冠心病患者住院期間疾病體驗的調(diào)查分析

夏瑤瑤 李頤 熊曉云 鐘雯 周亮 譚辜鈺 張瑜

根據(jù)2020年世界衛(wèi)生組織WHO發(fā)布的《全球衛(wèi)生估計》報道，自2000年以來，死亡人數(shù)增加最多的是缺血性心臟病，2020年增加了200多萬人，達到900萬人，占世界總死亡人數(shù)的16%，也是全世界致殘和致死的主要原因[1]。當前，慢性病致死人群中概率最大的是心血管疾病，其次是癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病以及糖尿病。冠心病(CHD)為臨床最常見的一種心臟病，是由于冠狀動脈粥樣硬化引起血管腔狹窄或阻塞,導致心肌缺血缺氧，甚至部分心肌壞死而誘發(fā)的心臟器質(zhì)性病變，又稱“缺血性心臟病”[2]，屬于慢性疾病，會給患者帶來長期的疾病負擔。國內(nèi)學者對冠心病患者的研究大多集中在干預方面[3-5]，研究方式單一，而就冠心病患者的疾病體驗報道較少，本研究旨在研究冠心病患者住院期間的疾病體驗，為臨床護理人員對冠心病患者采用有效地護理措施提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取2021年6—9月江西省某三級甲等醫(yī)院在心血管內(nèi)科住院期間的15例冠心病患者為調(diào)查對象。納入條件：年齡＞18歲；確診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病[6]；具有良好的溝通能力且自愿參加本次訪談患者。其中男10例，女5例；年齡42～83歲；學歷:小學7例，中學6例，大專及以上2例；既往史:有6例，無9例；心功能: 1級2例，2級9例，3級4例；支架放置情況:未放置4例，放置1個3例，放置2個2例；放置3個2例，放置4個1例，放置5個2例，放置8個1例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過（ZZRIB2021-062）。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 確定訪談提綱根據(jù)研究目的查閱相關(guān)文獻，初步確定訪談提綱，選取3例患者進行預訪談,經(jīng)課題組成員（3名江西省心血管專科護士、2名護理學碩士研究生）討論調(diào)整后，最終確定訪談提綱：①疾病發(fā)作后您有什么感覺？②您是從哪些途徑來了解冠心病？③您能談談剛被確診為冠心病時的感受嗎？④您對疾病的治療有什么看法？⑤疾病對您的工作、家庭和生活習慣有什么影響？⑥如果有心煩或焦慮，您會采取哪些方式去面對疾病？

1.2.2 資料收集采用半結(jié)構(gòu)式訪談的方法收集資料，訪談前，以冠心病研究者的身份接觸患者，向患者解釋本次訪談的目的和內(nèi)容，與其建立良好的護患關(guān)系，以取得其信任和支持。根據(jù)患者的年齡、性格、文化程度、職業(yè)、精神狀態(tài)等特征，選擇合適的溝通內(nèi)容。訪談地點在安靜的休息室或病房，盡量避開醫(yī)療護理操作的集中時間，營造一個輕松自在的氛圍。采用記事本、錄音機等工具記錄訪談內(nèi)容，每次訪談時間為20～40 min，不給予過多的誘導性暗示，采用通俗易懂的語言提問，密切觀察患者的表情、神態(tài)等非語言行為，并給予其認可和鼓勵。

1.2.3 資料分析的方法訪談結(jié)束后24～48 h內(nèi)，由研究者反復聆聽錄音材料，對錄音內(nèi)容和觀察筆記進行整理和轉(zhuǎn)錄，暫時擱置個人的假設和價值判斷，立足原始資料并仔細琢磨其中的意義，采用現(xiàn)象學中的Colaizzi 7步法提煉主題：①熟悉資料；②識別有意義的陳述；③構(gòu)建意義單元；④聚類主題；⑤進行詳細描述；⑥產(chǎn)生基本主題；⑦驗證基本主題。通過轉(zhuǎn)錄編碼、分析、解釋現(xiàn)象的意義和實質(zhì)，提煉要素、主題或本質(zhì)，以明確主題與主題之間的關(guān)系。

1.2.4 質(zhì)量控制本研究通過以下幾個方面實施質(zhì)量控制：①研究者為制訂合適的訪談提綱，在正式訪談前，對4例患者進行預訪談，根據(jù)預訪談的結(jié)果調(diào)整訪談提綱；②納入了不同性別、年齡、心功能和放支架個數(shù)的研究對象，以確保研究結(jié)果的可信性；③根據(jù)研究對象的年齡、性格、文化程度、職業(yè)等基本特征，選擇通俗易懂的溝通方式，避免誘導性提問；④由兩名以上的研究者對訪談資料共同進行記錄分析，始終保持著開放的心態(tài)，盡可能客觀真實地收集和記錄各種原始資料，以保證研究結(jié)果的可靠性。

2 結(jié)果

2.1 主題1：疾病相關(guān)行為方面

2.1.1 缺乏疾病知識大部分患者都不了解冠心病相關(guān)的癥狀、誘發(fā)因素及并發(fā)癥等知識。A2:“我只知道冠心病是心臟病，也不知道哪些因素會誘發(fā)，反正就是胸悶、胸痛，會放射到背上。”A5:“不知道什么是冠心病，想了解一下，不知道誘發(fā)因素，是抽煙傷害大還是喝酒傷害大? ”A7:“不想知道什么冠心病，知道多了擔心更多。”A11:“搞不清什么冠心病，你跟我講一講，我們都不懂。”A15:“以前的支架是金屬，現(xiàn)在有可降解的支架嗎?”

2.1.2 擔心疾病預后多數(shù)患者由于不了解冠心病預后的相關(guān)知識，從而擔心疾病的預后。A4:“不放支架，放藥物球囊的話，有什么副作用？”A6:“這兩天有不好消息傳給我，你跟我講實話，裝了這個到底能不能治好？最長能活多少時間? 就怕這個支架會掉。”A9:“做完手術(shù)能不能出去走路不發(fā)病，能不能緩解這個癥狀？ 做完支架能活多久？”A7:“會擔心術(shù)后會再次胸痛。”A13:“盡量不要裝支架，我聽別人說裝支架不好。”

2.1.3 忽視疾病癥狀有些患者忽視了疾病在早期出現(xiàn)的癥狀，延誤了疾病的治療時機，導致病情加重。A1:“原來十多年前，就得過心梗，就喘不過氣，冒冷汗，當時沒做近一步治療，最近又感覺不舒服。”A4:“ 我就是運動過度，舉杠鈴的時候就有點頭暈。”A13:“年輕的時候就有，現(xiàn)在年紀大了就越來越嚴重了。”

2.2 主題2：自我概念行為方面

2.2.1 坦然面對有些患者能夠以平靜的心態(tài)去應對疾病，且醫(yī)務人員的技術(shù)水平會影響患者對疾病治療的信心。A7:“這個是事實，不接受也要接受的。”A14:“誰都不想生毛病，但是生了毛病沒辦法的事，要面對事實。”A15:“得了這個病就沒有辦法，該怎么治還怎么治，不擔心，現(xiàn)在醫(yī)學這么發(fā)達，擔心也沒有用，既然沒有用，不如不擔心，保持心態(tài)。A8:“我相信你們醫(yī)務人員，你們醫(yī)務人員全心全意為我們患者服務，對這個還是有信心。”A12:“縣城醫(yī)院檢查不出來，對看病有信心，大醫(yī)院嘛，我們相信醫(yī)生，相信醫(yī)院。”A14:“ 醫(yī)生說放支架就放，聽醫(yī)生的。”

2.2.2 心理負擔多數(shù)患者在手術(shù)前存在緊張、恐懼等負性情緒。A4 :“要做手術(shù)，肯定會有點緊張，心跳有點快，睡覺會半夜醒，醒了之后就睡不著。” A6:“還是有點緊張擔心，怕死，擔心裝了支架活不了多久！”A10:“好緊張，本來就膽小，什么都怕，怕痛。”A12:“有點緊張擔心，就是做那個造影，怕堵了，堵了就要命。

2.3 主題3：日常生活行為方面

2.3.1 增添家庭負擔由于疾病的因素，有些患者不能繼續(xù)在家庭中擔任主要照顧者的角色，加重了家庭的負擔。 A4:“家里還有好多大大小小的事，家里沒有勞動力。”A14:“上面有老下面有小，自己又得了這個病（嘆氣）。”A6 :“來了醫(yī)院，擔心家人與孩子沒人照顧（語氣變低）。”

2.3.2 影響正常工作對于從事體力勞動較強工作的患者，疾病對工作的影響較大。A1:“我的工作算簡單的，我是干警察的，得了這個病之后，對工作的影響還是蠻大的，肯定不能正常工作，不能接受得了這個疾病,但是要以自己的經(jīng)驗告誡后人要注意(懊悔)。”

2.3.3 改變生活方式疾病對生活的影響體現(xiàn)在日常行為上。A1:那我以后就要戒煙，住院這幾天，一根煙都沒有抽，也不敢抽了。” A2:“自從有這個病之后，和以前大不相同，以前我很健康，會跳跳舞、打打劍，現(xiàn)在一概不參加了。”A9:“平時爬樓梯或走路時間長了會胸痛，就要停下來休息一下。”A14:“之前就放了支架，后面就沒抽煙喝酒。”

3 討論

3.1 疾病行為方面：重視疾病相關(guān)知識的宣教，指導患者建立正確的疾病認知

本研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者由于不了解冠心病的癥狀表現(xiàn)、誘發(fā)因素及并發(fā)癥，擔心疾病的預后，忽視疾病早期表現(xiàn)的癥狀，延誤了疾病的最佳治療時機，從而加快了病情的進展。魏民等[7]為探討行冠狀動脈介入治療的中青年冠心病患者健康素養(yǎng)現(xiàn)狀及影響因素，采用慢性病患者健康素養(yǎng)量表、冠心病知識問卷，在術(shù)前階段調(diào)查了170例行冠狀動脈介入治療的中青年冠心病患者，結(jié)果顯示，在術(shù)前階段行冠狀動脈介入治療的中青年冠心病患者健康素養(yǎng)偏低，有70.6%的患者冠心病知識處于低中水平，結(jié)果表明健康素養(yǎng)和冠心病知識水平均有待提高。楊臘梅等[8]為調(diào)查冠心病患者心臟康復知識的現(xiàn)狀，選取了重慶市某三級甲等醫(yī)院及心臟康復中心收治的220例冠心病患者,采用一般資料問卷和中文版冠狀動脈教育問卷—簡版對其進行調(diào)查，結(jié)果顯示，冠心病患者開展心臟康復健康教育方面還有待提高。因此，針對大多數(shù)患者不了解冠心病相關(guān)知識的現(xiàn)狀，醫(yī)護人員應重視對冠心病疾病知識的宣教，可采取“互聯(lián)網(wǎng)+”的護理干預模式為患者提供疾病的康復知識[9]，糾正患者對疾病的錯誤認知，幫助其建立正確的疾病認知，從而有效地改善患者的生活質(zhì)量。

3.2 自我概念方面：疏導負性情緒，增強治療信心

本研究術(shù)前發(fā)現(xiàn)許多患者存在心理負擔，表現(xiàn)為緊張、害怕等負性情緒，其主要原因是擔心疾病的嚴重程度和預后。由于冠心病的治療和護理是長期的過程，有些冠心病患者表現(xiàn)出不同程度的焦慮和抑郁。焦慮、抑郁對冠心病的影響主要是通過刺激血小板功能、激活炎癥反應及交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進等三方面發(fā)揮作用[10]，會加劇冠狀動脈粥樣硬化的進展，心血管疾病的風險也會隨著心理壓力的增加而增加，降低患者治療依從性，對疾病預后影響明顯。馬福清[11]為探討CHD患者的焦慮/抑郁癥狀發(fā)生率及相關(guān)危險因素，用漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表對215例冠心病患者進行心理測評，結(jié)果顯示，CHD住院患者焦慮、抑郁及焦慮合并抑郁癥狀發(fā)生率較高,女性的發(fā)生率高于男性。張芷毓等[12]了解老年冠心病患者的抑郁情緒和疾病不確定感的現(xiàn)狀并分析其相關(guān)性，結(jié)果顯示，大多數(shù)老年冠心病患者具有抑郁情緒傾向和疾病不確定感，老年冠心病患者的抑郁情緒與疾病不確定感呈正相關(guān)。因此，在臨床護理工作中，應重視冠心病患者的負性情緒，加強與患者的溝通交流，采取措施來及時疏導負性情緒，此外，還需提高醫(yī)療技術(shù)水平，增加患者對疾病治療的信心。

3.3 日常生活行為方面：落實二級預防，降低復發(fā)風險

本研究發(fā)現(xiàn)疾病對患者的家庭和工作影響較大，其中對于從事重體力工作的患者，醫(yī)護人員需對患者進行個體化病情評估，早期的病情評估包括患者的心血管綜合評估和運動能力評估，以及是否存在影響患者早期活動的危險因素，并對患者進行危險分層，按照危險分層推薦合適且安全的運動強度。已有研究表明，大多數(shù)冠心病患者存在體力活動水平不足、運動恐懼等問題，波蘭學者Dabek等[13]調(diào)查了217例冠心病患者的運動恐懼狀況，研究發(fā)現(xiàn)超過70% 的患者表現(xiàn)出高水平的運動恐懼癥。鄭迓姝等[14]采用MET能量代謝當量表和國際體力活動量表對150例冠心病穩(wěn)定期患者進行調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)有44.2%的患者進行中度體力活動，處于中等水平，且受性別、年齡、疾病嚴重程度、自理能力、運動意愿等因素的影響。在2018版《中國心臟康復與二級預防指南》[15-16]中明確指出二級預防與心臟康復密不可分，二級預防應以CR項目為中心，促使更多的患者使用CR項目進行治療，同時提供個體化的生活方式和治療方案，根據(jù)患者的體力活動水平，提供專業(yè)的指導。教會患者監(jiān)測癥狀，管理危險因素，評估效果及調(diào)整治療方案，最終形成遵循指南的治療方案。

4 小結(jié)

本研究通過訪談法深入分析冠心病患者住院期間的疾病體驗，共提煉出疾病相關(guān)行為、自我概念、日常生活行為3個層面主題，建議臨床護理人員應重視疾病相關(guān)知識的宣教，指導患者建立正確的疾病認知，加強與患者的溝通交流，落實二級預防，降低復發(fā)風險，以促進患者的心臟康復，提高護理服務質(zhì)量。