基于DIP、DRG的醫保大數據后評價體系研究

摘要：在醫療過程中，如何準確、有效地利用患者的基本信息數據、臨床數據和業務數據為醫保提供有價值的指導至關重要。為深化醫改，國家在多個地方推出了DIP和DRG兩種不同的支付方式進行試點。文章對廣東省某家三級醫院（實行DIP支付方式）分別基于DIP和DRG兩種支付方式進行了研究，以探索構建醫保大數據后評價體系。文章主要運用SWOT方法和工具分析兩種支付方式對疾病的分類、疾病的權重、CMI、標準分值、病種費用（即成本）等評價指標，分析病種的權重和盈虧，再通過與醫院監測指標數據統計（臨床路徑和單病種）評價指標聯動分析，探索構建醫療保險大數據后評價體系，以實現監測疾病結構和費用監控評價目標，加快醫院精細化管理。

關鍵詞：DIP；DRG；醫保大數據；后評價體系；精細化

doi：10.3969/J.ISSN.1672-7274.2023.04.061

中圖分類號：TP 3" " " " " " " " " " " " 文獻標示碼：B" " " " nbsp; " " " " " " "文章編碼：1672-7274（2023）04-0189-03

The Assumption of Building Post-evaluation System of Medical Insurance Big Data Based on DIP and DRG Research and Analysis

CHEN Xiang， MEI Yingying

（Zhaoqing First People's Hospital， Zhaoqing 526060， China）

Abstract： At present， we are in the era of big data. In the course of medical behavior how to accurately and effectively use patients' basic information data， clinical data and business data to provide valuable guidance. In order to deepen the focus of medical reform， the country has launched two different payment methods， DIP and DRG， in several places for trial. In this paper， a tertiary hospital in Guangdong Province （implementing DIP payment mode） conducted research on DIP and DRG two payment modes respectively. SWOT method and tools were used to analyze the classification of diseases， the weight of diseases， CMI， standard score， cost of diseases and other factors， and the weight， profit and loss of diseases were analyzed. It is also envisaged to construct the medical insurance big data post-evaluation system to achieve the objectives of monitoring disease structure and cost monitoring and evaluation， and accelerate the hospital's fine management.

Key words： DIP; DRG; medical insurance big data; post-evaluation system; fine and refined

0" "引言

2019年，國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局聯合印發《關于按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》，把北京、天津、上海等30個城市確定作為疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點城市，其后，于2020年在71個城市開展按病種分值付費（DIP）試點工作。隨著醫保支付方式改革的推進，結合當前DRG和DIP的應用情況，梳理DIP和DRG的內涵和異同點，探索基于兩者的研究分析以構建醫保大數據后評價體系的研究，為推進醫保支付改革提供參考。

1" 研究背景

1.1 國家政策導向

根據《國務院辦公廳關于2017-2020年進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，到2020年，所有醫療機構將按照改革后的醫療保險支付方式執行，這樣在各地均可使用各類醫療保險綜合繳費方式，項目繳費比例將大幅下降[1-2]。以病種繳費為重點，開展疾病診斷相關分組付費試點，完成按人頭付費、按床日付費等支付方式[3]，醫保付費改革成為全民醫保的重中之重。

1.2 醫保支付導向

2021年，國務院辦公廳發布了《關于推動公立醫院高質量發展的意見》，明確了公立醫院高質量發展的目標、方向和措施，以及最新階段公立醫院改革和發展的根本遵循[4]。

醫療保險已經全面影響到醫療服務的全過程，具有較強的“定價”和“購買”控制，并對醫院提出了新的要求：管理理念上需注重創新、規范、協調和共享[5]。DRG/DIP支付方式改革，按照病組付費，要求醫院在有限的醫保支付價的范圍內，如何保證醫療質量安全的前提下，優化和降低成本[6]。此外，在管理辦法上，要掌握不同醫療保險繳費方式的細則，全面精細管理[7]。

2" "醫保數據管理評價難點

目前，DRG是公立醫院績效考核的重要依據，其歷史悠久，對疾病分類較為精準，組合權重較為合理。DIP是本土原創，在廣東省廣州等多地付費試點，在技術上推廣障礙少，容易實現醫保精細化。在構建醫保大數據后評價體系上，兩者因標準不統一、導向體現，管理也欠精細，很難達成統一評價。

3" "研究意義和方法

3.1 研究意義

通過對這兩種工具的研究，以及與醫院監測指標統計的聯動分析，可以對病種在分組反映的醫療、運營問題采取針對性整改，構建更能符合醫保大數據評價體系，拓展管理新角度和新思維。

3.2 研究方法

（1）DIP與DRG分組：通過醫院的DRG系統實時分組，以及DIP模擬全量入組的方法，運用分組器，將兩者標化。如采取SWOT方法對病種進行分類，初步建立數據列表，將病種類型相關的優勢、劣勢、機會和威脅等進行列舉，用矩陣的形式表現出來。然后通過醫院-科區-個人，將收治的病種的CIM值、病種權重與盈虧分析、病種標準分值等作為評價指標。

（2）利用醫院的監測指標數據統計（主要是臨床路徑管理和單病種管理），把各病種住院次均費用、次均藥品費用、耗材占比等分析作為評價指標。

4" "實現該研究的基礎

4.1 DIP與DRG異同點

4.1.1 定義

按病種分值付費（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）是以大數據為基礎，在大量真實病例的基礎上，按照一定的規則加以分類整理，以體現疾病類型、嚴重程度、治療狀況等，再根據醫保規則進行醫保付費[8-9]。

疾病診斷相關組（Diagnosis Related Groups，DRG）是用于衡量醫療服務質量效率以及進行醫保支付的一個重要工具，將資源使用和臨床特點具有同質性的病例劃分在一起，例如，根據患者基本信息，疾病、治療等情況進行分組，形成一個DRG組[10]。

4.1.2 DIP與DRG相同點和不同點

（1）相同點：DRG和DIP兩種付費方式都是以病種打包支付的，歸屬于按結果支付的范疇。

（2）不同點：第一，兩者醫保支付方式其對歷史數據的測算方式是不同的。第二，兩者費用確定時期是不同，DRG的權重和費率是事先確定，歸屬于預付；DIP是采用點數法總額預算，最后才確定DIP組的支付標準，歸屬于后付。具體見表1。

4.2 某院的臨床診斷名稱、手術名稱標準化

根據《國家衛生健康委關于啟動2019年國家三級公立醫院績效考核工作的通知》（國衛辦醫函[2019]371號）和《國家衛生健康委關于印發三級醫院績效考核標準的通知》的相關要求（2020版）（國衛辦醫發[2020]26號），在2021年，我省全面啟用《疾病分類與代碼國家臨床版2.0》和《手術操作分類代碼國家臨床版3.0》[11-12]。目前，廣東省某三級公立醫院的診斷、手術標準字典庫都是最新版。

4.3 某院具備信息化基礎：同時擁有DIP、DRG系統

根據某院目前上線的醫保控費系統，設置從事前預設、事中監控、事后分析進行監管控費。在智能醫保控費系統中，通過設定不同的規則（規則可分為分解住院、項目限年齡、項目限頻次等），通過選擇不同的規則，得出異常結果或劣值，便于職能部門進行審核管理、分析或進行預測。同理，根據DRG綜合評價管理系統，設定不同的規則，可以得到具體可量化的維度指標，結合考評方法與得分標準，定義院內的統計口徑，以達到自動計算得分。

利用異構分組器的標準化算法，對DIP、DRG進行指標可比、聯動分析、可視化展現病種導向。在數據層面上，將兩套分組器標準化轉換、測算（通過對病種、病組以及科室、科區多維多因素相關性研究）。在系統層面上，通過術科、非術科多維管理評價指標體系。通過融合分析，與醫院監控指標統計（臨床路徑管理和單病種管理）聯動分析，以期能構建醫保大數據后評價體系，加快醫院數字化轉型和精細化管理。

4.4 構建評價體系的設想

4.4.1 病種結構

通過對不同科區的分析比較，進行多層次、多維度的分析，從醫院層面進行劃分，通過不同病種結構區分優勢科室和低效科室等。更為重要的是，通過醫保大數據評價體系的構建，引導各部門重視關注病源結構，清晰本科室的優勢與劣勢，考慮醫院定位和社會責任[13]。

以學科建設病種為目標，每年可以發布一定數量的學科病種，鼓勵新業務、新技術的發展。同時開展核心病種，加大疑難病例治療力度，加大三、四級手術力度，控制好非核心病種數量。

4.4.2 費用監控

通過DRG標桿值管理，制定合理目標，發展優勢學科，并制定院內績效，顯然已經成為院內精細化管理的又一契機。同時引導科室關注成本結構，合理控制費用，可以嘗試從臨床路徑標化和成本控制入手，堅持合理診療的原則。例如，在對科室醫療組的橫向比較中，同一疾病組的虧損和盈利反映了技術服務的有效效益。

手術治療的成本沒有差異，但總成本差異是明顯的，因此應進行臨床路徑標化。通過成本控制，藥品和耗材的選擇以及檢查檢驗的合理性，是醫療費用成本控制和體現醫療價值的診療服務的關鍵。DRGs綜合評價管理系統在疾病成本核算中的應用涉及人力資源、時間消耗、費用消耗、費用結構等方面。對某院DRG組與全省DRG組的平均住院時間和平均病例費用進行對比分析，分析費用關鍵指標，包括總費用、例均費用、檢查費用、藥占比等，協助監督高成本科室、超長天數科室、病種結構，繼而降低全院整體費用。

5" "結束語

本文通過構建醫療保險大數據后評價體系，監測各科室的病種結構和費用，嘗試對其提出合理化建議，實現提高我院的醫療水平，并對醫療費用進行合理化成本控制，體現醫療價值，從而加快醫院精細化管理。■

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