真武湯合苓桂術甘湯聯合達格列凈治療脾腎陽虛型糖尿病腎病患者的療效及對血糖控制、炎性因子和細胞免疫的影響

陳雨露，宋道飛，張靜，陳丹，陳偉

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病患者最常見和最嚴重的并發癥之一，與糖尿病患者病死率增加有關，我國過去10年間DN發病率不斷增加，估計患病人數達2 430萬[1]。達格列凈屬于鈉—葡萄糖共轉運蛋白2(SGLT2)抑制劑，主要通過抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，促使葡萄糖從尿液排出而降低血糖，除降糖作用外，達格列凈還具有減輕足細胞損傷和腎臟保護作用[2]，但是單純控制血糖并不能完全控制DN向終末期腎病進展。中醫認為DN屬于“水腫”“尿濁”“關格”等范疇，往往與脾腎虧虛有關，本病本虛標實，本虛為脾腎陽虛，標實為氣滯血瘀、痰濕、濁毒等[3]，治療應給予補腎健脾、溫陽利水、活血化瘀之法。真武湯是中醫祛濕方劑，具有滲水除濕，溫陽補腎的功效，主治陽虛水泛證，治療慢性腎病綜合征有助于改善腎功能和預防疾病復發[4]。苓桂術甘湯具有溫陽化飲、利水消腫的作用，主要治療脾陽虛弱導致的各種痰飲證，在心力衰竭、慢性腎病治療方面有廣泛的應用[5]。本研究擬聯合真武湯合苓桂術甘湯、達格列凈治療脾腎陽虛型DN，探討其治療療效及對血糖控制、炎性因子和細胞免疫的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年3月—2022年3月湖北省中西醫結合醫院內分泌科收治的脾腎陽虛型DN患者102例，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各51例。2組性別、年齡、2型糖尿病病程、DN病程、糖化血紅蛋白(HbA1c)等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準(200121)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 對照組與觀察組DN患者一般資料比較

1.2 診斷標準 (1)西醫診斷標準：參考“中國2型糖尿病防治指南(2020年版) ”[6]中DN 診斷標準：尿微量白蛋白排泄率(UAER)增高(3～6個月重復檢查，3次檢查中2次>30 mg/g)或估算的腎小球濾過率(eGFR)下降(<90 ml·min-1·1.73m-2)，需排除感染、發熱、運動等因素引起的UAER增高及其他因素導致的慢性腎臟疾病。(2)中醫診斷標準：參考《糖尿病中醫防治指南》[7]DN脾腎陽虛證中醫辨證分型標準：小便頻數或尿濁、神疲畏寒、肢體浮腫、腰膝酸冷、脘腹脹滿、面色蒼白、五更泄瀉、舌淡體胖有齒痕、脈沉遲無力。

1.3 病例選擇標準 (1)納入標準： ①符合DN中西醫診斷標準；②入組前未接受達格列凈及真武湯合苓桂術甘湯治療。(2)排除標準：①慢性腎臟病分期(CKD)4～5期，需要透析或接受腎臟移植治療患者；②原發性腎病、1型糖尿病；③嚴重心、肝、肺功能障礙；④對本研究藥物過敏者；⑤合并惡性腫瘤、自身免疫疾病、感染性疾病。(3)剔除標準：①治療期間出現嚴重不良反應停止用藥者；②擅自停藥或更改藥物劑量者，同時參與其他項目組研究，自動退出本研究者。

1.4 治療方法 2組均予以常規治療并指導低鹽、低脂、低糖、優質低蛋白飲食，合并高血壓、高血脂患者配合降壓、調脂治療，囑適量運動。 對照組：采用達格列凈(阿斯利康制藥有限公司)5 mg口服，每天1次。觀察組：在對照組基礎上聯合給予真武湯合苓桂術甘湯治療，真武湯合苓桂術甘湯組方：茯苓9 g，白芍9 g，炮附子9 g，生姜9 g，白術9 g，甘草6 g，桂枝6 g，補骨脂10 g。氣虛型加黨參15 g，黃芪30 g；水腫嚴重者加澤瀉、豬苓各10 g，瘀血者加當歸、紅花各10 g。上述中藥均來自醫院中藥房，并由中藥房統一代煎，每日一劑400 ml分裝2袋，早晚2次溫服。2組均治療8周。

1.5 觀測指標與方法

1.5.1 血糖指標檢測：分別于治療前、治療8周后采集肘靜脈血3 ml注入干燥試管，待血液凝固后取上層液離心分離血清，采用I2000全自動化學發光免疫分析儀(美國雅培公司)檢測空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)水平，免疫透射比濁法檢測HbA1c水平。

1.5.2 腎功能檢測：治療前、治療8周后收集患者24 h尿液，并取血清樣本，采用C8000全自動生化儀(美國雅培公司)檢測血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、UAER，根據改良MDRD公式計算eGFR。

1.5.3 血清炎性因子檢測：取治療前、治療8周后患者血清樣本，采用Varioskan LUX 多功能酶標儀(美國賽默飛公司)運用酶聯免疫吸附試驗檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、IL-1β水平，試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司。

1.5.4 細胞免疫指標檢測：治療前、治療8周后采集患者外周靜脈血2 ml注入含肝素抗凝試管，分別注入3支流式管(每管100 μl)，分別加入CD3-PE/CD4-FITC、CD3-PE/CD8-FITC、CD3-PE/CD56-FITC/ CD16-APC抗體(美國賽默飛公司)，經避光孵育，紅細胞裂解液去除紅細胞、洗滌、重懸，CytoFLEX型流式細胞儀(美國貝克曼庫爾特公司)檢測CD3+、CD4+、CD8+T細胞占比，計算CD4+/CD8+比值。

1.5.5 不良反應：觀察并記錄2組用藥期間尿路感染、低血壓、頭暈、惡心嘔吐等不良反應發生情況。

1.6 療效評價標準 參照“糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準(試行方案) ”[8]。顯效：HbA1c恢復正常或下降1/3，腎功能恢復正常，中醫證候減分率≥70%；有效：HbA1c下降不足1/3，24 h尿蛋白定量下降<1/2，腎功能指標正常，中醫證候減分率30%～69%；無效: HbA1c和24 h尿蛋白定量無變化或加重，中醫證候減分率<30%。中醫證候減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%，總有效率=(有效+顯效)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 102例患者中13例退出，余89例順利完成治療，其中對照組44例、觀察組45例。治療8周后，觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組DN患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組治療前后血糖控制比較 治療8周后2組FPG、2 hPG、HbA1c均較治療前降低(P<0.01)，且觀察組FPG、2 hPG、HbA1c低于對照組(P<0.01)，見表3。

表3 2組DN患者治療前后血糖控制水平比較

2.3 2組治療前后腎功能比較 治療8周后2組BUN、SCr、UAER均較治療前降低(P<0.01)，eGFR較治療前升高(P<0.05)，且觀察組BUN、SCr、UAER低于對照組(P<0.01)，eGFR高于對照組(P<0.01)，見表4。

表4 2組DN患者治療前后腎功能水平比較

2.4 2組治療前后血清炎性因子比較 治療8周后2組血清TNF-α、IL-6、IL-1β水平均較治療前降低(P<0.01)，且觀察組血清TNF-α、IL-6、IL-1β水平低于對照組(P<0.01)，見表5。

表5 2組DN患者治療前后血清炎性因子水平比較

2.5 2組治療前后細胞免疫指標比較 治療8周后2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較治療前升高(P<0.01)，CD8+水平較治療前降低，且觀察組CD3+、CD4+、CD4+/ CD8+水平高于對照組(P<0.01)，CD8+水平低于對照組(P<0.01)，見表6。

表6 2組DN患者治療前后細胞免疫水平比較

2.6 2組不良反應比較 2組均未出現嚴重不良反應、肝功能損害，對照組出現尿路感染1例，觀察組頭暈1例，惡心嘔吐1例，2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(2.27% vs. 4.44%，χ2=0.322，P>0.05)。

3 討 論

DN是引起終末期腎病的主要原因，慢性高血糖、高血壓、肥胖、吸煙、種族、男性、高血脂、年齡和遺傳因素是DN發展的主要危險因素，DN發病機制非常復雜，涉及氧化應激、炎性反應、腎素—血管緊張素—醛固酮系統激活、血流動力學異常、代謝紊亂等[9]。目前臨床對DN的治療仍以血糖和血壓控制為主，目的在于防止DN進展和減輕白蛋白尿，由于DN患者往往年齡較大、糖尿病病程較長、合并癥較多、藥物選擇范圍有限，需考慮腎臟疾病對藥物代謝的影響，二代磺脲類藥物如格列吡嗪和格列齊特，在腎功能不全患者中雖無明顯禁忌證，但是對伴腎小球濾過率明顯下降的DN患者并不適用，二肽基肽酶4抑制劑需要根據eGFR下調劑量[10]。

達格列凈屬于一種高效和可逆的 SGLT2 抑制劑，口服后吸收迅速，通常在2 h內達到血漿峰濃度，生物利用度達78%，研究顯示，達格列凈單獨或與其他降糖藥物聯合應用，均可有效地控制血糖并降低體質量和血壓，并能降低心血管疾病風險[11]。達格列凈可用于CKD3期(eGFR在30～60 ml·min-1·1.73 m-2)的糖尿病腎病患者，對血糖控制無明顯影響，患者耐受性好，并可降低腎臟和心血管不良事件[12-13]。本研究中對照組患者采用達格列凈治療后BUN、SCr、UAER均較治療前降低，eGFR較治療前升高，表明達格列凈不僅可有效降糖，還具有腎功能保護作用，對預防DN進展可能有積極的作用。一項隨機、雙盲、交叉試驗顯示，2 型糖尿病患者接受達格列凈治療6周后eGFR出現明顯下降[14]，達格列凈可能通過阻斷近端腎小管SGLT-2表達增加對葡萄糖的重吸收，降低血糖并促使鈉的重吸收，從而降低腎小球濾過率和減少白蛋白尿，發揮腎臟保護作用[11]。

控制血糖只能減緩疾病的發展速度，而不能阻止或逆轉DN進展。中醫對DN有獨特的認識和治療優勢，《圣濟總錄·消渴門》記載“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫”，該病發病的部位主要以脾腎為主，因脾腎虧虛導致，腎為先天之本，脾為后天之本，脾主運化，依賴命火溫煦，腎主藏精，需脾精濡養補充，糖尿病患者喜食肥膩厚甘，損傷脾胃，脾精不足不能榮養腎臟，導致脾腎兩虛，脾陽虛濕難運化，腎陽虛水不化氣，致水濕內停，小便不利，水濕泛溢于四肢，肢體沉重浮腫。《金匱要略》記載“病痰飲者，當以溫藥和之”“夫短氣有微飲，當從小便去之”，故治療脾腎陽虛型DN應溫陽化飲、健脾祛濕利水。真武湯、苓桂術甘湯均是經典的中醫祛濕方劑，真武湯合苓桂術甘湯方中茯苓利水滲濕，澤瀉利水滲濕泄熱，白術燥濕利水、健脾益氣，豬苓利水消腫，桂枝散寒止痛、通陽化氣，炮附子辛甘性熱，溫腎助陽、回陽救逆。再配伍生姜溫散行水，即助附子、桂枝溫脾腎，又助茯苓、白術、澤瀉等宣散水濕；配伍白芍行水氣利小便，柔肝緩急止痛，斂陰舒筋，還可防附子燥熱傷陰，便于久服緩治；配伍黃芪益氣養陽、散水腫；配伍補骨脂溫腎助陽、納氣止瀉；配伍黨參補中益氣、健脾益肺；配伍當歸、紅花活血化瘀；配伍甘草平衡各方。全方以祛水飲為主，祛寒濕為要，一利一溫，溫陽化飲，健脾利水，散寒除濕。研究顯示，附子可阻斷血管緊張素Ⅱ與受體結合減少微小病變腎臟大鼠蛋白尿、改善腎功能[15]。附子還可促進胰島素抵抗模型脂肪細胞對葡萄糖的攝取和消耗[16]，進而降低血糖水平。白術多糖可顯著降低2型糖尿病小鼠空腹血糖，胰島素水平，增加胰島素敏感性指數[17]。茯苓多糖則可通過抑制氧化應激下調腎組織Bax基因表達，減輕腎組織細胞凋亡[18]。白芍總苷也具有抗炎、抗氧化、抗應激和免疫調節活性等作用，能有效緩解DN進展[19]。本研究中觀察組在達格列凈基礎上增加真武湯合苓桂術甘湯，治療后血糖控制、腎功能改善均優于對照組，表明真武湯合苓桂術甘湯聯合達格列凈更有助于血糖控制，保護腎功能。真武湯合苓桂術甘湯改善DN腎功能的機制可能為：水通道蛋白2調節腎臟血管加壓素水平，負責調節腎集合管主要細胞頂端質膜對水的重吸收，維持體內水平衡，其過表達可促使腎臟對水的重吸收，導致水鈉潴留[20]，真武湯合苓桂術甘湯灌胃可抑制大鼠腎臟中水通道蛋白2過表達，減少水的重吸收，降低心腎綜合征大鼠SCr水平[21]。

免疫和炎性反應是DN發生和進展的關鍵因素，高血糖狀態下，晚期糖基化終產物促使腎細胞損傷，腎臟受損細胞釋放趨化因子和細胞因子驅使免疫細胞(如單核細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞和淋巴細胞)浸潤，合成和釋放大量促炎細胞因子，加劇足細胞丟失、內皮細胞過度濾過、系膜細胞擴張和腎小球基底膜增厚，導致DN進展[22]。有效控制免疫過度激活和炎性反應對延緩DN進展可能有益，本研究中2組治療后血清TNF-α、IL-6、IL-1β水平及CD8+水平均較治療前降低，CD3+、CD4+、CD4+/ CD8+水平較治療前升高，表明真武湯合苓桂術甘湯、達格列凈可能通過抑制炎性反應，改善機體免疫功能，促使DN腎功能的改善。研究顯示，達格列凈可抑制哺乳動物雷帕霉素靶蛋白和缺氧誘導因子 1α 的信號傳導，阻斷NOD樣受體-3炎性小體激活[23]。附子具有抗炎及免疫調節作用，可提高體液免疫、細胞免疫功能及血清補體的含量，附子中烏頭堿可興奮下丘腦，刺激垂體—腎上腺皮質系統，增強腎上腺皮質功能，發揮糖皮質激素樣作用，繼而抑制炎性反應[24]。白芍總苷可通過調節磷脂肌醇3-激酶/蛋白激酶B/雷帕霉素靶蛋白通路、Janus激酶2/信號轉導和轉錄激活因子3通路、轉化生長因子-β/Smads等信號通路抑制異常激活的T細胞亞群，平衡免疫系統，減少炎性介質的產生[25]。觀察組治療后血清TNF-α、IL-6、IL-1β水平及CD8+水平低于對照組，CD3+、CD4+、CD4+/ CD8+水平高于對照組，表明真武湯合苓桂術甘湯、達格列凈聯合可能協同增強免疫功能，抑制炎性反應，進而更好地保護腎功能，能獲得更滿意的臨床療效。

綜上，真武湯合苓桂術甘湯聯合達格列凈治療DN可更有效地控制血糖水平，改善腎功能，提高免疫功能和降低炎性反應，臨床效果更顯著，且不增加不良反應風險，更適合DN的治療。本研究樣本例數較少，隨訪時間有限，真武湯合苓桂術甘湯聯合達格列凈是否能阻止DN向終末期疾病進展尚待進一步延長隨訪，擴大樣本例數加以證實。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

陳雨露：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；宋道飛：進行統計學分析，論文修改；張靜：提出研究思路，分析試驗數據;陳丹：實施研究過程，資料搜集整理；陳偉：論文審核