卵圓孔未閉導致的偏頭痛繼發(fā)可逆性腦血管收縮綜合征1例并文獻復習

葛亞楠，張惠，常樹藝，許靜，謝小華，董艷紅

患者,女，56歲，主因“間斷頭痛、頭暈3 d”于2021年10月8日入院。患者3 d前無明顯誘因突發(fā)左側頭痛，下蹲時癥狀加重，表現為“爆裂樣”疼痛，伴惡心、嘔吐，癥狀持續(xù)數小時。2 d前患者小便時再次出現頭痛，發(fā)作時測血壓170/100 mmHg。12 h前無明顯誘因患者頭痛癥狀再次發(fā)作，較前加重，伴惡心、嘔吐，遂入院。患者既往體健，偶有偏頭痛發(fā)作，無煙酒史，否認毒物接觸史。查體：T 36.5℃，P 89次/min，R 17次/min，BP 104/56 mmHg,神經系統(tǒng)查體未見陽性定位體征。血常規(guī)、生化、血管炎篩查未見異常。頭顱CT未見出血；頭顱MR示雙額頂葉慢性小缺血灶，DWI未見異常高信號，SWI成像未見異常低信號，MRA提示顱內動脈硬化,未見明顯狹窄或閉塞。頸動脈超聲未見明顯異常。心臟彩色多普勒超聲示：房水平偶可見雙向分流。經食道實時三維心臟超聲示：房間隔中部可見大小為7.7 mm×6.9 mm網格狀回聲區(qū)，提示卵圓孔未閉。眼底檢查：正常。未發(fā)作時24 h動態(tài)血壓監(jiān)測正常。

入院后患者仍間斷發(fā)生左側頭部的搏動性疼痛，入院3 d時夜間患者如廁后突發(fā)劇烈頭痛，癥狀同前，疼痛評分8分，血壓208/128 mmHg。急查頭顱MRA示多發(fā)的顱內動脈狹窄，右側頸內動脈更明顯。結合患者臨床表現及頭顱MRA結果診斷為可逆性腦血管收縮綜合征(RCVS)，給予尼莫地平注射液持續(xù)靜脈泵入以緩解血管痙攣。治療后患者自覺癥狀較前明顯減輕，逐漸調整為口服尼莫地平片。7 d后復查頭顱MRA示：與前片相比，顱內動脈未見明顯狹窄(圖1)。患者病情穩(wěn)定，遂轉入心內科行卵圓孔封閉術。3個月后隨訪患者，頭痛癥狀未再發(fā)作，無其他不適主訴。

注：A.患者發(fā)作時(2021-10-11)頭顱MRA表現；B.患者發(fā)病后1周(2021-10-18)頭痛未發(fā)作時的頭顱MRA表現

討 論1970年可逆性腦血管收縮綜合征(reversible cerebral vasoconstriction syndrome，RCVS)的相關癥狀首次在文獻中被記錄，2007年被正式命名為RCVS[1]，好發(fā)于中年女性，單相病程，超急性發(fā)作，主要表現為“爆裂式、雷擊樣”頭痛。金標準是發(fā)作時數字減影血管造影(DSA)可顯示為“串珠樣”改變。頭顱CTA、MRA是診斷和監(jiān)測RCVS的首選影像學方式。在產后、接觸毒品、交感神經興奮或血管活性藥物的使用(如抗抑郁藥)時，易導致其發(fā)作[2]。其發(fā)病機制可能與交感神經興奮性增加，或降鈣素基因相關肽水平升高有關，潛在機制是大腦動脈張力調節(jié)的短暫紊亂，即體內的miRNA-EDN1反饋環(huán)調控被解除，使miR-130a水平下降，Let-7家族水平上升，這與偏頭痛的發(fā)生機制有著相同之處。對于RCVS發(fā)作時血壓的快速升高則與體內miR-130a和miR-130b的豐度有關[3-4]。

卵圓孔未閉在成年人中發(fā)病率20%～35%。Finocchi團隊首次提出卵圓孔未閉與偏頭痛具有相關性，后也被多個研究證實[5]。本例患者既往有偏頭痛病史，且發(fā)作時主要表現為2種性質的頭痛：靜息狀態(tài)下左側枕部搏動性頭痛、用力時突發(fā)的整個頭部“爆裂樣”痛。結合患者發(fā)作時和未發(fā)作時頭顱MRA結果，可初步診斷為卵圓孔未閉導致的偏頭痛繼發(fā)RCVS。

卵圓孔存在右向左分流，導致血小板受到擠壓而受損釋放出5-羥色胺，在未與肺內的單胺氧化酶結合從而被降解的情況下直接經卵圓孔分流進入體循環(huán)，使動脈血中5-羥色胺水平升高。當患者在下蹲、如廁類似于瓦爾薩爾瓦動作(Valsalva maneuver)時胸腔壓力增高回心血量增加，刺激血管痙攣性收縮，引起交感神經興奮。且腦血管受三叉神經感覺傳入神經的支配，最終導致了RCVS的發(fā)生[6]。

頸動脈夾層(cervical artery dissection,CAD)是一種以頸內動脈或椎動脈壁血腫為特征的急性動脈疾病。頭痛和頸部疼痛是典型的臨床特征，通常67%～77%的CAD與腦和視網膜缺血性表現相關，患者眼底檢查未見明顯異常，未訴有頸部疼痛不適感，結合頸動脈超聲及頭顱MRA結果可排除此病[7]。動脈瘤破裂引起的蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)也可表現為劇烈頭痛，但頭顱CT、腰椎穿刺可與其鑒別。

RCVS的臨床治療使用鈣通道阻滯劑(尼莫地平、維拉帕米)可有效緩解患者的頭痛癥狀，但當診斷不明確時，對RCVS患者應用糖皮質激素(如類固醇激素)、動脈內血管擴張劑治療可能導致預后不良[8]。若患者平日血壓較低，可選用維拉帕米。RCVS通常是自限性疾病，3周后癥狀消失，3個月之后血管收縮消失。整體預后良好，復發(fā)率較低。但也可能出現出血或缺血性卒中，嚴重者甚至死亡。

卵圓孔未閉導致的偏頭痛，進而繼發(fā)RCVS的病例臨床相對少見。本病例有助于進一步探究偏頭痛及RCVS的發(fā)生機制和關聯性，提高認識，減少誤診的發(fā)生。