極虛，外加寒邪來犯，如徐可忠注：“乃陰中寒邪，乘上焦之虛，則為痹為痛，虛為致邪之因，弦乃襲虛之邪。”緊隨下文言：“平人無寒熱，短氣不足以息者，實也。”以“平人無寒熱”言實邪之所在，則是與一般性外感病相鑒別，來突出邪留在肺而致肺氣不利的病理機制。正如尤氏言：“平人，素無疾之人也。無寒熱，無新邪也；而乃短氣不足以息，當是里氣暴實，或痰或食或飲礙其升降之氣而然。”[19]從行文排布上來看，與篇題相呼應，仍然是以胸痹為病機總綱，先陳述心陽虛，后強調肺氣實。如張璐言：“上條是言不及，此則言太過也。”顯然，開篇兩條文是對胸痹病心肺二臟所作出的綱領性區分。

2.2 癥狀排布定顯病位

下文在對癥狀加以描述時亦有明顯的針對性。著眼于肺，如“喘息咳唾”明為痰飲之邪礙肺，肺失宣降；“留氣結在胸”如《金匱要略論注》言“留氣結在胸，即客氣也……陰邪得以居之，為逆為搶”[19]；“胸痹不得臥”如尤醫所言“不得臥是肺氣上而不下也”；同理，“胸中氣塞，短氣”則直言肺氣壅塞而致短氣。雖然其描述多端，但實則皆為氣運失常。質言之，以寒痰水飲阻滯為主因，肺失清肅而致肺實，故而現代有學者能獨辟蹊徑從水飲論治胸痹而取效[20]。而與肺之主狀相區別，“胸背痛”則強調心虛邪犯，如《素問·舉痛論篇》：“寒氣客于背俞之脈則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛。”[13]“胸痹緩急者”如尤氏言：“陽氣者，精則養神，柔則養筋，陽痹不用，則筋失養而或緩或急。”“心痛徹背，背痛徹心”則屬強調陰寒邪氣趁虛來犯，如徐忠可注：“心背本屬兩面，中之空竅，乃正氣所貯以通上下者，今心痛則通徹于背，背痛則通徹于心，明是正氣不足，而寒邪搏結于中。”可見，心在癥狀表現上則以痛為主，此痛雖有陰寒之邪，但心陽心氣之虛、寒邪內生乃為根本。

3 補心瀉肺的用藥規律

法隨證出，方隨法立，在用藥上于心則補正為要，于肺則祛邪為主。然肺為華蓋覆于心上，寒痰飲邪雖留于肺，尤離照當空，烏云密結，陽氣不得散布。故治療上二臟又相須并行，溫陽益氣以祛散肺之寒飲，化痰瀉濁以復心之君火。

3.1 心肺同治的用藥規律

《素問·調經論篇》言：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之。”[13]又心為陽中之太陽，故針對心陽之虛，以溫補為要。概而言之，溫陽則有干姜、附子、烏頭溫陽散寒之藥，兼辛溫通陽之桂枝、薤白、蜀椒、白酒。而針對陽虛寒積重癥，則又獨列九痛丸于篇末，為溫散重劑。針對痰飲阻肺，肺氣不利，則用瓜蔞、半夏、枳實、厚樸、茯苓、杏仁之類，或以化痰散飲為主，或以理氣疏通為要。總言之，用藥上既兼顧心肺，又明辨虛實，更有微甚層次之別。如喻嘉言曰：“按胸痹之證，人所通患，金匱出十方論治，然未明言其故……微者但通其上焦不足之陽，甚者必驅其下焦厥逆之氣。通胸中之陽，以薤白、白酒，或栝蔞、半夏、桂枝、枳實、濃樸、干姜、白術、人參、甘草、茯苓、杏仁、橘皮。擇用對證三四味，即成一方，不但苦寒不入，即清涼盡屏。蓋以陽通陽，陰分之藥，所以不得預也，甚則用附子、烏頭、蜀椒大辛熱，以驅下焦之陰，而復上焦之陽。”[9]對于胸痹用藥認識的闡發可謂是精當明理之言。

3.2 補瀉并用的繼承與發揮

遵仲景用藥之基，后世又略有補充，如《醫門法律》：“《金匱》獨窺其微，舉胸痹心痛短氣，總發其義于一門。有謂氣分心下堅大如盤，邊如旋杯，水飲所作。形容水飲久積胸中不散，傷其氤氳之氣，乃至心下堅大如盤，遮蔽大氣不得透過，只從旁邊轆轉，如旋杯之狀，正舉空洞之位水飲占據為言。其用桂枝去芍藥，加麻黃、附子、以通胸中陽氣者，陽主開，陽盛則有開無塞，而水飲之陰可見覘耳。”[21]則是復其心陽之虛為主以治本，兼宣肺祛滯留水飲以治標。然總言之不過治心虛肺實，而后胸方能正其常貌，其理則如《類證治裁》：“夫諸陽受氣于胸中，必胸次空曠，而后清氣轉運，布息展舒。”[22]以上諸法，以溫心陽、補肺氣，通心陽、利肺氣為主，以還相傅之清、復君火之明。結合現代疾病之慢性虛損性質，在補益一法之上，實又不可泥于古方，如加入“治胸中結，益心氣”之靈芝、“補五臟虛勞羸瘦”之石斛、以補為通的“氣藥之長”黃芪等，驗之臨床皆有殊效。

4 辨胸痹活血化瘀療法之弊

可見古人從立法組方到用藥，雖以胸痹言病，實則兼論心肺，虛實分明。值得注意的是，久病失于治療，心主血脈，由氣及血，無形之氣虛在先，有形之血瘀在后，確有虛瘀之變。故明清時期針對胸痹出現了“瘀血”“痰瘀同患”等病機論述，且廣泛應用活血化瘀療法[9]。如清代吳謙《醫宗金鑒》中的顛倒木金散、陳念祖《時方歌括》中的丹參飲、王清任《醫林改錯》中的血府逐瘀湯等，都是采取活血化瘀法治療胸痹的代表方。然瘀血之變終因虛而起，只有保證充足的陽氣通暢調達，才能保證血脈常通，如任應秋先生言：“胸痹病首先是陽氣虧虛，其次才是血脈的損害。”活血化瘀藥因其性味多辛溫，走竄疏通之力甚強，尤合于現代醫學之速效，故概從有形之血脈著手，以抗血栓、擴血管療法以圖殊效，側重于局部之血脈而忽略整體，然久用則有耗氣傷津之弊。如川芎一藥歷來贊譽頗多，實賴其在早期中風的治療中能振頹起廢達枯木逢春之效。而其極強的辛溫之性能上行下達無所不至，須適可而止。如李中梓在《醫宗必讀》中記載“久服令人暴亡”[23]，現代中醫大家朱良春則明確反對在冠心病治療中濫用活血藥[24]。活血化瘀之法于補瀉言之，其法歸于瀉無疑，既違仲景補益心陽心氣之本，又非宣肺化痰散飲之用。故切不可忽略胸痹“極虛”的本質。若本末倒置，短期或療效可陳，長期則犯“虛虛”之戒，貽害無窮。

5 小結

《金匱要略》對于胸痹一病從病位病性認識到治法組方都十分完備，包含了現代醫學的循環和呼吸兩大系統，因此除了冠心病、肺心病、高心病等循環系統疾病外，其他如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病等呼吸系統的疾病亦有重要參考意義。現代醫學對胸痹的認識多局限于冠心病的治療，且著眼于有形實體血脈立活血化瘀為主法，則是雖取其名而不宗其法。因此，經典之精，需要進一步深入探索以有所裨益于臨床。