慢性阻塞性肺疾病早期篩查技術應用研究進展

王明航 畢麗嬋 趙歡歡 屠新敏 李素云 李建生

(河南中醫藥大學 1第一附屬醫院，河南 鄭州 450000；2呼吸疾病中醫藥防治省部共建協同創新中心)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以氣流受限為特征呈進行性發展的疾病，居全球死亡原因第4位，2020年居全球死亡原因第3位，造成嚴重經濟和社會負擔〔1～4〕。2007年中國40歲以上人群COPD患病率為8.2%〔5〕，2014～2015年中國40歲以上人群COPD患病率為13.6%，較2007年增長約1倍〔6〕。Wang等〔7〕基于2012年6月至2015年5月中國10省5萬余名居民調查顯示，40歲以上COPD患病率為13.7%，患病人數近1億人。

1 早期診治不足

COPD早期臨床癥狀輕微，多為慢性咳嗽、咳痰等，也可無任何不適癥狀，多數患者未能發現和及時就診。肺功能檢查是診斷COPD的金標準，目前我國COPD早期篩查主要依賴于肺功能檢查。由于肺功能設備價格昂貴、操作技術要求高，肺功能檢查在我國大部分基層地區普及程度低，導致COPD漏診率高，許多病人一旦出現癥狀往往進展到疾病中晚期。患者就診時1 s用力呼氣容積(FEV)1占預計值的百分比多數已低于60%，錯過最佳治療時期〔8〕。2007年流行病學調查數據顯示，僅35.1%的COPD患者曾明確診斷，不足25%的患者曾主動就診，僅6%的患者曾行肺功能檢查〔9〕。流行病學調查研究顯示中度及以上COPD患者中不足1%知曉自己患有COPD，僅5.9%曾接受過肺功能檢查，11.7%接受過相關治療〔6〕。早期COPD所占比例近年來呈現逐漸升高趨勢。2007年我國7省市COPD流行病學調查顯示，Ⅰ、Ⅱ級患病率占70%〔9〕。流行病學資料提示Ⅰ、Ⅱ級患病率占比已超過80%〔7〕。在COPD-GeneⅡ期隊列研究1 874例患者5年隨訪研究中，Ⅰ、Ⅱ級患者FEV1下降速率分別為55.6 ml/年、46.1 ml/年，Ⅲ、Ⅳ級患者FEV1下降速率分別為27.2 ml/年、8.2 ml/年，早期COPD患者肺功能受損更為嚴重〔10〕。早期COPD患者如果接受規范治療，能夠延緩肺功能下降，提高生存質量，早期診斷、早期治療可給患者帶來更大獲益。Tie-COPD研究證明，早期患者規范吸入噻托溴銨能夠提高FEV1及用力肺活量(FVC)，降低FEV1下降速率，延緩疾病進展，改善COPD評分(CAT)〔11〕。篩查早期COPD患者，進行早期干預，治療關口前移，將有利于改善治療效果，降低COPD發病率、致殘率。

2 早期篩查問卷

2.1基于癥狀的COPD篩查問卷(COQ) 基于癥狀的COPD篩查問卷是由PRICE及其團隊研制的用于篩查吸煙人群中的COPD患者，包括年齡、吸煙史、體重指數(BMI)、天氣對咳嗽的影響、非感冒引起的咳痰、清晨有無咳痰、是否經常喘息和過敏史等8個條目，并對各條目進行權重賦分，1～10分不等，總計38分〔12〕。國際初級氣道保健組織和國際呼吸初級保健組織聯合推薦將積分17分作為篩查工具截斷點，≥17分即為COPD高危人群。考慮種族人口地域差異，王娟等〔13，14〕將其運用于中國COPD人群篩查，選取17分為截斷值，靈敏度和特異性分別87.9%，66.8%，優化篩查問卷內容后，截斷值選取18.5 分更適合我國國情。石喆等〔15〕根據中國人群BMI調整了分級標準，調整后的篩查問卷截斷值仍取17分，靈敏度和特異性顯著提高，篩查力度更強。

2.2COPD自我篩查問卷(COPD-SQ) COPD-SQ是我國學者以2002年COPD流調資料為基礎，研制的適用于中國人群的篩查問卷〔16〕，包括年齡、吸煙量、BMI、咳嗽、氣促、環境、家族史7個方面，該問卷篩查COPD受試者工作特征(ROC)曲線下面積為0.829，最佳截點為≥16分，敏感性和特異度分別為72.6%和78.0%。驗證性研究顯示COPD和非COPD問卷得分分別為17分和9分，問卷ROC曲線下面積為0.790(95%CI：0.779～0.810)，≥16分時，敏感性和特異度分別為59.5%和83.2%。該問卷平均耗時(3.14±0.68)min，可接受性強，效度高，篩查效果好。

2.3COPD篩查問卷(COPD-PS) COPD-PS主要用于初級保健機構對COPD患者的篩查〔17〕，包括呼吸困難、排痰性咳嗽、活動受限、吸煙史和年齡5個條目。問卷得分采用加權和的方法，每個條目根據其對判斷的貢獻大小分別賦值為0、1、2分，總分為10分。當截斷點在5～6時，靈敏度在84.4%～73.4%，特異度在60.7%～73.6%，重測信度0.91，內部一致性系數為0.91，診斷曲線下面積0.81，能較為精確區分是否有氣流阻塞的狀況。該問卷適用人群不局限吸煙人群及呼吸道疾病人群，應用范圍較廣。

2.4COPD風險七項評分量表 COPD風險七項評分量表是由López Varela等〔18〕通過對阿根廷等國基層醫療機構進行研究制定的，涉及性別、年齡、吸煙量、呼吸困難、咳嗽、咳痰、肺功能檢查7個方面，≥25分加權計分界值的敏感性和特異性分別為76.3%和69.3%；≥5分簡單計分界值的敏感性為74.2%，特異性為64.8%，加權計分值<25分或簡單記分值<5分的受試者無COPD的機會分別為92%和91%，可用于區分是否患有COPD。該量表去除了地區差異較大的BMI分級標準，適用范圍廣，變異度小，但目前在國內應用相對較少〔19〕。

3 早期肺功能相關檢查

3.1呼吸峰流速儀 呼氣峰流速指使用峰流速儀用力呼氣的最高流量，能有效反映氣道的氣流受限情況，與 FEV1顯著相關。Perez-Padilla等〔20〕發現，當截斷值為70%pred時，其對重度氣流受限患者篩查的敏感性達95.6%，僅12.3% 的COPD高危人群需再行肺功能檢查進行確認。田佳等〔21〕用峰流速儀對中國部分地區中重度人群進行COPD篩查，敏感度和特異度分別為85.9%、82.7%，僅22.3%的人群需再進行肺功能檢查。學者將其與呼吸困難評分(mMRC)、COPD評估測試呼吸(CAT)問卷、圣喬治呼吸問卷(SGRQ)聯合應用于對COPD篩查，發現對癥狀較重的患者敏感性高達87.5%～90.9%，當切點從80%上升至95% 時，對早期COPD的敏感性大幅度升高，但假陽性和后期需再做肺功能檢查確診的人群比例也同步增高〔22〕。

3.2COPD-6肺功能儀 FEV6對呼氣結束的定義較為清晰，對于操作者和受試者而言更易獲得結果，FEV6重復性也好于FVC，FEV1/FEV6和FEV1/FVC之間有著較強的相關性，因此有研究者提出用FEV1/FEV6 替換FEV1/FVC用于對阻塞性、限制性疾病診斷〔23〕。美國第三次國家健康和營養調查研究對肺量計參考值研究時，直接定義當呼氣時間<6 s時，可以考慮FVC 和FEV6 等效〔24〕。COPD-6是一種用于檢測FEV1和FEV6的簡便肺功能儀，部分研究證實了COPD-6的篩查效果，但關于FEV1/FEV6診斷氣流受限的節點存在差異。以FEV1/FEV6<0.70或相應截斷值(0.73) 作為篩查標準，具有較高的篩查敏感性和特異性〔25,26〕。若將診斷標準調整為根據年齡的最低值下限后，再以FEV1/FEV6<相應截斷值(0.73) 為篩查標準，其假陽性卻高達44%〔27〕。COPD-6目前國內應用較少，能否用于我國COPD早期篩查還需要研究和評價。

4 病情初步判別系統

Cui等〔28〕應用貝葉斯準則結合判別分析方法研制了COPD篩查模型，主要根據COPD主要致病因素及初篩簡易問卷的具體內容，逐步篩選后獲得9個判別因子：生活環境、性別、年齡、氣促級、吸煙指數、職業暴露史、BMI、咳嗽、喘息，構建COPD初步判別模型。以COPD全球倡議(GOLD)診斷標準為金標準，該模型識別COPD的敏感性為89.00%，特異性82.00%，準確率為86.66%，陽性預測值為90.8%，陰性預測值為78.9%，判別COPD嚴重程度(輕度為Ⅰ～Ⅱ級，重度Ⅲ～Ⅳ級)準確率為70%。利用判別體統對60 例病例進行測試，正確率可達到78%。提示該模型可應用于COPD篩查及判別。

目前，COPD早期篩查工具較多，但各個篩查工具評定標準不一，適用人群范圍不同，普及度參差不齊，缺乏針對中國國情的篩查工具，此外，生物指標〔29〕、胸部影像學〔30〕等也逐漸被運用于在COPD的早期篩查，但其仍處于初步探索階段，對于其可行性，仍需進一步探索。