常占杰治肝五法治療慢性病毒性肝炎經驗

周紅 劉永剛 李京濤 魏海梁 閆曙光

慢性病毒性肝炎是臨床常見的、由肝炎病毒引起的傳染性疾病。本病臨床表現常見肝區疼痛、上腹部不適、乏力、食欲減退、黃疸等癥狀，病程多持續半年以上，可逐漸發展為肝硬化、肝衰竭，甚至肝癌。中醫藥診治慢性病毒性肝炎歷史悠久，可改善患者臨床癥狀，控制病情進展。常占杰教授是陜西省名中醫、陜西省及全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事肝病診治工作四十余載，學驗俱豐，在長期慢性病毒性肝炎的診療工作中，立足五行及臟腑轉化理論[1]，創立了“清、養、柔、滋、消”治肝五法，研制出“清木丹、養木丹、柔木丹、滋木丹、消木丹”系列藥物。筆者現將常教授運用治肝五法治療慢性病毒性肝炎的經驗整理如下。

1 辨識病因，條析病機，創立治肝五法

常教授認為“虛、濕、瘀、痰、毒”是肝病的主要病因和病理產物[1]，五者相互作用導致慢性病毒性肝炎的發生及傳變。虛為發病之本，濕為病理基礎，痰導致疾病纏綿難愈，瘀毒貫穿疾病發展始終，病程綿長，遷延難愈。常教授辨病重視調和臟腑，基于五行及臟腑轉化理論，以肝為中心，調和臟腑，提出“清、養、柔、滋、消”治肝五法，祛邪解毒化瘀，調理臟腑。

1.1 清法

肝炎病毒感染一般被認為是外感濕熱疫毒或內生濕熱濁邪，郁結少陽，樞機不利，肝失疏泄，脾運失司，內生濕濁，濕熱久蘊，或嗜食肥甘厚味，釀生濕熱；或久居潮濕之地，內外濕濁，同氣相求，濕聚中焦，郁久化熱，熱毒內盛，熏蒸肝膽。故而濕熱蘊結與瘀毒相夾，形成濕熱留戀瘀毒之證。患者常見脅肋脹痛，脘痞納呆，或惡心厭油，口苦口粘，倦怠乏力，大便粘滯不爽，舌質紅，苔厚膩或黃膩，脈弦滑或弦數等臨床表現。

常教授立“清”法，內清濕熱瘀毒，宣展中焦氣機，輔以健脾、醒脾之法，體現燥濕利濕、化濕和胃之功。以平胃散為基礎創立的清木丹方，方中蒼術、厚樸苦溫燥濕，溫而開泄，且助脾陽；濕熱留戀，阻滯血脈，且濕熱毒邪易灼傷營陰，血因熱而留滯，故以丹參、赤芍活血散瘀，涼血解毒；伍柴胡、黃芩取小柴胡湯清利肝膽之義。全方重以苦味，清熱燥濕，活血解毒。若兼黃疸者，除重劑茵陳外，常教授善重用劉寄奴活血解毒退黃，常用量30～50 g。且方中蒼術芳香醒脾和胃，健脾燥濕，旨在芳化濕濁，二者相配，發揮內清濕熱、化濕解毒、暢達中焦氣機之功效。白術、陳皮等健脾化濕，脾土健運則濕邪自退，濕去熱孤。若舌苔厚膩者，配伍重劑量白茅根滲利濕熱，雙管齊下，祛濕暢達氣機[2]。

呂文良教授[3]認為慢乙肝的治療清熱利濕解毒與顧護正氣須聯合利用，體現在茵陳與黃芪配伍，既祛邪又扶助正氣，促邪外排，阻邪深入，二藥寒溫配伍，陰陽互相牽制。對于濕熱壅盛者，黃芪配伍使用有助熱之嫌，常教授清法在清熱利濕的同時，注重脾氣運化功能的發揮，以蒼術芳香運脾，茵陳利濕解毒，尤其是重劑量劉寄奴的使用，涼血活血，散瘀化濁，體現了常教授“清木丹”清熱、運脾、化瘀的治療優勢。

1.2 養法

慢性病毒性肝炎濕熱之邪稽留不去，蘊結日久，損傷肝脾，致氣血虛弱；甚或累及腎臟，腎陰不足，臟腑功能失調；或因脾胃陰虛，陰虛者氣亦不足，氣陰不化，《素問·至真要大論篇》指出：“木之勝也，土濕受邪，脾病生焉”，形成“濕熱未盡，肝脾失調，氣血俱虛，肝脾俱虧”的病理狀態。患者癥見脅痛隱隱，神疲乏力，肢倦懶言，口中味淡，納食不馨，女性月經色淡或量少，舌質淡紅，苔薄白或少苔，脈細弱。

針對臨床辨證為氣陰不足瘀毒型的患者，治療以“肝脾同治”為主要思路[4]，益脾胃，養肝陰，化瘀毒。脾為中央土，補脾以養肝，調理脾臟，助脾運化，培土榮木，涵養肝臟，從而養肝體、助肝用、祛毒邪，達到肝脾二臟氣機與功能的協調[5]。常教授以張仲景學術思想為圭臬，主張“平補柔養”，提出“養”法，一方面避免滋膩礙脾，另一方面可防甘溫助熱[6]。以四君子湯為基礎創立的養木丹方，其中黨參、黃芪甘溫益氣，健脾養胃；靈芝、枸杞益陰養肝；白術、茯苓益中焦之氣，崇土厚德；氣行則血行，加川芎、丹參、郁金行氣活血、祛瘀解毒。全方共奏健脾養肝、活血行氣之效。

常教授認為氣血虛易致氣陰不足，可配伍黃芪、女貞子、五味子等益氣養陰主補氣陰，并配黨參、枸杞、靈芝等健脾土、補肝腎、益精血。此外，重用黃芪甘溫益氣，配川芎活血止痛，尤其是對于肝纖維化患者，以重劑黃芪配伍川芎，重用補氣藥，意在氣旺血行，且補而不滯；血行則脈道通暢，瘀毒得以排出[7]。常教授黃芪、白術、枳實的配伍取自補中益氣湯甘溫益氣，運脾升陽之意。

部分病毒性肝炎患者長期呈現出慢性疲勞狀態，以重劑黃芪配甘草，具有補氣益損之功。有研究發現，以黃芪為主的黃芪湯對肝纖維化有良好療效，黃芪總皂苷和甘草酸可協同抑制轉化生長因子β1/Smads通路，減輕肝星狀細胞活化，減輕肝組織內膠原纖維增生，延緩或阻止肝纖維化的發展[8]。

1.3 柔法

若久病體虛，元氣不足，無力推動血行，或肝疏泄失職，日久致血行不暢，瘀血停滯。或先天稟賦不足，氣血營衛虧虛，氣虛無力推動血行，氣血不暢，感受疫毒之邪，瘀血疫毒夾雜，血脈瘀滯。或因臟腑虛損，內生濕邪，濕濁滯膩，阻礙氣機運行，濕滯血瘀，肝血停滯，從而形成瘀毒內阻血脈之癥。臨床癥見脅肋刺痛或脹痛，或脅下痞塊，面色晦暗，赤絲血縷，舌質紫暗或有瘀斑瘀點，舌底絡脈迂曲，脈弦澀。

此類患者辨證為氣血阻滯瘀毒型，治療以柔肝軟堅，活血散瘀為思路，主以“柔”法。所謂柔肝者，柔以制剛之義。肝為剛臟，非柔潤不能調和，肝陰賴腎水以涵之，賴肝血以濡之[9]，治肝當兼養血柔肝之法，顧護機體氣血陰陽平衡，主以柔木丹方。該方以黃芪、黨參、白術、靈芝健脾益氣與鱉甲、生牡蠣軟堅散結相配伍，益氣行血，柔肝化瘀，從而改善肝纖維化[10]。此外枳殼、川芎、麥芽行氣活血，調氣疏肝，肝脾氣血并調。

柔亦有柔和之意，用藥平和，忌投竣猛破氣破血之品，防其傷正太過。氣滯重者常用柴胡、青皮、枳殼等理氣行氣；血瘀之象較重者，加劉寄奴、莪術、姜黃、丹參、水蛭、土鱉蟲等活血散瘀以止痛。若因肝絡郁滯致脾臟腫大，可重用鱉甲、牡蠣軟堅散結，柔肝舒木[11]。劉紹永認為補肝所用之藥宜柔不宜剛，宜和不宜伐。肝主藏血、主疏瀉，血養其體、氣資其用，剛柔相濟，方陰陽和調，藏泄有度[12]。

1.4 滋法

肝腎同居下焦，精血互生，慢性肝病日久及腎，導致肝腎陰精虧虛，肝腎同病。肝主藏血、主疏泄，體陰而用陽，若肝血不足，陰液枯少，“體”不足而致“用”失調，肝氣疏泄功能失職，氣血運行不暢，兼之濕熱痰瘀毒相互搏結，耗傷肝腎精血[13]，經絡郁滯不通，與精血虧虛兼夾而病。此類患者臨床癥見脅肋隱隱作痛，勞累加重，腰膝酸軟，五心煩熱或低熱，或耳鳴耳聾，眼目干澀，或大便干結，小便短赤，舌暗紅或有瘀斑，苔少乏津，脈沉細或細澀。

常教授從肝腎論治，針對辨證為肝腎陰虛瘀毒型的患者以“滋”立法，配合滋腎柔肝、疏肝理氣、活血化瘀等法臨證遣方[14]，創滋木丹方。方中龜板為純陰之物，引藥歸肝腎經，與生地、山萸肉、枸杞養陰血、益肝腎；山藥、茯苓健運中焦脾胃，使養陰之品補而不滯；丹參、牛膝活血散瘀，引血下行，配伍黨參、靈芝益氣養陰扶助正氣，補足精血，濡養肝腎。慢性病毒性肝炎患者有較長一段時間處于肝纖維化期，或肝炎肝硬化代償期，此時病情在緩慢進展，肝腎同源，病久損及腎，肝腎精血虧虛，加用女貞子、枸杞補腎滋陰；重用山萸肉、牛膝補益精血，益精活血，軟堅散結，延緩肝纖維化進程。

王靈臺教授認為腎水可涵養肝木，水充則木榮，水虧則木槁。王教授基于肝腎同源理論提出“肝病治腎”，補腎注重溫潤補腎，常選用既能溫陽、又兼顧養陰的枸杞子、肉蓯蓉、沙苑子、菟絲子等[15]。李瀚旻教授[16]基于肝腎同源理論，提出“補腎生髓成肝”治法，二者相互滋生，相互轉化。滋木丹方以肝腎同治，用牛膝、丹參配伍活血散瘀，且注重中焦氣機健運，以免壅滯而滋濕。

1.5 消法

因嗜食肥甘厚膩或貪逸少動，脾運不及，濕濁內生，膏脂濁化而生痰濕，夾雜疫毒之邪，阻滯氣血運行，膏濁瘀血痹阻肝脈。《溫熱經緯》曰：“過逸則脾滯，脾氣滯而少健運，則飲停濕聚矣。”津、氣、血均由脾胃化生，津血同源，脾氣虧虛運化不及化為痰濕，久病痰瘀濕毒互結，阻于肝絡[17]。本證臨床癥見脅肋部脹悶，形體肥胖，身體困重，疲倦乏力，上腹脹悶，口苦而粘，納食少呆，舌質淡，舌體胖大，邊有齒痕，苔白膩或微黃膩，脈緩或弦滑。

基于上述表現辨證為痰濕阻滯瘀毒型，治以健脾泄痰、活血解毒為法，常教授提出“消”法，擬定消木丹方。本方以重劑生山楂化痰濁膏膩，消肉積徵結；澤瀉化濁降脂、利水滲濕，二者相配消脂化濁。白術、茯苓、陳皮共奏益氣健脾化痰之功。治痰必治瘀，以丹參、姜黃化瘀祛濁。本方以補益與消痰之品配伍，相得益彰，既消痰濁瘀積，又調達肝脾功能，疏通氣血瘀滯，從而達到正本清源、泄濁導滯、分消疏導、消脂降濁之目的[18]。

孟河醫派崇尚“醇正和緩”的醫學風格，在病毒性肝炎合并脂肪肝治療上，注重醒脾、運脾相合。脾虛濕困，常選用藿香、佩蘭、砂仁、厚樸、蒼術等，芳香燥濕，藥量輕盈，中病即止[19]。楊晉翔[20]認為治肝不可忘疏肝健脾，行氣藥配合健運脾胃藥，健脾補氣，開郁散結。常教授認為此型多為慢性病毒性肝炎合并脂肪肝的患者，病理因素多為濕濁與瘀毒膠結，《金匱要略》載：“血不利則為水”，水飲之濁者，則為濕濁或痰濁，以重劑量白術健脾助運，運脾胃而化濕濁，正本清源。血與水互結，濕濁與瘀血膠結，以白術配丹參化濕濁、通瘀血，改善濁瘀互結的病理狀態。在肝纖維化發展中，肝失疏泄，氣的升發不足，氣機不暢，氣行郁滯，導致津液的輸布代謝障礙，停而為濕，聚而為濁[21]，故以茯苓、白術、黨參健脾化濁，丹參、澤蘭化瘀祛濁。

2 病機兼夾痰濁內聚，泄痰逐瘀辨證參用

《醫宗必讀·痰飲》曰：“脾土虛濕，清氣難升，濁氣難降，留中滯膈，瘀而成痰。”隨著現代人群飲食習慣、生活方式的改變，嗜食酒食辛辣、肥甘厚味，損傷脾胃，導致脾失健運，痰濁內生[22]。痰濁阻滯氣機，侵入血分，導致高脂血癥、肥胖癥、脂肪肝等代謝相關性疾病的發生，與慢性病毒性肝炎合而為病或形成代謝相關脂肪性肝病[23]。常教授在臨床中從痰濕、痰濁與瘀毒互結而辨治。

2.1 脾運不健，痰濕內蘊

脾運失健，釀生痰濕，內蘊機體。此時慢性病毒性肝炎患者可見高脂血癥、肥胖癥，能量代謝過剩，中焦被濕邪困阻，濕邪彌漫，無所聚形，患者可見舌苔白膩或水滑，脘腹痞悶，治療以藿香、砂仁、佩蘭、白豆蔻等辛散芳香燥濕之品為主，藥量清輕，宣暢中焦，醒脾健胃，使肝脾疏泄功能恢復，水谷津液代謝正常，又具開表祛濕之意，這與毛德西“輕可去實”的治療思路有異曲同工之妙[24]。同時配伍白茅根、冬瓜子、滑石粉淡滲利濕，通小便以滲利濕邪。痰濕為陰邪，泛溢則遏阻陽氣，故治療以行氣消脹兼夾少量溫通之品，溫陽化濕，如桂枝、花椒、炮姜等，使困厄之脾陽得以伸展。

2.2 濕蘊化濁，痰濁凝滯

脾虛不運，濕濁內生，濕郁日久化濁，痰濁是津液輸布及代謝異常的產物。痰濁壅滯，阻滯中焦氣機，影響肝的疏泄功能，又可阻滯脾的運化，濕阻而痰生。常教授常用焦山楂、白術、陳皮、竹茹等化中焦痰濁濕滯，其中焦山楂、枳實、荷葉相配是常用藥物組合，共奏化痰祛濁之效；澤瀉、決明子肥健消水相助去痰濁，下利分消痰飲。有學者通過數據挖掘方法研究代謝相關脂肪性肝病的用藥規律，發現高頻次的12味藥物中有7味具有祛濕化濁之效，常用藥物半夏、陳皮、決明子、茯苓、白術等體現了分消走泄的治療思路[25-26]。常教授運用澤瀉、決明子、枳實配伍的治療思路亦體現了分消走泄之法，同時配伍荷葉意在宣氣化濕，白術苦泄濕濁于內，且為“脾臟補氣第一要藥”，甘溫益氣，崇土厚徳。

2.3 痰瘀結滯，臟腑失調

濕濁久蘊，痰阻脈絡，瘀毒內生，從而形成痰瘀互結之狀態，丁甘仁認為“脅乃肝之分野，肝氣挾痰瘀入絡，氣機不得流通……化痰瘀而通絡”。痰瘀結滯于肝，導致肝失疏泄，而痰為濕邪，其性黏滯，痰瘀互滯則病程纏綿難愈，形成痰凝、血瘀、氣滯相互交雜的病機狀態。治痰必治瘀[27]，故治療宜攻補兼施，寓補于消瘀之中，緩化慢消而不傷正，臨床常用丹參、姜黃、劉寄奴、川芎等，化瘀消滯，活血通絡。治痰必行氣，氣順則痰自去，配伍柴胡、陳皮、枳殼、枳實等暢三焦氣機，理氣活血，兩擅其功。痰瘀結滯于肝，久病形成肝纖維化、肝硬化，故治療以活血軟堅、豁痰逐瘀，配伍鱉甲、貝母、牡蠣、合歡皮、半夏。基于痰瘀互結的病機狀態。北京市老中醫馬萬千治療以化痰祛濕活血治其標，健脾益氣以固本，標本兼治[28]。

3 權衡整體與局部，顧護機體陰陽平衡

3.1 權衡臟腑整體與局部

慢性病毒性肝炎是一個不斷發生發展的疾病演進過程，慢性化不斷進展，受邪傳變不斷深入，辨證與辨病相結合。慢性病毒性肝炎基于瘀毒致病，外感濕熱或疫毒雜氣，繼而釀生為痰濁，痰濕互結、痰熱互結、痰瘀互結，病久致肝、脾、腎俱虛。總之，慢性病毒性肝炎主要責之虛、濕、痰、瘀、毒，又以瘀毒為主。因此，治則以化瘀解毒為根本，清熱利濕為先導，益脾養肝為核心。常教授強調治肝五法的使用當權衡局部與整體的關系[29]，五臟本為一個整體，疫毒雜氣、濕濁痰瘀侵襲于肝，久則延及脾腎，傳之他臟。因此，臨床應用要結合臟腑功能，權衡整體與局部關系，顧護脾腎、益脾養肝、培本固元。清法以清熱利濕、燥濕和胃為原則，甚則清熱退黃之法；養法取益脾養肝之義，平補柔養，健脾養胃而兼以祛濕；柔法以養血柔肝、軟堅散結為原則，顧護機體氣血平衡；滋法以滋補肝腎為基礎，活血散瘀以通絡，陰陽并用調理機體肝腎陰陽平衡。由于生活方式改變，病毒性肝炎患者可兼有高脂血癥、脂肪肝、肥胖癥等病理改變，故消法可與清、養、柔、滋四法兼夾并用，或轉化使用。

3.2 顧護機體陰陽平衡

《素問·至真要大論篇》曰：“謹察陰陽所在而調之，以平為期。”常教授臨床遵《內經》之要旨，強調注重調和陰陽，治肝五法雖各有側重，但總體辨證論治時，注重陰陽互生互根的原則，維持機體陰陽平衡。常教授善用平補平瀉法，指出補虛不可過急，多以二陳平胃散、四君子等調養脾胃，以免過于補膩。注重氣血同調，陰陽并重，肝主疏泄，以氣為用，肝主藏血，以血為體，常用香櫞、玫瑰花、合歡皮、佛手、枳殼等疏肝理氣；黃芪、黨參、白術等補益中焦，氣行則血行；白芍、當歸、仙鶴草等養血，酌情使用丹參、桃仁、川芎等活血藥物。

4 重視瘀毒理論，貫穿診治始末

肝主疏泄，主藏血，肝病受邪則氣機失調，繼之絡脈瘀滯，久則成瘀；濕熱阻滯血脈也可致瘀血，氣虛則推動運化無力亦可致瘀血[30]。瘀與毒既是病理產物，又是致病因素，毒瘀交阻，以致肝、脾、腎功能失常、氣血失和，形成惡性循環，日復益深，逐成瘀積，正氣益損，無力抗邪，瘀毒膠著難去則導致疾病的慢性過程。瘀毒理論的提出與現代的病毒學有相關性，但兩者并不完全等同，瘀中有毒，毒中有瘀[31]。瘀毒理論的提出在慢性病毒性肝炎眾多的中醫證型分類中找出了相同的證候，使證型分類簡化，施治有了一定的重點，將治療藥物相對固定。常教授善用瘀毒理論治療慢性病毒性肝炎，在辨證施治基礎上，對不同的辨證分型，以活血為綱，祛瘀毒為要，五法各有側重。清法以活血散瘀之丹參為主，取其苦寒清熱涼血祛瘀之性，配合防己、蚤休等清熱利濕之藥，涼血祛瘀。養法選血中之氣藥川芎，取其辛香行氣活血之義，配合黨參、白術、葛根等益氣養陰，活血不留瘀，祛瘀兼養正。柔法選活血化瘀藥，散瘀止痛，鱉甲、姜黃、劉寄奴、皂刺、三七活血通絡，改善肝臟纖維化[32]。滋法選肝腎經之丹皮清熱涼血、活血化瘀，配以當歸、山萸肉補血活血之藥。消法選通經止痛之姜黃，配陳皮、山楂等健脾行氣助運，氣行則血行。