支氣管鏡聯合現場評價技術對兒童肺炎支原體肺炎的肺部病理分析＊

肖生平 王桂蘭 劉翔騰 黃娟 黃道連 鄧坤儀米賢軍 譚南 王冰潔 張遠海

兒童肺炎支原體肺炎臨床癥狀重，反復高熱，咳嗽嚴重，影像學多顯示肺炎伴肺實變或肺不張改變。但在臨床上，類似癥狀可能有較多原因，如肺炎鏈球菌、腺病毒感染，或者其他不明原因病變，原因難以明確。目前確診肺炎支原體感染主要是通過肺炎支原體IgM（MP IgM）抗體升高，或者1周內肺炎支原體IgG抗體滴度4倍升高。但是在早期，肺炎支原體抗體可能呈陰性，導致無法確診，此時，通過支氣管鏡觀察所見，并用快速現場評價（ROSE）技術還原其鏡下特點，及早給予臨床指導診療，可對兒童肺炎支原體肺炎早期診斷有較大幫助。現將中山市婦幼保健院60例肺炎支原體肺炎患兒，利用支氣管鏡聯合ROSE技術將其肺部病變進行還原，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共納入2020年7月1日-2021年2月28日中山市婦幼保健院60例肺炎支原體肺炎患兒，男38例（63.33%），女22例（36.70%）；年齡0.8～14歲，中位年齡5.08歲；其中42例（70.00%）伴有肺不張，36例（60.00%）伴有節段性肺實變。納入標準：臨床情況符合支原體感染的特點，排除其他病原，MP IgM＞1.1 COI，或急性期及恢復期雙份 MP IgG 滴度升高4倍以上[1]，部分患兒可能在出院后第3次復查才為陽性；所有患兒肺部CT均顯示節段性肺實變或肺不張改變；患兒發熱病程1周內。排除標準：合并基礎疾病，如：先天性心臟病、免疫缺陷、先天支氣管肺發育不良等；有支氣管鏡介入技術禁忌證。本研究獲得本院倫理委員會批準，患兒父母均簽署書面知情同意書。

進行活檢的醫生均獲得國家支氣管鏡診療資格，行ROSE閱讀醫師在本院細胞病理學教研室經過3個月正規培訓，可辨別各類細胞及微環境。

1.2 方法

根據家屬意愿行支氣管鏡診療術，刷取標本，后行ROSE診療。

1.2.1 設備 支氣管鏡采用 Olympus BF XP—260N型號（外徑為 2.8 mm）或 Olympus BF—P260F 型號（外徑為4.0 mm）；迪夫快速細胞染色液A、B液（珠海貝索生物技術有限公司）；顯微鏡（Olympus U—CX31）；一次性使用細胞刷（杭州富陽精銳醫療科技有限公司）。

1.2.2 支氣管鏡操作過程 全麻下，患兒取仰臥位，應用鼻導管或面罩供氧，術中嚴密監測生命體征，經鼻進鏡，仔細觀察氣管及各級支氣管，操作至影像學檢查提示的病變部位，觀察病變部位病理特點，后輕柔送入防污染毛刷，行病灶部位刷檢。

1.2.3 ROSE操作流程 患兒經支氣管鏡取材后，用一次性5 ml注射器針頭挑起刷檢組織，在細胞學專用玻片上自內而外涂抹出直徑約1 cm的圓形，厚薄適中，之后采用迪夫染液對標本涂片進行快速染色。把玻片浸泡于迪夫A溶液10～30 s，再置于磷酸鹽緩沖液染缸中洗掉迪夫A溶液，并甩干；然后把涂片浸泡于迪夫B溶液中20～40 s，最后在清水中洗掉染液，晾干玻片。

1.2.4 結果采集及判讀 臨床醫師記錄患兒支氣管鏡下病理結果，并記錄每個病例ROSE評估結果。ROSE評估內容包括：微環境、呼吸系統固有細胞、炎癥細胞的評估。數100個細胞，包括固有細胞和炎癥細胞。挑選有意義的視野進行拍照。

2 結果

2.1 支氣管鏡下所見

在支氣管鏡下，60例（100%）患兒全部可見支氣管黏膜粗糙、紅腫、糜爛，大量稀薄、黏稠黏液，5例（8.33%）患兒可見黏液成塑型性改變，其中50例（83.33%）可見濾泡增生，見表1。

表1 60例患兒支氣管鏡下所見

2.2 ROSE閱讀結果

在高倍顯微鏡下，可見滲出明顯，黏液絲多，部分呈砂礫樣小體，纖毛細胞腫脹、變性、化生，偶見刷細胞；部分可見淋巴細胞、中性粒細胞浸潤，巨噬細胞多見，見表2、圖1。

表2 60例患兒ROSE閱讀結果

圖1 ROSE結果（迪夫染色，×100）

3 討論

兒童肺炎支原體肺炎形式多樣，部分患兒易出現節段性肺實變、肺不張等改變，此類患兒病情重，并發癥多，有時候難以跟其他疾病相鑒別，如果能夠做到早期診斷及治療，有利于縮短患兒病程，減少并發癥的發生，改善預后，但是因為肺炎支原體本身特點，目前的檢測方法較難做到早期診斷[2-4]。

近年來，診斷性介入肺臟病學蓬勃發展，ROSE技術也應用得越來越多[5-8]。支氣管鏡可直接看到支氣管黏膜及肺部病變，印象直觀、迅速，而ROSE技術也能夠將經支氣管鏡所取肺部病變標本的微觀環境、細胞成分及形態呈現出來，且重復性高，快速、及時，該項技術目前多應用于成人，兒童肺部病變方面應用較少。本研究擬通過總結60例肺炎支原體肺炎，伴節段性肺實變或肺不張患兒的支氣管鏡下特點及ROSE閱讀結果，通過這兩種方法提供不同的線索，以期對難以明確診斷的病例提供新的診斷方法，爭取達到早期指導臨床治療。

患者均確診為病原體為肺炎支原體肺炎，當時均表現為重癥或者難治狀態，符合支氣管鏡診療指證。為防污染，本研究中所有標本都采用防污染毛刷，在支氣管鏡下，可看到100%的患者支氣管炎黏膜都是紅腫、粗糙；83.33%的患兒有濾泡增生形成鵝卵石樣；所有病例均有滲出，黏液稀薄或黏稠；5例形成塑型性支氣管炎，塑型性支氣管炎是呼吸道內生性異物之一，是由于支氣管黏膜的炎癥、壞死、出血及支氣管黏液分泌異常而黏液排出障礙，導致黏液在支氣管內積聚、結塊而形成，從而堵塞氣道，出現呼吸困難，病程長，這是導致肺炎支原體感染容易出現重癥的原因之一。本研究觀察到，塑型性支氣管炎更偏向于大齡兒童或少年，這可能是與肺炎支原體肺炎的嚴重程度與宿主免疫反應強度有關，年長兒具有較成熟的免疫系統，易產生較強烈的免疫應答，故滲出物多，這些特點都為臨床診斷肺炎支原體感染，提供幫助[9-10]。

而ROSE技術進一步將氣管及肺部病變的微觀病理呈現。在低倍鏡下，可見標本成片狀剝脫，但是具體細胞結構需要在高倍鏡（×100）下才能看到，高倍鏡下，主要表現為壞死性炎癥特性，滲出為主，54例患兒可見到黏液絲，且可見砂礫樣改變；5例塑型性支氣管炎病例中，可看到黏液成微支氣管樣；在氣管黏膜固有細胞里面，纖毛柱狀上皮細胞脫毛、腫脹、核分解，這種腫脹較細菌感染患者更明顯；部分纖毛細胞呈多核現象，或形成刷細胞，或有化生鱗狀上皮細胞現象，這種化生是呼吸道受損后，修復的表現。化生現象需要跟固有的鱗狀上皮細胞相鑒別，本研究發現固有鱗狀上皮細胞之間聯系不緊密，比較松散，空隙大，細胞漿質均勻，淡染色，嗜酸性，核小，位于細胞中心，而化生的鱗狀上皮細胞里面，細胞之間聯系緊密，幾乎沒有空隙，細胞漿質分布均勻，厚染，嗜堿性，核大，這些跟纖毛上皮細胞有相似之處，提示鱗狀上皮細胞來源于儲備細胞的化生[11]。

在浸潤的炎癥細胞中，以巨噬細胞為主，伴空泡變性，甚至變成泡沫狀細胞，淋巴細胞、中性粒細胞也并不少見。除巨噬細胞外，中性粒細胞出現概率較大。根據既往的知識分析，凡是中性粒細胞高，即為細菌感染，而本研究中可以看到，75.00%的病例可見到不同程度中性粒細胞。由此可見，中性粒細胞增高并非一定是細菌感染，還要考慮支原體感染，也提醒臨床使用抗生素應該更加謹慎。徐祖龍等[12]研究顯示，肺炎支原體肺炎尤其是重癥肺炎患兒白細胞亦可升高，但是里面未提及這種白細胞是中性粒細胞還是淋巴細胞或者其他類型細胞。白細胞數量多少，較難用具體數值來對比，因為每個標本細胞數目多少不一。除以上炎癥細胞外，盧瑞華等[13]報道在一些肺炎支原體感染患者肺部病理改變中，甚至看到嗜酸性粒細胞，提示機體在感染肺炎支原體后處于高敏狀態，有可能出現喘息癥狀，但在本研究病例中，尚未發現此類細胞，可能需要更大樣本量。

ROSE技術目前應用廣泛，但是用于診斷肺炎支原體肺炎國內外報道較少，本研究其實包括兩個步驟：（1）支氣管鏡取材，診療；（2）聯合ROSE技術，用該技術觀察重癥肺炎支原體肺炎肺部病變，發現支氣管鏡下氣管黏膜粗糙，紅腫、糜爛，鵝卵石樣增生，顯微鏡下滲出明顯，纖毛細胞腫脹、化生，巨噬細胞大量浸潤等證據，該技術可為肺炎支原體肺炎的早期診斷提供診療價值。