利多卡因聯合達克羅寧膠漿用于鼻內鏡手術的臨床觀察

吳振宇，戚小航，張建剛，王現雷，楊曉春，張麗偉

慢性鼻—鼻竇炎是鼻咽喉科常見病，是涉及鼻腔和一個或多個鼻竇黏膜的慢性炎性病變。因反復發作，嚴重影響患者生活，嚴重者甚至有可能引起顱內、眼部及下呼吸道疾病，導致視力受損，甚至感染加重致患者死亡[1]。慢性鼻—鼻竇炎癥狀嚴重患者經保守治療無效者多采用鼻內鏡下手術治療。鼻內鏡下鼻竇手術由于鼻咽部的感覺神經非常豐富, 痛覺敏感,術后大多需要填塞鼻腔, 患者只能經口呼吸, 有的患者因術后因疼痛難忍導致煩躁、睡眠障礙[2]。因此, 如何選擇合適的麻醉方法以減少患者的痛苦是亟待解決的問題。

監測下麻醉管理技術(monitored anesthesia care,MAC)是指麻醉醫生應用鎮靜、鎮痛藥物，使接受有創診斷或治療性醫學操作的患者緩解疼痛、焦慮等負面情緒的技術，可以有效降低患者的不適感。當然,多年的臨床實踐也表明,MAC期間如果管理不當同樣可以引起患者死亡和永久性腦損害,給患者造成的損傷不亞于其他麻醉方式。對MAC所需的麻醉安全管理一直是研究的熱點。本研究以MAC輔助下行纖支鏡引導氣管插管，于插管前行利多卡因霧化吸入，并用達克羅寧膠漿涂抹氣管導管下端，取得了很好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年6月—2019年11月于河北省秦皇島市第一醫院行鼻竇開放術的患者100例。納入標準：年齡22～76歲， Mallampati 分級Ⅱ～Ⅳ級。美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級，排除標準：重要器官功能不全失代償期；嚴重哮喘，高血壓冠心病；未經系統治療的糖尿病；無酒精濫用史；無阿片類藥物濫用史；無精神疾病。所有患者均因鼻塞、流膿涕、頭痛等癥狀保守治療無緩解，經鼻腔檢查異常，鼻竇CT明確病變范圍，具備手術指征，所有患者均采用MAC下纖支鏡引導經口氣管插管。據隨機數字表法分為A組和B組，每組50例。A組采用利多卡因霧化吸入法表麻聯合達克羅寧膠漿涂抹氣管插管下端。B組采用利多卡因噴喉聯合環甲膜穿刺法表面麻醉。本研究通過醫院醫學倫理委員會審批，全部患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 A組術前15 min以2%利多卡因5 ml行霧化吸入，所用氣管導管下1/3以達克羅寧膠漿3 ml涂抹。B組患者術前15 min以2%利多卡因5 ml噴喉，之后以2%利多卡因3ml行環甲膜穿刺。2組患者入手術室后均使用mindray-BeneVisionN17監護儀監測、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SPO2)、無創袖帶血壓(NIBP)、ETCO2，連接Medlinket腦電傳感器監測BIS。所有患者均于MAC下完成氣管插管，MAC的實施：2組均靜脈泵入負荷劑量右美托咪啶(揚子江藥業)1 μg/kg，于10 min內泵注完畢，靜注咪達唑侖0.04 mg/kg(江蘇恩華藥業)，舒芬太尼(宜昌人福藥業)0.2 μg/kg。待患者入睡，即行纖支鏡引導氣管插管。插管成功即靜脈推注順式阿曲庫銨(浙江仙琚公司)0.15 mg/kg，丙泊酚(阿斯利康公司)2 mg/kg，連接麻醉機，行靜吸復合麻醉維持,術中維持BIS值40～60。2組患者均于手術結束前約10 min靜脈注射舒芬太尼5 μg，并連接靜脈鎮痛泵行術后鎮痛。

1.3 觀察指標與方法 分別于患者入室后1 min(T0)，插管即刻(T1)，插管后5min(T2)，拔管即刻(T3)，拔管后5min(T4)記錄MAP、SPO2、HR及BIS值的變化。記錄插管時間(從纖支鏡剛剛進入口腔的時間到插管完成退出纖支鏡)，記錄插管期間是否發生屏氣、嗆咳、喉痙攣，記錄拔管期間患者躁動評分。術后2 h隨訪患者有無聲音嘶啞、咽喉疼痛及有無術中知曉。為減小誤差，麻醉實施過程均由同一組經驗豐富的高年資麻醉醫師完成，數據采集及術后隨訪均由對此研究不知情的麻醉醫生完成。拔管期間躁動評分采用RS評分(1分:安靜、合作;2分:吸痰等刺激時肢體有躁動;3分:無刺激時也有掙扎,但不需要醫務人員的制動;4分:掙扎強烈,需要多人按住)。(3)術后2 h的疼痛評分采用視覺模擬評分(VAS評分)采用10 cm長的VAS評分尺(無痛為0分,無法忍受的疼痛為10分。)。

2 結 果

2.1 2組患者一般情況比較 2組患者性別、年齡、體質量指數(BMI)及手術術式等各項指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般情況及手術情況比較

2.2 2組患者平均動脈壓、心率、血氧飽和度比較 與T0比較，A組MAP 、HR在 T1、T2時均明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05),在T3、T4時，差異無統計學意義(P>0.05)。SPO2在T1、T2、T3時與T0比較，均明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)；與T0比較，B組MAP 、HR在 T1、T2時均明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)，在T3、T4時均明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。SPO2在T1時明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)，在T2、T3、T4時均明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。與B組比較，A組MAP 、HR 于T3、T4時明顯低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)；A組SPO2在T1時明顯高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組平均動脈壓、心率、血氧飽和度比較

2.3 2組插管情況，蘇醒期躁動評分及術后VAS比較 A組患者插管期間發生嗆咳、喉痙攣的比例明顯低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)；拔管期間躁動評分及術后VAS明顯低于B組，差異有統計學意義(P<0.01)。2組患者插管情況及蘇醒期躁動評分、術后VAS比較，見表3。

表3 2組插管情況及蘇醒期間躁動評分、術后VAS比較

2.4 隨訪情況 術后2 h隨訪，患者均無聲音嘶啞，所有患者未發生術中知曉, A組患者因未接受有創的環甲膜穿刺，滿意度較高。

3 討 論

目前，無痛舒適醫療越來越受重視，無痛舒適醫療是指醫務人員通過使用藥物和技術方法使患者在安全且無痛苦的狀態下接受檢查和治療的醫學行為。為減輕患者痛苦，本研究以監測下麻醉管理技術(MAC)輔助下行纖支鏡引導氣管插管，所有患者均未發生術中知曉，因2組患者均于手術結束前約10 min靜脈注射舒芬太尼5 μg實施蘇醒前優化鎮痛，并連接靜脈鎮痛泵行術后鎮痛，達到了患者圍術期的無痛及舒適。

利多卡因是常用的局部神經阻滯藥，可以非選擇性抑制神經細胞電壓門控鈉離子通道，從而阻滯了神經興奮和傳導[3]。傳統的利多卡因噴喉加用注射針頭行環甲膜穿刺推注利多卡因的表面麻醉方法，因藥物分布不均一，彌散不充分使得表麻效果差。本研究采用超聲霧化，將利多卡因變成極微小顆粒，經口吸入后，在口腔及咽喉表面黏膜均勻分布，從而充分阻滯感受器，達到完善的表面麻醉效果。文獻報道證實，霧化吸入利多卡因的表麻方法應用于清醒纖支鏡檢查及纖支鏡引導氣管插管中，取得了很好的效果[4-8]。

鹽酸達克羅寧,化學名4-丁氧基-3-哌啶基苯丙酮鹽酸鹽，是一種毒性小、起效快、安全性高的局麻藥,對皮膚、黏膜的穿透力強,作用迅速且持久。鹽酸達克羅寧膠漿是由鹽酸達克羅寧加上醫用祛泡劑、增稠劑和穩定劑等輔料調配而成的,具有很好的局部麻醉、祛泡和潤滑及黏附作用。近幾年來廣泛用于各種內鏡檢查及手術、人體各種插管等臨床領域，取得了很好的效果[9-11]。達克羅寧持續作用于咽喉壁和氣管黏膜,減少局部刺激,減輕了患者痛苦,明顯降低躁動及術后咽喉痛等不良反應的發生率 , 且不影響蘇醒過程，使麻醉過程更加平穩、安全。朱玉梅[12]研究發現達克羅寧膠漿能有效降低躁動的發生率,減輕躁動程度,所用研究方法即是將達克羅寧膠漿涂抹于氣管導管表面以減少導管插入過程對氣管壁的刺激,且因其具有表麻作用,減少了患者術后咽喉部不適,減輕了全麻術后咽喉的疼痛程度。李楊等[13]研究發現達克羅寧膠漿對于手術時間在2 h左右的患者，術后血流動力學更穩定,可能是由于達克羅寧膠漿的維持時間在2～4 h，且達克羅寧膠漿含有一定量的羧甲基纖維素鈉為增稠劑,使制劑具有一定的附著性和黏稠度,從而使藥物能均勻分布,達到很好麻醉的效果。劉圓等[14]研究發現, 氣管插管前端和套囊插管前涂抹達克羅寧膠漿, 可在氣管黏膜處直接發揮局部麻醉和潤滑作用, 減少插管對氣管黏膜的損傷, 降低氣管黏膜內壁感受器受到的刺激。

本研究結果顯示：與B組比較，A組MAP 、HR 于T3、T4時明顯低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明A組插管期間患者的循環比B組更穩定；A組SPO2在T1時明顯高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明A組麻醉方法插管期間患者供氧更充分，能更好地保障患者安全。A組患者拔管期間躁動評分及術后VAS明顯低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明A組麻醉方法能夠有效防止患者蘇醒期躁動，圍術期鎮痛完善，患者感覺更舒適。術后2 h隨訪，患者均無聲音嘶啞。因所有患者插管期間均未使用肌松劑，插管期間保留患者的自主呼吸，這樣既保障了患者的生命安全，又有效防止了環杓關節脫位導致的術后聲音嘶啞。所有患者未發生術中知曉, A組患者因未接受有創的環甲膜穿刺，并采用利多卡因霧化吸入法表麻聯合達克羅寧膠漿涂抹氣管插管下端,這種聯合應用藥物及操作技術的麻醉方法對患者無創傷，整體滿意度高于B組。多家文獻報道也證實,達克羅寧膠漿涂抹氣管插管下端用于各類全麻手術患者，可以有效降低全麻氣管插管患者的咽喉應激反應，減少全身麻醉蘇醒后的咽喉痛程度，能夠避免血流動力學的劇烈波動[15-20]。

A組患者插管期間發生嗆咳、喉痙攣的比例明顯低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)；A組患者拔管期間躁動評分及術后VAS明顯低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，進一步說明A組麻醉方法在插管期間及拔管期間更好地抑制了患者的咽喉及氣管內的神經反射，對患者刺激小，麻醉效果明顯優于B組。

綜上所述，MAC下利多卡因霧化吸入法表麻聯合達克羅寧膠漿涂抹氣管插管下端,對患者無創傷，插管期間氧供充分，血流動力學更穩定且圍術期鎮痛完善，患者感覺舒適，整體滿意度高，可以在臨床推廣應用。本研究總體樣本量較少，研究過程中應進一步增加觀察指標，以更好地驗證本研究結論，這也為繼續開展新一輪的研究指明方向。

利益沖突：所有作者均聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

吳振宇、戚小航：設計研究方案，實施研究過程，數據資料搜集整理，論文攥寫；張建剛、王現雷：課題設計，分析實驗數據，論文審稿；楊曉春、張麗偉：課題設計，論文審核，進行統計學數據分析