中醫(yī)推拿的鎮(zhèn)痛機制近十年研究進展

劉志鳳 焦誼 于天源 張英琦 劉迪 官乾 徐亞靜 王厚融

推拿作為中醫(yī)外治法之一，鎮(zhèn)痛效果明確，廣泛用于治療各種疼痛類疾病，尤其在治療坐骨神經[1]、臂叢神經[2]等周圍神經損傷引起的神經病理性疼痛(neuropathic pain, NPP)方面，療效突出。NPP疼痛性質多變，程度不一，主要表現為痛覺過敏、自發(fā)性疼痛、感覺異常等，并會伴發(fā)運動功能障礙、自主神經功能障礙等，長期疼痛不但會影響患者的睡眠、生活和工作，還會增加抑郁、焦慮等情感障礙的發(fā)病率，嚴重影響全球數百萬人的生活質量。相比藥物、外科等鎮(zhèn)痛方法，推拿鎮(zhèn)痛具有效果好、經濟安全、副作用少等優(yōu)勢，是臨床關注的熱點。近年來，推拿的鎮(zhèn)痛機制也取得了一定的進展，現將通過回顧近十年相關文獻，總結推拿鎮(zhèn)痛機制，以期為臨床推拿治療疼痛類疾病提供理論支撐，為進一步研究推拿鎮(zhèn)痛機制提供新思路。

1 推拿通過下調炎性介質的表達，達到鎮(zhèn)痛作用

炎性介質在疼痛的產生中發(fā)揮重要作用，可以引起外周及中樞敏化。外周敏化是指外周神經損傷后，受損細胞及肥大細胞、淋巴細胞等炎性細胞會釋放炎性介質，炎性介質會使傷害性感受器對敏感性增強[3]。楊杰科等[4]通過試驗研究發(fā)現推拿可以降低腰椎間盤突出癥患者血清中腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、白細胞介素-1(interleukin-1，IL-1)等炎性介質的表達。趙小艷等[5]通過動物實驗發(fā)現推拿干預腰椎間盤退變家兔后，推拿組椎間盤退變組織中TNF-α、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)等的含量低于模型組。中樞敏化是指中樞傷害性感覺神經元敏感性增強。馬馳[6]基于慢性壓迫性損傷(chronic constriction injury, CCI)模型研究發(fā)現，撥法可顯著降低脊髓中的促炎性因子IL-6的表達，抑制中樞炎性反應，同時可顯著提高脊髓背角抗炎保護因子細胞因子信號抑制因子3(suppressors of cytokine signaling 3，SCOS3)的表達，抑制神經炎癥反應、中樞敏化和痛覺轉導。

目前證明推拿可影響的炎性介質多集中于白細胞介素家族(IL-1、IL- 1β、IL-6)及腫瘤壞死因子(TNF-α)。推拿可通過下調IL-1、IL-1β、IL-6及TNF-α等炎性介質的表達，抑制外周及中樞敏化過程，從而起到鎮(zhèn)痛效果。

2 推拿通過下調興奮性神經遞質的表達，達到鎮(zhèn)痛作用

疼痛的產生與興奮性神經遞質和抑制性神經遞質的失調密切相關。興奮性神經遞質水平升高，會引起初級神經元去極化，可導致傷害性感覺神經元敏感性增強。P物質(substance P，SP)是廣泛分布于中樞與周圍組織的神經肽，具有致痛作用。研究證明，傷害性刺激選擇性興奮C傳入纖維時，誘發(fā)SP釋放，激活NK-1受體，引起背角神經元的去極化，從而傳遞痛覺[7]。林志剛等[8]研究發(fā)現按揉法可以降低CCI模型鼠背根神經節(jié)(dorsal root ganglia，DRG)中SP的含量，推測推拿的鎮(zhèn)痛效應可能與調節(jié)DRG中的SP含量改變有關。趙娣[9]為探究DRG中的SP/NK-1通路是否參與推拿鎮(zhèn)痛作用，運用推拿按揉法干預CCI大鼠，結果證明推拿會減少DRG中SP與NK-1的蛋白含量。N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid，NMDA)受體中的N-甲基-D-天冬氨酸2B受體(N-methyl-D-aspartate receptor 2B，NR2B)在NPP的產生和發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用。外周神經損傷后，釋放的神經遞質等會引起中樞痛覺神經元出現異常反應，主要是因為神經遞質與相應受體結合后會激活NMDA受體，加強脊髓背角突觸后反應，增多異位放電[10]。陳水金等[11]通過研究證明了指揉法可抑制脊髓NR2B蛋白的表達，抑制中樞敏化，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。嘌呤受體(purinoceptors，P)亞型P2X3受體作為三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)受體，選擇性地表達在初級感覺神經元。研究證實，DRG中P2X3受體參與腰椎間盤突出癥的發(fā)生、維持和調節(jié)[12]。林志剛等[13]采用背根神經節(jié)慢性壓迫(Chronic compression of dorsal root ganglion，CCD)模型模擬腰椎間盤突出癥，證明推拿能夠降低CCD模型大鼠DRG神經元P2X3受體的水平進而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應。推拿同時可以下調CCI大鼠DRG中蛋白激酶C(protein kinase C，PKC)、P2X3蛋白水平[14]。

綜上所述，推拿可抑制SP、NMDA、P2X3等興奮性神經遞質的表達，抑制初級神經元的去極化，抑制中樞敏化，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

3 推拿通過上調抑制性神經遞質的表達，達到鎮(zhèn)痛作用

神經損傷或機體感受傷害性刺激時，抑制性神經遞質水平下降，可導致疼痛的產生或加劇。目前已證明推拿可上調γ氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)、β-內啡肽(β-endorphin，β-EP)、5-羥色胺(5-hydroxy tryptamine，5-HT)等抑制性神經遞質的表達。GABA對傷害性信息的傳遞具有抑制作用。神經損傷后，GABA活性降低，無法發(fā)揮中樞抑制作用，進而誘發(fā)異常性疼痛和痛覺過敏。陶艷紅等[15-16]為探究推拿鎮(zhèn)痛是否與脊髓中抑制性神經遞質5-HT2A受體與GABA-B受體有關，利用撥法干預CCI模型20次后發(fā)現，兩種受體的表達含量差異在撥法組與正常組無統計學意義，證明推拿可上調5-HT2A受體與GABA-B受體的表達，減輕中樞去抑制作用，減少傷害性感受信息的傳遞，緩解NPP自發(fā)性疼痛的程度。馬安琪[17]研究發(fā)現推拿后臂叢神經損傷大鼠海馬及丘腦內GABA平均光密度值升高，證明“以痛為腧”按壓法可以上調臂叢神經損傷大鼠GABA的表達。張磊等[18]發(fā)現“以痛為腧”推拿按壓法也可以上調大鼠中腦導水管周圍灰質、延髓頭端腹內側腦內核群核團內GABA及GABA受體的表達。β-EP 作為一種內源性類嗎啡樣物質，具有明顯的鎮(zhèn)痛作用。研究表明，慢性疼痛大鼠血清中β-EP含量較低，而推拿干預后，其β-EP含量升高，提示推拿鎮(zhèn)痛機制可能與上調β-EP有關[19]。

推拿可通過上調GABA、5-HT2A受體的表達，抑制傷害性信息的傳遞，減輕中樞去抑制作用；可通過上調β-EP的表達，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

4 推拿通過調節(jié)MAPK通路，達到鎮(zhèn)痛作用

細胞外蛋白激酶(extracellular regulated protein kinases, ERK)信號通路和p38絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinases，p38MAPK)信號通路均屬于MAPK家族，兩者均參與NPP的產生和發(fā)展。神經損傷后，ERK、p38MAPK信號通路被激活，釋放TNF-α、IL-1β等細胞因子。韋斌麗[20]為探究推拿對ERK信號通路的影響，推拿后通過實時熒光定量PCR和蛋白免疫印跡法檢測CCI模型大鼠Raf-1、ERK、cAMP反應元件結合蛋白(cAMP response element-binding protein，CREB)的基因和蛋白以及IL-1β mRNA的含量，結果顯示推拿組Raf-1、ERK、CREB、IL-1β的表達較CCI組下降，推測推拿鎮(zhèn)痛機制可能是因為其下調了ERK信號通路中Raf-1-ERK-CREB基因和蛋白的表達，進而抑制下游炎性因子IL-1β的表達。同時發(fā)現推拿可顯著下調脊髓磷酸化p38MAPK及IL-1βmRNA 水平，證明推拿可下調p38MAPK進而阻斷炎癥反應[21]。因此，課題組推測，推拿鎮(zhèn)痛可能通過抑制ERK信號通路和p38信號通路的激活，進而抑制IL-1β等細胞因子釋放。

Lv等[22]為探究推拿對坐骨神經損傷大鼠的修復機制，通過累計疼痛評分評價疼痛強度，通過RNA測序技術篩選推拿干預后DRG的基因變化，發(fā)現推拿后累計疼痛評分明顯下降(P<0.05)，同時發(fā)現推拿組與模型組相比有226個差異基因，主要富集在MAPK、Wnt、白細胞介素-17(interleukin-17，IL-17)等通路上。此研究結果進一步證明了推拿對MAPK信號通路的調節(jié)作用，同時為今后的研究提供了新的切入點。

5 推拿通過調節(jié)TLR4/MyD88通路，達到鎮(zhèn)痛作用

Toll樣受體4(toll-like receptor 4，TLR4)主要表達于神經系統的膠質細胞中，參與炎癥反應。梁英業(yè)[23]以脊神經結扎(spinal nerve ligation，SNL)模型大鼠模擬NPP，采用qPCR 和酶聯免疫吸附法檢測DRG中的TLR4、IL-1相關蛋白激酶1(interleukin-1 receptor-associated kinase 1，IRAK1)、TNF受體活化因子6(TNF receptor-associated factor 6，TRAF6)、TNF-α、IL-6含量，結果表明,推拿后各指標含量均降低。因此推測，推拿可能通過下調TLR4信號通路的活化情況，進而減少炎癥因子的釋放。何濤等[24]通過增加TLR4抑制劑TAK-242、激活劑脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)的研究發(fā)現推拿后TLR4、髓樣分化因子88(myeloid differentiation factor 88，MyD88)、核轉錄因子-κBp65(nuclear factor-κBp65，NF-κBp65)以及TNF-α、IL-6、IL-1β的表達降低，進一步證明推拿可以通過抑制TLR4/MyD88通路來發(fā)揮消炎止痛作用。

6 推拿通過抑制膠質細胞活化，達到鎮(zhèn)痛作用

一直以來，人們認為疼痛的脊髓水平與中樞敏化、中樞去抑制等相關，但近年來，隨著對疼痛機制的深入研究，人們發(fā)現膠質細胞在疼痛的產生與維持中起著重要的作用[25]。神經損傷后激活傷害性感受器，將信號通過Aδ類纖維、C類纖維傳遞到脊髓，引起小膠質細胞活化，激活小膠質細胞內的多個級聯反應，釋放IL-1β、IL-6、TNF-α等多種致炎性細胞因子，從而引起疼痛[26]。目前已初步證明推拿可能通過抑制小膠質細胞的活化來發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。莫巖君等[27]采用三法三穴干預坐骨神經損傷(sciatic nerve injury，SNI)大鼠后，通過免疫熒光染色法觀察脊髓背角小膠質細胞活化程度，結果發(fā)現，模型組小膠質細胞呈部分活化或完全活化狀態(tài)(突起較短、部分胞體增大)，而三法三穴組呈部分活化或未活化狀態(tài)(突起較長、胞體較小)，證明了推拿可以抑制小膠質細胞的活化。吳志偉[28]研究發(fā)現推拿可以抑制由CCI造模引起的脊髓背角星形膠質細胞、小膠質細胞及小膠質細胞M1型受體CD68蛋白含量升高的現象。

7 推拿通過調節(jié)細胞自噬，達到鎮(zhèn)痛作用

近年來，許多研究發(fā)現NPP的產生與脊髓背角的自噬有關[29]。鄧敏倩[30]發(fā)現自噬誘導后脊髓背角泛素結合蛋白(sequetosomel, p62)和輕鏈蛋白3(microtubule-associated protein light chain 3，LC3)的表達增加，說明脊髓背角的自噬與NPP有關。同時，還發(fā)現推拿后背角p62和LC3的水平明顯上升，提示推拿的鎮(zhèn)痛機制可能與上調脊髓自噬和抑制炎癥反應有關。

8 總結與展望

通過綜述近十年推拿鎮(zhèn)痛機制的相關文獻，課題組發(fā)現推拿鎮(zhèn)痛機制取得了一定的進展，但同時也存在著一定的問題。

8.1 推拿通過“多水平—多通路—多物質”發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用

近十年間，推拿鎮(zhèn)痛機制的研究經歷了一定的演變過程：從外周水平發(fā)展到中樞水平，從單一物質上升到通路研究。目前研究表明，推拿的鎮(zhèn)痛機制主要涉及外周、脊髓、腦三個水平， TLR4、MAPK等多條通路，可下調IL-1、IL-1β、IL-6、TNF-α等炎性介質的表達，下調SP、NMDA、P2X3、β-EP等興奮性神經遞質的表達，上調GABA、5-HT2A等抑制性神經遞質的表達，可抑制膠質細胞活化，上調細胞自噬，逐漸豐富了推拿鎮(zhèn)痛機制的“多水平—多通路—多物質”的特點。

8.2 研究思路需要進一步拓寬

目前關于通路的研究不夠深入，多數研究缺少抑制劑、激動劑等對照，難以準確說明通路的作用。今后的研究中，可增加抑制劑、激動劑、基因敲除等對照，來明確通路的作用。

脊髓水平及腦水平作為感覺傳遞的初級和高級中樞，與疼痛關系密切，但是現有文獻中的相關研究內容較薄弱，尤其是有關小膠質細胞和腦內鎮(zhèn)痛物質及核團的研究，需進一步拓展。

8.3 研究技術需要進一步擴展

現代醫(yī)學有關推拿治療NPP的機制研究多是參考前人研究成果，選取部分通路、指標等作為切入點，利用蛋白免疫印跡法、實時熒光定量PCR、酶聯免疫吸附法等分子生物學技術進行研究，此種研究模式較片面、且無盡，存在一定的局限性，不利于揭示推拿的整體作用機制。基因測序、蛋白組學等技術近年來發(fā)展迅速，目前已成為分子生物學研究的重要工具，廣泛應用于疾病診斷、基礎研究等，目前推拿領域很少有應用測序、蛋白組學等技術探究推拿鎮(zhèn)痛機制的，課題組可以在今后的研究中嘗試引入基因測序、組學等技術，來從更全面、深入的角度進一步探究推拿的鎮(zhèn)痛機制。

綜上所述，近十年來，推拿鎮(zhèn)痛機制取得了一定的進展，推拿可從“多水平-多通路-多物質”發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。在今后的研究中，可以增強腦、脊髓水平的研究，引入新的實驗技術，進一步深入、全面地探究推拿鎮(zhèn)痛機制，以期推動推拿學科的發(fā)展。