2022年上海市醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)師分會年會主題報告（二）

由上海市醫(yī)師協(xié)會、上海市醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)師分會主辦的第二屆海上全科醫(yī)師論壇暨2021—2022上海市醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)師分會年會于2022-07-22在上海召開。論壇主題為：擁抱變化，更好更強！在論壇上，國內(nèi)外全科領(lǐng)域知名專家就全科醫(yī)學的發(fā)展、進展和研究熱點進行報告。本文對論壇中的精彩內(nèi)容進行觀點報道和分析，包括“加強社區(qū)臨床質(zhì)量控制管理”“落實社區(qū)學科建設(shè)，提升社區(qū)全科醫(yī)療水平”“基于心臟康復基地的心房顫動社區(qū)綜合管理，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量”“開展分級診療，促進社區(qū)傷口護理模式構(gòu)建與應用”“推進社區(qū)安寧療護標準化服務(wù)構(gòu)建與實踐”“打造居民‘家門口’康復智能服務(wù)平臺”。希望本文報道的內(nèi)容可以推動全科學科建設(shè)，助力基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

加強社區(qū)臨床質(zhì)量控制管理

奉典旭普陀區(qū)衛(wèi)生健康委員會

1 全面布局全科臨床質(zhì)量控制組織構(gòu)架

1.1 全科臨床質(zhì)量控制背景 2011年7月，國務(wù)院頒布的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》明確指出全科醫(yī)生是我國基層服務(wù)持續(xù)發(fā)展的保證，也是我國新一輪醫(yī)療體制改革（醫(yī)改）能否成功的關(guān)鍵。2018年4月，上海成立了“全科臨床質(zhì)量控制中心”，開啟了全科醫(yī)學專業(yè)臨床質(zhì)量控制的征途［1］。2019年，試行開展全覆蓋的臨床質(zhì)量評價反饋和改進督查，并將全市劃分為6個片區(qū)分別開展相關(guān)全科臨床質(zhì)量控制工作。2019年3月，普陀區(qū)專家組于普陀區(qū)真如街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行模擬測試并修改全科臨床質(zhì)量控制評分細則，確定在“同區(qū)回避”原則下進行“咬尾式”交叉互查，由嘉定區(qū)、青浦區(qū)專家督查普陀區(qū)。形成了“普陀區(qū)西片區(qū)培訓—普陀區(qū)真如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心測試—反饋問題—上海市全科臨床質(zhì)量控制細則修改”的模式。

1.2 全科臨床質(zhì)量控制組織構(gòu)架 為全面建設(shè)普陀區(qū)全科臨床質(zhì)量控制工作，2020年成立普陀區(qū)全科臨床質(zhì)量控制小組，2021年調(diào)整市區(qū)專家組名單［2］。普陀區(qū)每年度對30個臨床專業(yè)進行質(zhì)量督查，其中全科醫(yī)療更是重中之重，并與年底匯編全科臨床質(zhì)量控制結(jié)果，形成普陀區(qū)年度臨床專業(yè)質(zhì)量控制簡訊匯編，作為內(nèi)部資料交流學習。每年對普陀區(qū)各個全科臨床質(zhì)量控制小組（30個）進行年度考核，全科臨床質(zhì)量控制小組經(jīng)專家評審獲得普陀區(qū)2020年度30個質(zhì)量控制小組中的第一名。普陀區(qū)臨床質(zhì)量控制小組是在區(qū)衛(wèi)生健康委員會領(lǐng)導下，由普陀區(qū)社區(qū)衛(wèi)生管理中心具體負責業(yè)務(wù)指導和質(zhì)量管理。2021年對原有質(zhì)量控制小組重新調(diào)整，并再次遴選質(zhì)量控制組長及掛靠單位。

2 落實全科臨床質(zhì)量控制經(jīng)費，確保工作績效

普陀區(qū)全科臨床質(zhì)量控制小組是在區(qū)衛(wèi)生健康委員會領(lǐng)導下，負責全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)全科專業(yè)的業(yè)務(wù)指導和質(zhì)量管理的組織。為保證全科臨床質(zhì)量控制小組的正常運行，予以相關(guān)的工作經(jīng)費。全科臨床質(zhì)量控制小組申報相關(guān)工作經(jīng)費提交材料需根據(jù)某年度質(zhì)量控制總結(jié)匯報的工作量，提供相應的支撐材料原件或復印件：

·某年度每次全科臨床質(zhì)量控制督查檢查通知；

·相關(guān)專業(yè)（全科醫(yī)療）評分表；

· 全科臨床質(zhì)量控制小組主辦培訓 / 培訓通知 /簽到單；

·組織專業(yè)培訓課件/會議材料；

·相關(guān)培訓/會議場景照片或視頻資料。

3 接軌社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心年度考核，強化品牌意識

3.1 普陀區(qū)全科臨床質(zhì)量控制管理流程 （1）由上海市全科臨床質(zhì)量控制中心啟動年度質(zhì)量控制督查，對市級專家進行同質(zhì)化督查培訓，由市級專家（普陀區(qū)全科臨床質(zhì)量控制組長）召集各個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心全科臨床質(zhì)量控制聯(lián)系人（分管領(lǐng)導、醫(yī)務(wù)科長）統(tǒng)一培訓部署督查方案及要點［2］。（2）年度普陀區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心績效考核（全覆蓋12家）將全科臨床質(zhì)量控制的相關(guān)重點內(nèi)容納入考核，對應績效考評（由普陀區(qū)全科臨床質(zhì)量控制小組聯(lián)合完成），每年度向市全科臨床質(zhì)量控制中心反饋2次（上下年度各反饋1次），對于上一年度考核不理想的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心，安排普陀區(qū)全科臨床質(zhì)量控制專家（市級專家）進行指導，確保質(zhì)量控制得到改善。（3）每年對標市質(zhì)量控制中心督查方案調(diào)整項目。

3.2 2019—2021年普陀區(qū)質(zhì)量控制考核成效 本著打造區(qū)全科臨床質(zhì)量控制品牌的目標，普陀區(qū)通過3年的質(zhì)量控制考核，獲得評級為A級的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心由原來的1家增至5家，總評分由全市排名第4提升至第1（2020、2021年連續(xù)均排名第1）。2020年普陀區(qū)全科臨床質(zhì)量控制總評得分95.15分，相較于2019年提高2.79分，且各項得分均高于全市平均得分，連續(xù)兩年位于全市第1。在質(zhì)量控制工作的監(jiān)督下，普陀區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心軟硬件配制持續(xù)提升，醫(yī)療管理制度在規(guī)范化基礎(chǔ)上，注重落實改進，學科建設(shè)與科研能力呈良好發(fā)展態(tài)勢。普陀區(qū)將全科臨床質(zhì)量控制納入?yún)^(qū)績效考核，且各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心存在的諸如“科研項目數(shù)量略顯偏少”“個別社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心未設(shè)置老年護理病房”等問題得到明顯改善。

4 挑戰(zhàn)及展望

◆ 挑戰(zhàn)

（1）多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心相較于較高的學術(shù)平臺，科研學術(shù)論文數(shù)量稍多，但質(zhì)量有待進一步提升；有些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心的科研平臺制度完善，但是課題申報太少，科研產(chǎn)出不足。

（2）多數(shù)全科醫(yī)生知識理論考試成績不理想，需要進一步加強理論及技能培訓，促進全科醫(yī)生業(yè)務(wù)能力提升［3］。

（3）全科醫(yī)生接診技能有待提升，特別是眼底鏡檢查、X線讀片、心電圖判讀有待提升。部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心全科醫(yī)生問診不夠全面，主要問題有遺漏，體格檢查不規(guī)范，未針對病情開展體檢，治療建議有待完善和討論；部分家床、撤床病歷缺少“建床告知書”“撤床明細”“建床時相關(guān)的臨床化驗數(shù)據(jù)”；住院病史中主任查房未能提出有針對性的全科思維模式的治療意見；家床病史中主治醫(yī)師首次查床不完整，缺少治療計劃、注意事項；部分現(xiàn)病史描述欠規(guī)范，主治醫(yī)師查房記錄缺少分析，缺少鑒別診斷。

（4）部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心缺少定期臨床能力培訓制度和全科SOAP書寫制度及相關(guān)材料；部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心的全科醫(yī)生定期考核制度內(nèi)涵不足，規(guī)章制度及持續(xù)改進措施內(nèi)容需要進一步完善。

（5）部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心的全科高級職稱醫(yī)生人數(shù)占全科醫(yī)生人數(shù)比例及全科醫(yī)生數(shù)量未達標，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心家庭病床數(shù)量不足。

（6）部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心未設(shè)置老年護理或舒緩療護病房。

◆ 展望

借助“祝墡珠工作團隊”在普陀區(qū)的指導，打造全科品牌；深入探索醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心的“全-專聯(lián)合”，提升專業(yè)技能；不斷強化醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心全科醫(yī)生的全科理念，推進學科發(fā)展；規(guī)范全科規(guī)培基地管理，打造重點慢病干預團隊；聚焦全科臨床質(zhì)量控制績效，可結(jié)合訪談等多元化形式定期使市區(qū)級質(zhì)量控制專家跨區(qū)指導工作；督導后定期探討質(zhì)量控制中的問題及整改效果能形成一定分析水平的總結(jié)報告，提升質(zhì)量控制效果［4-5］。

落實社區(qū)學科建設(shè)，提升社區(qū)全科醫(yī)療水平

易春濤上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科/心內(nèi)科主任醫(yī)師

1 落實社區(qū)學科建設(shè)的必要性及意義

我國全科醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作自 2000 年試點以來發(fā)展迅速，2013 年國家七部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》為全科醫(yī)學住培走入健康發(fā)展軌道提供了強有力的契機。2017年，黨的十九大報告明確要求“加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊伍建設(shè)”。新時代人民日益增長的健康需求給基層醫(yī)療發(fā)展帶來了新的挑戰(zhàn)，培養(yǎng)高層次全科醫(yī)學人才、提高社區(qū)全科醫(yī)學水平迫在眉睫［6］。學科建設(shè)能為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提高打下良好基礎(chǔ)，為人才梯隊建設(shè)提供優(yōu)質(zhì)平臺，是不斷促進社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的有效途徑。本部分以上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復醫(yī)學科學科建設(shè)為例，探討社區(qū)學科建設(shè)路徑。

2 社區(qū)學科建設(shè)路徑

◆ 學科方向是指引

凝練學科方向，對學科建設(shè)進行整體規(guī)劃和部署，實現(xiàn)學科發(fā)展的有效性、可及性、實效性［7-8］。

（1）確定康復醫(yī)學科建設(shè)方向 徐匯區(qū)楓林街道常住人口為110 400人，其中：0～6歲兒童3 162人，占3.03%；60歲以上老人34 538人，占33.1%；65歲以上老人24 198人，占23.2%。老年人口占比大，康復需求多。因此楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聚焦老年人群常見疾病和慢性病，心腦血管病、骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等疾病的康復。

（2）明晰康復醫(yī)學科建設(shè)路徑 徐匯區(qū)域醫(yī)療資源豐富，擁有三級醫(yī)院9家，二級醫(yī)院2家。充分利用區(qū)域內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，走“全專結(jié)合”學科建設(shè)之路。

◆ 人才培養(yǎng)是核心

人才是學科建設(shè)的核心，通過社區(qū)自身培養(yǎng)或利用上級醫(yī)院的人才、技術(shù)、資源、平臺等優(yōu)勢，打造社區(qū)人才梯隊。楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復科充實人員隊伍，打造學科團隊：包括全科醫(yī)師8名，康復醫(yī)師2名，康復治療師7名，護士13名；其中正、副高職稱各1名，中級職稱13名。

（1） 建立社區(qū)康復轉(zhuǎn)診體系 與二、三級醫(yī)院聯(lián)動，建立綠色通道，提高服務(wù)水平。落實雙向轉(zhuǎn)診制度，將出院的康復患者（腦卒中恢復期、骨關(guān)節(jié)損傷）轉(zhuǎn)至社區(qū)康復病房；社區(qū)內(nèi)需進一步診療的患者及時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。

（2）借助醫(yī)聯(lián)體資源 2016年，上海開展“1+1+1”簽約醫(yī)療服務(wù)試點，徐匯區(qū)根據(jù)區(qū)域醫(yī)療資源分別成立“徐匯區(qū)—復旦大學附屬中山醫(yī)院”和“徐匯區(qū)—上海市第六人民醫(yī)院”醫(yī)聯(lián)體，借助三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源，助力社區(qū)衛(wèi)生中心發(fā)展，中心康復科建設(shè)也借此走上發(fā)展的快車道。

（3）依托復旦大學附屬中山醫(yī)院—徐匯區(qū)中心醫(yī)院緊密型醫(yī)聯(lián)體 依托徐匯區(qū)—復旦大學附屬中山醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體以人才培養(yǎng)、業(yè)務(wù)指導、專病門診、慢病管理、徐匯云醫(yī)院、雙向轉(zhuǎn)診等為紐帶進行緊密合作。2016年3月，中心掛牌上海交通大學附屬上海市第六人民醫(yī)院“骨質(zhì)疏松社區(qū)協(xié)作基地”，獲上海市第六人民醫(yī)院骨質(zhì)疏松科團隊的全方位支持。

◆ 科學研究是抓手

科研有利于提升學科隊伍的整體素質(zhì)和服務(wù)水平，也是衡量學科發(fā)展水平的重要標志。2017年，康復科獲5項區(qū)級以上課題，包括市衛(wèi)生健康委員會和區(qū)科技委員會重大課題各一項。2019—2020年，康復科共獲6項區(qū)級以上課題。團隊成員全面成長，學術(shù)影響不斷擴大。2018年，康復科以第一完成單位和第一完成人獲第八屆上海市康復醫(yī)學科技獎二等獎；2021年10月，康復科參與的項目《健身功法在腦卒中康復的應用》獲2021年度中國康復醫(yī)學會科學技術(shù)獎二等獎。

◆ 特色品牌是內(nèi)涵

特色品牌的形成、管理模式和服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的學科發(fā)展。拓展康復服務(wù)：

（1） 擴大醫(yī)療業(yè)務(wù)范圍 開展康復治療項目37種，診療病種包括頸肩腰腿痛、腦卒中、骨質(zhì)疏松癥、帶狀皰疹等30余種。

（2）打造專病特色 運動療法或物理療法、作業(yè)療法、言語療法、懸吊訓練技術(shù)、沖擊波治療等速訓練儀等特色治療技術(shù)及常規(guī)康復診療服務(wù)；鏈式康復模式：“門診-病房-站點-家庭”全程康復，做好康復“最后一公里”；特色專病門診：在復旦大學附屬中山醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院、徐匯區(qū)中心醫(yī)院等專家指導下開設(shè)特色門診。

（3）促進特色創(chuàng)新：創(chuàng)建“骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理系統(tǒng)”，與健康檔案及全科醫(yī)生信息平臺對接，對社區(qū)骨質(zhì)疏松癥患者進行全程管理，門診人次逐月提高，月均達400人次；創(chuàng)建“基于社區(qū)團隊的腦卒中恢復期家庭康復模式及流程“，組成腦卒中家庭康復小組，以家庭作業(yè)療法為核心技術(shù)提供康復醫(yī)療服務(wù)，月均服務(wù)100余人次；實施“以心率儲備法制定運動處方為核心”的社區(qū)冠心病患者康復治療方法，以確定簡便、安全、有效、準確和適宜推廣的冠心病患者運動強度測定方法，并加以推廣應用。

（4）重視專病管理—開設(shè)社區(qū)骨質(zhì)疏松專病（教學）門診：①開設(shè)社區(qū)骨質(zhì)疏松專病（教學）門診，配備骨質(zhì)疏松專病護士、加強骨質(zhì)疏松防治隊伍建設(shè)，探索骨質(zhì)疏松規(guī)范管理。②開設(shè)社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎專病門診，開設(shè)骨關(guān)節(jié)炎專病教學門診及骨關(guān)節(jié)炎防治隊伍建設(shè)，配備上下肢智慧康復設(shè)備，雙向轉(zhuǎn)診落實骨關(guān)節(jié)炎階梯治療。③開設(shè)社區(qū)心臟康復專病門診，配備心臟康復器材，培養(yǎng)專職心臟康復治療師。

3 總結(jié)

2008年以來，楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療質(zhì)量保持穩(wěn)定，每年康復質(zhì)量控制考核多次名列全區(qū)第1，無醫(yī)療事故等不良事件發(fā)生，院內(nèi)感染發(fā)生率為0。以4個建設(shè)抓手促進社區(qū)學科發(fā)展：

◆ 抓醫(yī)療業(yè)務(wù)

以業(yè)務(wù)發(fā)展帶動科研工作，以科研工作促進業(yè)務(wù)發(fā)展。豐富工作內(nèi)容：重點開展腦卒中恢復期及后遺癥期社區(qū)康復的推廣研究、骨質(zhì)疏松癥的社區(qū)管理及骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后康復的應用及推廣、冠心病社區(qū)康復模式研究與應用推廣等工作；凸顯學科特色：在目前常規(guī)康復門診及康復病房基礎(chǔ)上增設(shè)特色門診，如信息化全程管理的骨質(zhì)疏松專病門診、依托于醫(yī)聯(lián)體的骨關(guān)節(jié)炎多學科聯(lián)合（MDT）門診、與復旦大學附屬中山醫(yī)院胸痛中心相協(xié)同的冠心病康復門診等。

◆ 抓專病管理

以社區(qū)常見的心腦血管疾病及骨關(guān)節(jié)疾病康復為重點。基于信息化的骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理的研究及推廣應用；骨質(zhì)疏松癥患者的核心肌力訓練效果研究及推廣應用；腦卒中恢復期及后遺癥期偏癱患者的社區(qū)延伸康復模式研究及推廣；冠心病康復模式的社區(qū)實踐及推廣應用。

◆ 抓人才培養(yǎng)

整合資源，組成多支專業(yè)團隊，加強過程督導和考核。骨質(zhì)疏松癥全程管理團隊，冠心病社區(qū)康復指導團隊，骨關(guān)節(jié)疾病MDT及康復團隊，腦卒中恢復期社區(qū)康復團隊。通過人才培養(yǎng)，逐步形成一支具有較高水平的心腦血管疾病及骨關(guān)節(jié)疾病社區(qū)康復治療示范團隊，實現(xiàn)本科室在社區(qū)康復領(lǐng)域的區(qū)內(nèi)領(lǐng)先，爭取市內(nèi)一流水平。

◆ 抓品牌建設(shè)

豐富、完善優(yōu)勢專病建設(shè)內(nèi)涵，形成特色和品牌，并促進帶動人才梯隊建設(shè)。教學門診：重視專病教學門診同質(zhì)化、規(guī)范化，促進骨質(zhì)疏松防治隊伍日益壯大，探索骨質(zhì)疏松社區(qū)規(guī)范管理；專家支持：參與居民健教醫(yī)生培訓，指導社區(qū)科研項目立項，保障雙向轉(zhuǎn)診安全有序；人才培養(yǎng)：科研及學術(shù)支持，進修及專項學習，全專結(jié)合培養(yǎng)平臺；信息支撐：信息共享更準確，預約轉(zhuǎn)診更便捷，疾病管理更高效；項目引領(lǐng)：引領(lǐng)實踐、促進思考、快速成長，創(chuàng)新骨質(zhì)疏松健康教育和管理模式，形成骨質(zhì)疏松全程、全位路徑管理；體系建設(shè)：專家支持、領(lǐng)導重視是關(guān)鍵，全周期骨健康管理需求迫切，滿足人群覆蓋廣，患者獲益多。

基于心臟康復基地的心房顫動社區(qū)綜合管理，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量

肖峰上海市長寧區(qū)新華街道

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任

中國心房顫動患病率0.77%～1.03%，心房顫動的患病率隨年齡急劇上升，80歲以上人群中患病率高達7.5%。中國心房顫動人口為800萬～1 000萬，20%～30%腦卒中由心房顫動引起［9］。心房顫動引起心血管死亡率、猝死發(fā)生率增加，同時引起心力衰竭及腦卒中風險增加［10］。10%～40%心房顫動患者需每年住院治療，20%～30%心房顫動患者合并有左心室功能障礙。心房顫動致殘率高，引起患者生活質(zhì)量受損，認知功能下降和血管性癡呆加重［10］。而現(xiàn)階段心房顫動的治療情況不容樂觀，在中國，僅約37%腦卒中高危心房顫動患者接受抗凝治療［11］，僅不到30%的患者接受規(guī)范化治療，區(qū)域協(xié)同診療體系尚未建立，社區(qū)規(guī)范化管理模式尚未形成［12-14］。

1 心房顫動社區(qū)管理SWOT分析

◆ 心房顫動社區(qū)管理的優(yōu)勢（S）

建立了心臟康復基地，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋廣，具有與三級醫(yī)院專科合作基礎(chǔ)。

◆ 心房顫動社區(qū)管理的機遇（O）

現(xiàn)階段心房顫動管理逐漸受到重視，社區(qū)醫(yī)院建設(shè)推動社區(qū)專病發(fā)展，分級診療制度、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)帶來技術(shù)支持，藥品帶量采購降低了藥價。

◆ 心房顫動社區(qū)管理的劣勢（W）

與三級醫(yī)院等大型醫(yī)療機構(gòu)相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的專科服務(wù)能力不足，檢查、檢驗設(shè)備較為缺乏，對心房顫動的治療手段較為單一。

◆ 心房顫動社區(qū)管理面臨的威脅和挑戰(zhàn)（T）

心房顫動治療本身存在的醫(yī)療風險；患者對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療水平缺乏信任。

2 心房顫動社區(qū)綜合管理探索

◆ 依托三個平臺

（1）依托心臟康復基地平臺，建設(shè)多學科多部門參與的專業(yè)團隊 遵循心臟康復五大處方，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生特點，以診療為核心、以健康教育為基礎(chǔ)，形成了社區(qū)心臟康復服務(wù)五大板塊，由心血管專科醫(yī)生、家庭醫(yī)生、病房、中醫(yī)康復科、醫(yī)務(wù)科、門診辦公室、護理部共同參與，協(xié)同推進心臟康復基地建設(shè)。

（2）依托家庭醫(yī)生服務(wù)平臺，提高簽約管理的有效性和依從率 下設(shè)有4個家庭醫(yī)生工作室，15組家庭醫(yī)生和社區(qū)護士組合，簽約31 372名居民，簽約率45.94%，重點人群簽約率超過70%，簽約居民社區(qū)依從率約83%，社區(qū)開展心房顫動綜合管理有著良好的人群基礎(chǔ)和工作基礎(chǔ)。

（3）依托雙向轉(zhuǎn)診平臺，建立急慢分治上下聯(lián)動的綠色通道 我中心與多家醫(yī)院的心臟中心結(jié)成聯(lián)盟單位。對于心房顫動患者進行評估，情況穩(wěn)定者由家庭醫(yī)生服務(wù)平臺進行管理，病情發(fā)生變化者由本院心血管專家門診進行診治，危重者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，病情穩(wěn)定后回歸社區(qū)治療、隨訪。

◆ 加強三個建設(shè)

（1）加強人才隊伍建設(shè) 我中心于2020年引進三級醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師1名，2021年通過康復醫(yī)學中級職稱考試1人、康復治療師中級職稱考試1人，6名醫(yī)師、4名護士、2名治療師取得心臟康復相關(guān)培訓證書，5人入選長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生“拔尖-骨干-優(yōu)秀”人才培養(yǎng)項目，其中拔尖人才為心血管培養(yǎng)方向，為中心心臟康復基地建設(shè)儲備人才。

（2）加強硬件設(shè)備建設(shè) 我中心擁有康復設(shè)備7種，可提供20余種藥物支持，并配置檢驗、檢查設(shè)備，增設(shè)血管超聲、心臟超聲、便攜式INR檢測儀等檢查設(shè)備。

（3）加強專病門診建設(shè) 我中心于每周五上午開展心房顫動專病門診，每周二下午開展心臟康復專病門診。社區(qū)專病門診的建設(shè)為心房顫動社區(qū)綜合管理提供了醫(yī)療安全保障，為中心內(nèi)部轉(zhuǎn)介提供了技術(shù)支持，也為二、三級醫(yī)院分級診療起到了橋梁作用。

◆ 完善三個流程

（1）完善規(guī)范管理流程 發(fā)揮社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)一級預防作用，提高心房顫動患者的發(fā)現(xiàn)率。注重心房顫動篩查評估，以血流動力學評估急性心率和節(jié)律控制，以改善生活方式治療潛在誘發(fā)因素，進行癥狀評估以決定節(jié)律控制的決策，以腦卒中風險評估指導口服藥物抗凝治療，以改善癥狀保留左心室功能心率控制治療。通過家庭醫(yī)生服務(wù)的連續(xù)性隨訪管理，提高患者依從性、抗凝率和達標率，構(gòu)建心房顫動專病檔案，引導居民健康的自我管理。制定可量化的評估指標，科學評價心房顫動社區(qū)綜合管理效果。

（2）完善內(nèi)部轉(zhuǎn)介流程 家庭醫(yī)生根據(jù)患者的心房顫動類型及病情為患者制定治療方案并進行開展日常體檢、康復及健康管理，對有并發(fā)癥并致功能減弱或障礙者，轉(zhuǎn)介至康復科制定康復方案并進行康復教育、康復訓練；對需要住院觀察治療的患者，轉(zhuǎn)介至住院部進行觀察治療；對于病情有變化或控制不良的患者，轉(zhuǎn)介至中心心房顫動專病門診進行評估和初步鑒別診斷。

（3）完善閉環(huán)轉(zhuǎn)診流程 發(fā)揮專病門診和區(qū)域醫(yī)療中心技術(shù)支持保障作用，進行全專閉環(huán)服務(wù)：家庭醫(yī)生對穩(wěn)定的心房顫動患者進行規(guī)范診治、實施隨訪、定期體檢；社區(qū)專病門診對社區(qū)初診或疑似心房顫動患者、心房顫動心率控制不佳、抗凝治療不達標、合并輕中度心力衰竭等并發(fā)癥的患者進行診療；對血流動力學不穩(wěn)定、有嚴重的基礎(chǔ)疾病、有嚴重并發(fā)癥、有手術(shù)適應證的患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后返回社區(qū)管理。

3 思考與展望

3.1 疫情對社區(qū)專病發(fā)展的影響 疫情導致規(guī)范化管理不能有效持續(xù)，而疫情讓社區(qū)居民對社區(qū)醫(yī)院和家庭醫(yī)生的依賴性有所提高。

3.2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對社區(qū)專病的影響 社區(qū)專病讓家庭醫(yī)生在同質(zhì)化服務(wù)基礎(chǔ)上，產(chǎn)生差異化服務(wù)價值，簽約優(yōu)勢得到體現(xiàn)；但家庭醫(yī)生任務(wù)越來越重，管理對象越來越多，管理病種越來越雜，既需要醫(yī)務(wù)工作者的努力，更需要信息化的助力。

3.3 探索多種心血管疾病的社區(qū)規(guī)范診療模式 社區(qū)老年患者多病共患是普遍健康問題，單病種隨訪管理效率低、效果不佳，多病聯(lián)合隨訪管理模式對社區(qū)醫(yī)生提出了更高的要求。

3.4 可穿戴式設(shè)備的應用和信息化大數(shù)據(jù)的協(xié)同應用幫助患者做好自我管理，也可以更好地實現(xiàn)二、三級醫(yī)院與社區(qū)的聯(lián)動綜合管理。

開展分級診療，促進社區(qū)傷口護理模式構(gòu)建與應用

唐嵐上海市浦東新區(qū)金楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任

分級診療及雙向轉(zhuǎn)診是城市醫(yī)院和基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的重點實踐領(lǐng)域，目標是“小病去社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復回社區(qū)”。分級診療現(xiàn)狀：上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難。這種現(xiàn)象主要是由基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力和水平不足導致的［15］。基層醫(yī)療機構(gòu)傷口、造口專科護理工作開展較少［16］，造口、慢性傷口患者下轉(zhuǎn)到基層社區(qū)醫(yī)院的專科延續(xù)護理質(zhì)量就成為分層診療的制約點［17］。基層社區(qū)專科護士專業(yè)護理能力的提升迫在眉睫。上海市著力提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，深入推進城市醫(yī)聯(lián)體，加快社區(qū)醫(yī)院建設(shè)，推動形成上下聯(lián)動、醫(yī)防結(jié)合、分級診療新格局［18-19］。

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《2016—2020年“十三五”衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》《十四五護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》等文件指出，分級診療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度中發(fā)揮社區(qū)護士作用，要推進社區(qū)護士服務(wù)能力建設(shè)（健康管理、老年護理、康復促進、安寧療護等）；有針對性的遴選部分臨床急需、基層能力相對薄弱的專科開展省級專科護士培訓工作。針對于此，上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會、上海市醫(yī)學會全科醫(yī)學分會等行業(yè)協(xié)會組織，開展了社區(qū)“一專多能”護士、社區(qū)傷口專科護士等教育培訓和認證項目。

1 慢性傷口治療現(xiàn)狀

由于疾病或各種損傷導致的慢性創(chuàng)面患者逐年增多。慢性創(chuàng)面種類多，發(fā)病機制復雜、難度大、治療周期長、費用高，多呈現(xiàn)出“小傷口，大問題”的趨勢［20-21］。許多醫(yī)院未設(shè)專門門診和病房收治慢性創(chuàng)面患者，患者輾轉(zhuǎn)普外科、內(nèi)分泌科、血管科、燒傷科等多科室門診就醫(yī)，慢性創(chuàng)面患者就醫(yī)難［22］。慢性創(chuàng)面患者面臨多種困境，多數(shù)患者一般狀況較差，面臨治療的長期性、費用貴及家屬陪護時間長的問題，而照顧者居家創(chuàng)面管理知識的匱乏加重了創(chuàng)面的感染和惡化，延遲其愈合［8］。慢性創(chuàng)面患者社區(qū)診療需求高，由于經(jīng)濟負擔重、就醫(yī)便利性等因素，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)常需承擔慢性傷口首診，社區(qū)基層醫(yī)院的慢性傷口治療人次并不低于大型公立醫(yī)院。但社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員缺乏專門的培訓且受診療條件限制，多依靠經(jīng)驗進行診療，缺乏傷口專科護士和治療團隊［23］。

2 上海市社區(qū)傷口護理模式

建立以專科協(xié)作為紐帶，側(cè)重補位發(fā)展的專科傷口聯(lián)盟模式，建立慢性傷口分級診療機制。患者在基層醫(yī)院進行篩查和治療，重病轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院，康復再回基層，最終在區(qū)域內(nèi)實現(xiàn)“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，分類分診，上下聯(lián)動”的模式［24］。

◆ 模式基本框架

團隊組建（明確工作職責、進行人員培訓）、服務(wù)內(nèi)容（明確服務(wù)對象、工作制度、工作流程、工作開展形式）、工作機制（進行質(zhì)量監(jiān)控、會診轉(zhuǎn)診）、信息平臺建設(shè)（設(shè)立傷口工作軟件、公眾號健康教育）。

◆ 成立社區(qū)傷口醫(yī)護一體化管理團隊

設(shè)立組長1名、秘書1名、傷口治療師2名、責任護士4名、全科醫(yī)生2名、專家聯(lián)盟上級醫(yī)院專家4名。本中心培養(yǎng)了上海市社區(qū)首個國際傷口治療師張麗華，國際傷口、造口治療師許紅。

（1）團隊工作職責 組長：制定傷口中心工作計劃、方案，組織傷口培訓及學術(shù)交流，開展傷口護理科研；秘書：資料整理，信息維護，負責聯(lián)絡(luò)，與上級醫(yī)院，專家對接；傷口治療師：換藥室核心成員、帶教、掌控社區(qū)傷口進展，居家傷口首診、分配，會診、交流和督導；責任護士：包干3～5名患者，傷口評估、治療方案擬定，敷料選擇，指導照護者壓瘡預防、傷口換藥，傷口記錄；全科醫(yī)生：參與伴發(fā)疾病的診治，外科清創(chuàng)，相關(guān)危險因素的分析、處置；專家聯(lián)盟上級醫(yī)院專家：負責遠程會診，雙向轉(zhuǎn)診病例上轉(zhuǎn)接診，社區(qū)傷口中心建設(shè)指導，社區(qū)傷口護理科研、教學指導。

（2）團隊成員標準化（院內(nèi)） 每季度組織一次傷口造口護理人員培訓并組織一次病例討論，將傷口造口護理知識與技術(shù)統(tǒng)一化、同質(zhì)化、標準化。每半年舉辦一次全院傷口造口專科護士理論與操作技能考核；每年進行傷口護理案例比賽，并將比賽成績納入專科護士年終評審。

（3）傷口護士同質(zhì)化培訓（院外） 階梯漸進式專科拓展培訓［25］：1份拓展性讀書報告、1份個案護理報告、1份結(jié)業(yè)答辯、3份學習心得、1次專科理論考試、1次專科技能考試。

（4）場所設(shè)置布局 設(shè)立清潔傷口換藥區(qū)、接診處/特殊傷口換藥區(qū)、慢性傷口換藥區(qū)。

◆ 服務(wù)對象及服務(wù)開展形式

服務(wù)對象為門診傷口患者、居家傷口患者、住院傷口患者、養(yǎng)老機構(gòu)住院患者；提供服務(wù)形式：門診換藥、上門出診換藥、各類人群的傷口護理咨詢。

◆ 工作制度

以初診傷口信息登記展示，傷口造口工作相關(guān)制度形成標準作業(yè)程序（SOP）［26］。

◆ 工作流程

關(guān)注影響傷口愈合的幾大因素：評估、預防、治療、管理和教育，分解傷口處理的關(guān)鍵步驟：消毒、清創(chuàng)、沖洗和敷料選用等四個重點環(huán)節(jié)，充分發(fā)揮照護者在居家傷口防治中的作用。

患者本人或攜帶傷口照片的患者家屬到傷口門診，由護士進行評估。普通傷口根據(jù)患者情況進行居家治療或者門診治療；疑難傷口或普通傷口出現(xiàn)疑難情況進行傷口小組會診，可以處理的傷口交付專業(yè)護士，當本院治療條件不夠時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，當診斷明確、經(jīng)專業(yè)治療病情好轉(zhuǎn)時轉(zhuǎn)回社區(qū)交付專業(yè)護士。對居家治療的患者，護士7～10 d家訪一次，遇疑難傷口，護士會增加訪視次數(shù)，必要時由傷口小組會診。

此外需要明確雙向轉(zhuǎn)診制度：需要對動脈血管問題明確診斷及專科疾病診治時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，在上級醫(yī)院得到明確診斷（動脈血管彩超）并做相應的專科治療如：血管再通、截趾/肢術(shù)、鏡下腔道清創(chuàng)、沖洗后再轉(zhuǎn)回社區(qū)。

◆ 質(zhì)量控制

按照傷口的疑難程度形成了三級階梯式傷口治療模式：

（1）一階梯傷口治療：一般急性傷口、普通慢性傷口由傷口專科護士處理，急性傷口縫針、清創(chuàng)由全科醫(yī)生處置。

（2）二階梯傷口治療：慢性傷口如壓瘡、血管潰瘍、一般感染傷口系由傷口治療師負責處理；全科醫(yī)生負責對患者病情進行全面評估、檢查、診斷和用藥治療。

（3）三階梯傷口治療：疑難、復雜傷口，全層傷口并持續(xù)1個月以上不愈合，伴有嚴重原發(fā)或繼發(fā)疾病，傷口治療由傷口治療師和全科醫(yī)生共同完成。醫(yī)護共同治療超過2周后傷口無好轉(zhuǎn)的要及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院［27-29］。

護理質(zhì)量控制小組專人統(tǒng)計分析傷口護理質(zhì)量，實施PDCA質(zhì)量改進。設(shè)立三級監(jiān)控模式：一級監(jiān)控：家庭照護者，相關(guān)高危因素的改善（壓力、營養(yǎng)），壓瘡傷口的日常護理（換藥），向責任護士匯報傷口的轉(zhuǎn)歸；二級監(jiān)控：責任護士，家庭訪視（頻次、內(nèi)容），對照護者進行宣教和技能指導，針對問題與照護者和傷口治療師溝通；三級監(jiān)控：傷口治療師為核心的壓瘡小組，追蹤壓瘡傷口管理效果負責日常傷口會診和治療督導，處理社區(qū)復雜、疑難傷口（日常會診），協(xié)助護士長組織對小組分管患者的每月案例交流［30-31］。

4 挑戰(zhàn)及展望

社區(qū)開展傷口分級診療責權(quán)義務(wù)不清晰、動力不足、效益不高；社區(qū)護理人力資源緊缺、社區(qū)專科護士數(shù)量不足；社區(qū)護士職業(yè)認同感不強，需加大專業(yè)機構(gòu)對社區(qū)專科護士的認可，增強專業(yè)價值感；具備社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高質(zhì)量發(fā)展背景下身為“社區(qū)人”的責任擔當、解決百姓健康需求的使命感［32］。

推進社區(qū)安寧療護標準化服務(wù)構(gòu)建與實踐

吳玉苗上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會

安寧療護專委會主任委員

安寧療護是為疾病終末期或老年患者在臨終前通過減輕痛苦和不適癥狀，提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關(guān)懷等服務(wù)，以提高生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴地離世。2015年新加坡連氏基金會委托經(jīng)濟學人智庫發(fā)布，評估了80個國家和地區(qū)可向成年人提供的姑息治療的質(zhì)量。使用了20項定性和定量指標。涵蓋五大類別：姑息與醫(yī)療環(huán)境、人力資源、醫(yī)療護理的可負擔程度、護理質(zhì)量、公眾參與水平。排名前三的為：英國、澳大利亞、新西蘭，中國排名第71。上海作為擁有2 487萬常住人口的特大型城市，經(jīng)濟快速發(fā)展的同時，城市人口老齡化加劇。60歲以上老年人占比達23.4%。據(jù)統(tǒng)計，2020年上海市戶籍人口人均期望壽命達83.67歲［33］。上海2021年死亡13.9萬人，平均每天死亡381人。如此龐大的群體產(chǎn)生了巨大的安寧療護服務(wù)需求。1988年上海市南匯縣老年護理醫(yī)院探索安寧療護服務(wù)，1995年臨汾社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行相關(guān)探索；2012年市政府開展實事項目“臨終關(guān)懷服務(wù)試點機構(gòu)建設(shè)”；2014年市政府將“臨終關(guān)懷”列為市政府實事項目，榮獲2014年度“上海市十大社會建設(shè)項目”之首；2017年10月，《關(guān)于開展安寧療護試點工作的通知》中選定的第一批安寧療護試點工作地區(qū)包括：北京市海淀區(qū)、上海市普陀區(qū)、吉林省長春市、河南省洛陽市、四川省德陽市；2019年5月國家衛(wèi)生健康委員會開展第二批安寧療護試點，上海市是唯一省市級試點地區(qū)。試點工作推進過程中，在上海市及普陀區(qū)衛(wèi)生健康委員會的指導下，普陀區(qū)長征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心牽頭，參照國家《安寧療護中心基本標準（試行）》《安寧療護中心管理規(guī)范（試行）》和《安寧療護實踐指南（試行）》，開展安寧療護進入標準研究，制定《上海市安寧療護服務(wù)規(guī)范》《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安寧療護科設(shè)置標準》，開展安寧療護服務(wù)標準化試點［34-36］，建立安寧療護監(jiān)督評估和質(zhì)量評價體系，努力破解瓶頸問題［37-38］，推動安寧療護工作標準化管理、精細化服務(wù)、科學化發(fā)展。主要措施如下。

1 主要內(nèi)容

◆ “兩個滿足”

滿足患者、家屬，滿足服務(wù)人員：明確服務(wù)理念，確定服務(wù)對象范圍，滿足全生命周期服務(wù)需求。

◆ “三個階段”

標準制定、標準實施、標準完善：服務(wù)有章可循，推動安寧療護工作標準化管理、精細化服務(wù)、科學化發(fā)展。

◆ “五個完成”

組織架構(gòu)、專業(yè)隊伍、標準體系、標準規(guī)范、促進發(fā)展。關(guān)注質(zhì)量考核，細化服務(wù)內(nèi)涵，推動普陀區(qū)及上海市安寧療護服務(wù)的蓬勃發(fā)展。

2 主要做法

◆ 完善組織架構(gòu)，開展標準化的推廣和培訓活動

成立標準化工作領(lǐng)導小組、工作小組，設(shè)立標準化辦公室，選派3人參加注冊標準化工程師培訓并取得合格證書，組織全體中層干部及業(yè)務(wù)骨干33人進行標準化崗位培訓，并取得崗位證書，組織開展全院職工的標準化概念與基本知識培訓。

◆ 形成從標準制定到實施再到改進完善的閉環(huán)

（1）建立可復制、可推廣、可應用的安寧療護服務(wù)標準化體系。收集整理制定相關(guān)工作標準140條，其中國家標準34條，行業(yè)標準17條，企業(yè)標準89條，中心企標占所有標準的64%。服務(wù)保障標準體系分為9個子體系，以《安寧療護科志愿者（義工）管理規(guī)定》《安寧療護病房設(shè)置規(guī)定》為特色；服務(wù)提供標準體系分為5個子體系，以《安寧療護服務(wù)規(guī)范》《安寧療護社會工作（社工）個案工作規(guī)范》《中醫(yī)特殊護理規(guī)范》等為特色。

（2）注重自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，推進安寧療護管理與服務(wù)質(zhì)量提升。制定標準實施計劃，通過日常實踐、會議、培訓等方式對全體職工進行標準的宣傳、貫徹，推動安寧療護服務(wù)標準化的規(guī)范實施。注重實施過程中的自查自糾，發(fā)現(xiàn)部分標準內(nèi)容與實際操作存在不符等問題及時調(diào)整優(yōu)化，并進行跟蹤復查，確保形成從標準制定到實施再到改進完善的閉環(huán)。

3 主要成果

3.1 創(chuàng)新形成安寧療護人文關(guān)懷服務(wù)模式 創(chuàng)建“向陽小屋”人文關(guān)懷心理服務(wù)品牌，探索“1+2+3”人文查房模式，開創(chuàng)社工+志愿者服務(wù)模式。“1”即“一顆心”的服務(wù)理念：“心若向陽”；“2”即“兩個專”的服務(wù)團隊：專科團隊+專家團隊；“3”即“三個化”的服務(wù)目標：人文關(guān)懷精準化、資源效能最大化、生命教育普及化。

3.2 支撐政策研究推動安寧療護學科發(fā)展 累計獲國家、市、區(qū)級自主創(chuàng)新科研項目資助10余項；上海市地方標準預研制項目《安寧療護服務(wù)規(guī)范》通過驗收并被政府決策采納；國家標準化管理委員會立項《上海安寧療護服務(wù)標準化試點》；《安寧療護標準化服務(wù)的構(gòu)建與應用》獲上海醫(yī)學科技獎社區(qū)衛(wèi)生獎；《中醫(yī)傳統(tǒng)理論指導下的安寧療護實踐及效果》獲上海中醫(yī)藥科技獎社區(qū)衛(wèi)生獎；主編專著6部，參編專著11部；發(fā)表安寧療護相關(guān)學術(shù)論文30余篇；多篇論文在各類學術(shù)交流會議上做大會交流；培養(yǎng)了一批學科骨干。

3.3 經(jīng)濟社會效益

3.3.1 標準推廣應用，提升服務(wù)水平 在上海市20余家安寧療護服務(wù)機構(gòu)推廣應用服務(wù)標準，培訓了1 200余名醫(yī)務(wù)工作者，累計人文關(guān)懷服務(wù)共計21 056余人次；成為“全國臨終關(guān)懷培訓基地”、中華護理學會安寧療護專業(yè)京外實踐基地；承擔2所大學安寧療護教學實訓基地；普陀區(qū)推進“1+11”安寧療護服務(wù)體系；國家試點地區(qū)和借鑒單位。

3.3.2 優(yōu)質(zhì)人文服務(wù)，節(jié)約醫(yī)療資源 普陀區(qū)長征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)安寧療護病房中心共陪伴1 200余名患者平安離開，平均住床日16 d，平均住院床日費280元/d，患者和家屬滿意度保持98%以上。2012—2020年上海市累計服務(wù)終末期患者3萬余人次，安寧療護病人人均醫(yī)藥費用是機構(gòu)普通病人人均醫(yī)藥費的51%。

4 總結(jié)

安寧療護服務(wù)是醫(yī)學與人文、理性與感性的碰撞，是道德與情操、人性與奉獻的交匯。安寧療護是與人民生活密切相關(guān)的重大民生項目，已成為上海衛(wèi)生健康系統(tǒng)的重要組成部分。安寧療護服務(wù)體現(xiàn)的是一座城市的溫度和良心工程，與城市中每一個家庭、每一個人息息相關(guān)，也是最普惠的民生福祉，直接影響著城市居民幸福指數(shù)。上海市在政府的重視與主導下，已經(jīng)將安寧療護服務(wù)列入政府保障提供的社區(qū)健康服務(wù)項目清單，初步構(gòu)建了以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為核心，機構(gòu)和居家服務(wù)相結(jié)合的安寧療護服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。相信在社會各界的共同參與推動下，安寧療護事業(yè)將得到快速發(fā)展。

打造居民“家門口”康復智能服務(wù)平臺

魏魏上海市黃浦區(qū)打浦橋街道

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任

2015年中國失能、半失能的60歲及以上人口數(shù)已達4 063萬人，約占老年人口的18.5%，而60歲以上老年人口中約20%需要康復護理，預計到2024年我國需康復治療的老年患者數(shù)將逾 6 000萬。

近年來康復事業(yè)快速發(fā)展，但仍難以滿足日益增長的康復需求，基于康復對象行動不便和需要系統(tǒng)治療的特點，發(fā)展社區(qū)康復具有重大價值。目前社區(qū)康復人才缺乏，技術(shù)發(fā)展相對落后，北京市抽樣調(diào)查18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復醫(yī)療科室，平均面積151.24 m2，康復設(shè)備數(shù)量總計313臺，10萬元以下的293臺，10萬元以上的20臺［39］。上海市社區(qū)康復開展項目主要為物理因子治療（98.13%），傳統(tǒng)康復治療（90.62%），康復評定、作業(yè)治療、言語吞咽治療、認知治療開展較少［40］。

2021年上海市提出建設(shè)社區(qū)示范性康復中心，第一批已經(jīng)成功建成46家社區(qū)康復中心，2022年將建設(shè)第二批社區(qū)示范性康復中心，滿足社區(qū)居民日益迫切的高品質(zhì)健康服務(wù)需求。本中心積極響應，先行先試，率先以智能康復為核心，建立四級智慧康復網(wǎng)絡(luò)，打造居民“家門口”康復智能服務(wù)平臺。

1 提供同質(zhì)化的康復診療服務(wù)

發(fā)展社區(qū)康復的核心是可以提供與二三級醫(yī)院同質(zhì)化的康復診療服務(wù)，患者在家門口就可以接受高水平的康復服務(wù)，從既往的被動訓練、間斷性康復、以緩解癥狀為康復目標的模式，轉(zhuǎn)變成主動訓練，系統(tǒng)康復，以功能恢復、提升社會生活參與度為康復目標的模式。

◆ 硬件設(shè)施建設(shè)

（1）設(shè)立中西醫(yī)康復門診，治療區(qū)域總面積達842 m2，西醫(yī)康復門診設(shè)立物理因子治療、運動治療、作業(yè)治療、語言治療、感統(tǒng)治療、高頻治療等各個區(qū)域，配置完善各類康復設(shè)備，相關(guān)診室建設(shè)符合專業(yè)要求，滿足日常康復工作開展。中醫(yī)康復綜合服務(wù)區(qū)廣泛開展針灸、拔罐、熏蒸、推拿等一系列服務(wù)，為患者提供中西醫(yī)結(jié)合康復服務(wù)。

（2）建設(shè)智能康復平臺，引入智能康復設(shè)備如平衡評估與訓練系統(tǒng)、上肢智能康復機器人、下肢康復機器人、踝關(guān)節(jié)康復機器人、上下肢主被動訓練系統(tǒng)等，可廣泛應用于神經(jīng)損傷類患者、老年病類患者、骨科術(shù)后患者等，建設(shè)基于循證康復路徑的智能康復體系。

（3）設(shè)立標準化康復病區(qū)，面積834 m2，50張康復病床，配置天軌、助浴系統(tǒng)等康復護理設(shè)備。在四個服務(wù)站點設(shè)立康復治療室，康復治療面積約150 m2，全天候駐扎康復治療師，滿足常見病種康復需求，讓康復服務(wù)真正深入社區(qū)、家庭。

◆ 人才隊伍建設(shè)

目前社區(qū)康復人才較為緊缺，尤其是康復醫(yī)師存在較大的缺口，近年來上海已經(jīng)通過多種途徑培養(yǎng)社區(qū)康復醫(yī)師并取得一定的效果。

本中心在上級康復醫(yī)聯(lián)體單位的幫助下，不斷夯實康復人才隊伍。中心康復科醫(yī)師至上級醫(yī)院康復科全脫產(chǎn)進修2年，專業(yè)技能和學術(shù)能力均得到了明顯的提高。康復治療師就職后，至瑞金康復醫(yī)院進行定期培訓，掌握相關(guān)康復技術(shù)能力；招募康復社工參與康復科日常工作。邀請上級醫(yī)院康復科主任擔任本單位康復科顧問，上級康復醫(yī)師定期來中心指導開展工作，在日常的診療過程中患者雙向轉(zhuǎn)診、全程管理。

◆ 康復項目拓展

中心康復醫(yī)師依托智能康復設(shè)備的評估與訓練系統(tǒng)，在疾病的早中晚各階段制定有針對性的康復治療計劃，運用中西醫(yī)結(jié)合的康復手段，提升康復治療的效果。秉承智能化、系統(tǒng)化的康復理念，搭建起一個涵蓋神經(jīng)康復、骨科康復、心肺康復、老年慢病康復等為主的臨床智能康復治療平臺。在保留原有物理治療、中醫(yī)藥適宜技術(shù)的基礎(chǔ)上，探索引進沖擊波治療、懸吊系統(tǒng)等新項目，廣泛開展運動療法、言語治療。康復治療的適宜人群和病種不斷地拓展，取得了良好的治療效果。

2 建設(shè)便捷的四級康復服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

充分發(fā)揮社區(qū)康復便捷的優(yōu)勢，通過社區(qū)康復中心建設(shè)，依托康復專科醫(yī)聯(lián)體資源，推進三級醫(yī)院-二級康復醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-居家四級康復網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。

以中心康復科門診及病房為核心，向上延伸至綜合性康復醫(yī)院，使患者在康復醫(yī)療體系間流動，享受連續(xù)性康復服務(wù)。向下延伸到服務(wù)站點及居民家庭中，在站點開展專業(yè)的康復治療。對于無法出門的患者，由康復治療師上門居家康復。

3 開展康復科普和提升社會效益

通過各類媒體開展康復健康科普活動，定期推送微信科普文章、開展康復課堂直播、社區(qū)康復體驗等活動，宣傳康復理念，營造健康生活的氛圍。積極拓展康復人群，至辦公樓宇、機關(guān)單位開展功能社區(qū)建設(shè)。關(guān)心關(guān)愛弱勢群體，為老年人群、殘疾兒童、行動不便人群提供更加細致的康復服務(wù)。

4 展望

隨著智能康復設(shè)備的普及，康復數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通日益成熟。建立以患者為中心的，從社區(qū)到家庭一體化的康復信息平臺，搭建智能化康復管理系統(tǒng)，完成患者建檔、信息采集、健康評估、數(shù)據(jù)統(tǒng)計等一系列工作，從而形成上下轉(zhuǎn)診便捷、信息互通互聯(lián)的四級康復網(wǎng)絡(luò)，將為患者的全周期健康管理提供一個全新的服務(wù)模式。