微通道下經椎板間入路治療對單節段退行性腰椎管狹窄癥的影響＊

胡亞輝 肖德勇 郭劍峰 譚國偉 王占祥

單節段退行性腰椎管狹窄癥（DLSS）臨床主要表現為腰腿痛、間歇性跛行，引起患者行走功能障礙，對其生活質量造成嚴重影響[1]。早期單節段DLSS患者臨床常以藥物及康復治療為主，但其效果常欠佳，后終行手術治療。傳統椎板開放手術能取得一定效果，但手術創傷較大，易引起多種并發癥，不利于患者的預后[2]。采用微通道下經椎板間入路治療的創傷較小，術后恢復較快，能夠降低手術風險[3]。基于此，本研究通過對86例單節段DLSS患者進行分析，旨在探討微通道下經椎板間入路對圍手術期指標、腰腿疼痛、腰椎功能、并發癥等的影響，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月-2021年9月廈門大學附屬第一醫院收治的86例單節段DLSS患者。納入標準：符合文獻[4]《腰椎管狹窄癥手術治療規范中國專家共識（2014年）》腰椎管狹窄癥的診斷標準；經MRI、CT與X線確診為單節段DLSS；有雙側下肢跛行及神經根痛癥狀（感覺異常及腰骶部疼痛）；經規范的內科藥物保守治療3個月效果不滿意；既往無腰椎疾病及手術史。排除標準：合并嚴重椎間盤突出、椎間不穩、腰椎腫瘤、感染；合并肝腎及凝血功能障礙；手術禁忌證。根據隨機摸球法將其分為A、B組，各43例。A組男21例，女22例；年齡45～78歲，平均（53.49±6.12）歲；病變部位：L2～3節段10例，L3～4節段12例，L4～5節段13例，L5～S1節段8例；腰椎管狹窄癥分型：中央型椎管狹窄24例，側隱窩狹窄型13例，椎間孔型6例。B組男20例，女23例；年齡46～80歲，平均（54.02±5.89）歲；病變部位：L2～3節段12例，L3～4節段13例，L4～5節段12例，L5～S1節段6例；腰椎管狹窄癥分型：中央型椎管狹窄25例，側隱窩狹窄型13例，椎間孔型5例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究符合倫理要求及患者知情同意，經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

A組給予微通道下經椎板間入路治療。全麻后俯臥位，接神經電生理監測。C臂X線機輔助引導下確定切口體表標記，注射器針頭穿刺病灶節段棘突后再次拍片確認節段無誤。棘突旁開2.0～3.0 cm處平行后正中線切開皮膚，長度約2.0 cm，雙極電刀分離皮下組織及筋膜。置入定位導針再次C臂拍片確認節段無誤后逐級擴張管分開肌肉，置入工作通道并借助鉸鏈條和固定棒與手術床固定。顯微鏡下分離椎板及椎板間隙。金剛砂磨鉆磨除棘突基底部和上位椎板下緣骨質，外側不超過關節突內側。椎管內減壓先從對側磨除骨化黃韌帶，磨除過程中盡量避免對硬脊膜的擠壓，對側椎管減壓完成后，調整脊柱微通道方向至近術者側，同樣方法行同側椎管減壓。完成硬脊膜后方和雙側側隱窩附近區域減壓后，行神經根減壓致雙側神經根顯露完整、松弛無擠壓、硬膜囊自主搏動。常規止血、脂肪覆蓋保護硬膜囊后退出工作套管，逐層縫合手術切口，術畢，常規留置硬膜外引流管1枚。

B組給予傳統開放手術。全麻后俯臥位，接神經電生理監測。C型臂X線機確定切口位置及完善體表標記。病變節段中心為后路正中切口，切開棘上韌帶邊緣處的皮膚、皮下組織及筋膜，骨膜剝離子沿棘突及椎板剝離至兩側關節突內側緣，撐開器撐開固定，高速磨鉆椎板上緣鉆取骨孔，銑刀切除狹窄節段椎板-棘突復合體，常規骨緣止血，磨鉆顯微鏡下磨除雙側椎板內側緣行骨質減壓。顯微鏡下硬膜常規止血，探查雙側側隱窩，髓核鉗及神經剝離子咬除增生神經鞘管周圍肥厚黃韌帶。術區止血，逐層縫合肌肉、皮下及皮膚，常規留置硬膜外引流管。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）圍手術期指標：記錄兩組手術時長、術中出血量、住院時長、腰椎功能恢復至輕度功能障礙時間。（2）肌酸磷酸激酶（CPK-MM）：記錄兩組術前、術后1、3 d及1周血清中CPK-MM水平。（3）腰椎功能：術前及術后1、3、6個月采用日本骨科協會（JOA）腰椎評分評估兩組腰椎功能，包含主觀癥狀（0～9分）、臨床體征（0～6分）、日常活動受限程度（0～14分）、膀胱功能（-6～0分），得分與腰椎功能呈正比。（4）Oswestry功能障礙指數問卷表（ODI）評分：術前及術后1、3、6個月采用ODI評估，包括腰痛、提重物、個人生活、站立、行走、睡眠、坐、性生活、社會生活等方面，ODI=實際得分/50×100%，評分范圍0～100%，功能障礙越重則評分越高。（5）腰腿疼痛程度：比較兩組術前、術后3 d及術后3、6個月腰腿疼痛程度，采用視覺模擬評分法（VAS）評估，總分為10分，0分為無疼痛，0～10分疼痛漸強，10分表示存在劇烈疼痛且難以忍受。（6）并發癥及臨床療效：觀察并記錄兩組并發癥（術中腦脊液漏、術后局部腫脹、傷口淺表感染）發生情況。比較兩組術后6個月臨床療效，以Macnab[5]療效評定標準評估術后患者治療效果，優為術后較術前腰腿疼痛感消失，肌力正常，下肢正常感覺；良為術后較術前腰腿偶有疼痛感，但不對正常工作和生活產生影響，肌力4級；可為術后較術前腰腿疼痛感有所減輕，一定情況下需服用止痛藥，肌力3級；差為術后需服用止痛藥，術前術后腰腿疼痛感無變化，甚至加重。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 25.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

A組住院時長、腰椎功能恢復至輕度功能障礙時間、手術時長均短于B組，術中出血量少于B組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

組別 住院時長（d） 術中出血量（ml） 腰椎功能恢復至輕度功能障礙時間（d） 手術時長（min）A組（n=43） 7.36±1.23 25.71±4.36 83.74±12.06 80.35±6.24 B 組（n=43） 12.34±2.36 56.11±9.46 106.13±14.65 102.21±12.12 t值 12.271 19.138 7.737 10.515 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組CPK-MM比較

術后1、3 d及1周，復查腰椎CT骨三維成像未見腰椎失穩，兩組CPK-MM水平均明顯提高（P＜0.05），A組CPK-MM水平明顯低于B組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組CPK-MM比較[IU/L，（±s）]

表2 兩組CPK-MM比較[IU/L，（±s）]

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 術前 術后1 d 術后3 d 術后1周A 組（n=43） 79.3±8.6 282.3±18.0* 166.5±16.3* 104.4±10.3*B 組（n=43） 82.0±7.7 393.7±22.6* 288.4±19.2* 164.5±15.9*t值 1.545 25.368 31.733 20.817 P值 0.126 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組腰椎功能及ODI評分比較

術前，兩組JOA、ODI評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），術后復查腰椎CT骨三維成像未見腰椎失穩。術后1、3、6個月，兩組JOA評分提高，ODI評分降低，A組JOA評分高于B組，ODI評分低于B組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腰椎功能及ODI評分比較（±s）

表3 兩組腰椎功能及ODI評分比較（±s）

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 JOA評分（分）ODI評分（%）術前 術后1個月 術后3個月 術后6個月 術前 術后1個月 術后3個月 術后6個月A 組（n=43） 16.13±1.22 21.32±1.78* 24.74±1.35* 26.39±1.31* 53.96±6.50 28.32±4.74* 16.45±3.83* 10.39±2.31*B 組（n=43） 16.05±1.31 19.92±1.15* 21.33±1.48* 23.95±1.37* 54.38±6.21 38.64±5.65* 23.34±4.27* 13.95±3.37*t值 0.293 4.332 11.162 8.441 0.306 9.176 7.877 6.758 P 值 0.770 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.760 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組腰腿疼痛程度比較

兩組術前腰腿疼痛VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后3 d及3、6個月兩組腰腿疼痛VAS評分較術前均明顯下降（P＜0.05），術后3 d A 組腰腿疼痛 VAS評分低于 B 組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組腰腿疼痛程度比較[分，（±s）]

表4 兩組腰腿疼痛程度比較[分，（±s）]

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 術前 術后3 d 術后3個月 術后6個月A組（n=43） 8.23±0.34 3.12±0.31* 1.89±0.52* 1.01±0.22*B組（n=43） 8.21±0.41 4.36±0.25* 1.96±0.49* 1.08±0.26*t值 0.246 20.418 0.642 1.348 P值 0.806 ＜0.001 0.523 0.181

2.5 兩組并發癥比較

A組并發癥發生率低于B組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發癥比較[例（%）]

2.6 兩組臨床療效比較

A組優良率為95.35%，B組優良率為83.72%，與B組優良率比較，A組優良率高，但兩組優良率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表6。

表6 兩組臨床療效比較[例（%）]

3 討論

腰椎管狹窄癥是一種常見的脊柱疾病，其發病率僅低于腰椎間盤突出癥，常就診于骨科、神經外科，中老年群體中患病率均較高[6]。老年性DLSS作為臨床上最常見的腰椎管狹窄類型，腰椎間盤突出、黃韌帶的病理變化及周圍骨性結構組織增生對椎管內脊髓神經的擠壓是導致間歇性跛行及神經根性疼痛的主要原因，對老年患者生活產生巨大影響。

傳統開放手術治療常用術式為后路椎板切除椎管擴大腰椎間融合術，剝離椎旁肌群、腰椎椎板切除后行椎間植骨融合術可取得一定的治療效果，但會對腰椎管結構的完整性進行破壞，損傷了脊柱完整結構及多裂肌，手術創傷較大，術中的失血較多，需要較長的臥床恢復時間，且易造成腰椎不穩定，周圍軟組織及硬脊膜容易造成瘢痕粘連，影響手術效果[7]。多裂肌及脊柱椎旁肌群的損傷容易誘發肌萎縮、肌無力、僵硬感、慢性腰痛等脊柱術后軸性癥狀。有醫生主張行腰椎椎板切除植骨融合內固定術以維持脊柱穩定性，但硬脊膜后方棘突及椎板缺失，缺乏保護結構，容易在術后形成硬膜囊，壓迫脊髓。

微通道下經椎板間入路治療是一種微創手術，創傷較小，術中視野清晰，便于醫生操作，而且可對椎間隙及椎管狹窄部進行精準的靶向穿刺，精準減壓，減輕脊神經后支神經損傷。此外，也不需要對椎旁肌進行廣泛剝離，保證后柱復合體的完整性，不對脊柱完整結構進行破壞，防止其穩定功能下降。通過對脊柱建立微通道，可減少對硬脊膜囊進行暴力拉扯，防止發生硬脊膜囊破裂、腦脊液漏或椎管及顱內感染，也可防止發生神經退行性改變，緩解腰腿疼痛[8]。隨著科學技術的進步發展、微創理念在醫療臨床領域的深入發展，椎間孔鏡入路無須剝離及切斷椎旁腰背肌肉，亦可變換孔鏡的方向來減壓各方向椎管內致壓物，“微創”已經成為當下流行的椎管內減壓手術術式。但細究微通道經椎板間入路與經椎間孔入路，其優點如下：（1）更適用于關節突增生引發的中央型或雙側側隱窩型狹窄。（2）相比椎間孔入路，該術式顯微鏡下可正面直視且直接解除脊髓背側及神經根旁致壓物。（3）操作簡便、醫師學習曲線相對較短、手術容易上手、對術者資歷及手術解剖要求較低。（4）其路徑較短、術中工作通道寬度適中、角度活動度較大、減壓范圍較廣，可達到單側入路雙側減壓的目的。（5）對側關節突關節完全保存，最大限度地保護了脊柱穩定性。（6）微通道工作組件頭端較椎間孔路徑工作通道圓潤，不易發生腦脊液漏等嚴重術中并發癥，如若發生，行腦脊液修補術的操作空間相比椎間孔鏡較大且靈活。

本研究中，A組住院時長、腰椎功能恢復至輕度功能障礙時間、手術時長均短于B組，術中出血量少于B組（P＜0.05）。兩組患者隨訪6個月顯示A組優良率為95.35%，B組優良率為83.72%，與B組優良率比較，A組優良率高，但兩組優良率比較差異無統計學意義（P＞0.05），表明微通道下經椎板間入路治療可減少對周圍組織的損傷，縮短住院及術后康復時間，促進患者早日康復[9]。

CPK-MM占血清總CK的95%，CPK-MM升高程度與肌肉損傷成正比。術后1、3 d及1周，兩組CPK-MM水平均明顯提高（P＜0.05），A組CPKMM 水平明顯低于 B 組（P＜0.05）。術后 1 d CPKMM水平急劇升高，術后3 d CPK-MM水平有所下降，并于術后1周明顯下降，A組下降較B組更明顯，接近正常水平，B組術后1周CPK-MM仍明顯高于術前及正常水平。表明A組采用微通道下經椎板間入路治療使機體創傷降低，減輕應激反應且在較短時間內可好轉，術后復查腰椎CT骨三維成像未見腰椎失穩。

研究結果顯示：術后3 d及3、6個月兩組腰腿疼痛VAS評分較術前均明顯下降（P＜0.05），術后3 d A 組腰腿疼痛 VAS評分低于 B 組（P＜0.05）。微通道手術創傷較小，可減少患者手術腰背痛苦，降低對病灶周圍組織的影響，促進患者疼痛程度的恢復，從而減輕患者的腰腿疼痛程度[10]。但在術后3、6個月，兩組腰腿疼痛VAS評分未見明顯差異，但VAS評分較術前明顯好轉，表明微通道下經椎板間入路治療可緩解及改善患者疼痛癥狀，與傳統開放手術相比，能改善長期疼痛且效果相似。術后1、3、6個月，A組JOA評分高于B組（P＜0.05）。微通道下經椎板間入路治療對患者的腰部功能及臨床癥狀進行改善，且對病灶進行摘除，可使腰椎功能進一步得到恢復，提高JOA評分[11]。本研究中，術后1、3、6個月，A組ODI評分低于B組（P＜0.05）。微通道下經椎板間入路治療可保留手術節段的運動功能，防止鄰近節段退變，從而緩解其功能障礙[12]。此外，A組并發癥發生率低于B組（P＜0.05）。微通道下經椎板間入路治療避免損傷周圍組織，且創口較小，不易發生感染，從而減少并發癥的發生[13]。

綜上所述，單節段DLSS患者采用微通道下經椎板間入路治療，可縮短住院時間、腰椎功能恢復時間、手術時間，減少出血量，對CPK-MM影響較小，能夠減輕疼痛，對腰椎功能的改善具有重要作用，減少并發癥的發生，且操作簡單、學習曲線平緩，有很大的推廣意義。