導管相關靜脈血栓的研究進展

馬骎，陳春萍

（重慶市涪陵中心醫院 普外科，重慶408000）

近年來，隨著醫學技術的發展，靜脈導管逐漸應用到靜脈化療、長期輸液、輸注刺激性藥物中[1-2]，主要包括外周中心靜脈導管、中心靜脈導管、完全植入式靜脈輸液港等。但無論哪種類型的導管，均會增加血栓形成的風險，導管相關靜脈血栓形成成為靜脈導管留置后的一種常見并發癥[3-4]。由于當前臨床醫務工作者對導管相關靜脈血栓的認知不足，在一定程度上阻礙了導管的合理使用。該文綜述導管相關靜脈血栓形成的機制、分類、致肺栓塞風險、是否需要拔除、處理方式、預防及上腔靜脈濾器應用的相關研究，希望提高臨床醫務工作者對導管相關靜脈血栓形成的正確認知。

1 導管相關靜脈血栓形成的機制

血栓形成的三要素主要包括：血管內皮細胞損傷、血流緩慢及血液高凝狀態。靜脈導管的置入由于損傷血管內皮細胞、影響置管靜脈的血流動力學及導管自身異物性等因素[5]，導致導管相關靜脈血栓形成的風險明顯增加。

2 導管相關靜脈血栓的分類

目前導管相關靜脈血栓主要分為4 類：①無癥狀血栓。通過超聲篩查，無癥狀血栓發生率高達60%，在惡性腫瘤患者中甚至達到75%[6]；無癥狀血栓較有癥狀導管相關靜脈血栓更為常見，有研究顯示僅20%的導管相關靜脈血栓形成患者出現癥狀[7]。②血栓性淺靜脈炎。主要表現沿置管靜脈走行區域紅腫、皮溫升高和/或疼痛。③深靜脈血栓。其發生率不高，文獻[8]報道外周中心靜脈導管相關深靜脈血栓發生率約為2.7%～3.0%，累及頭臂靜脈或上腔靜脈的嚴重深靜脈血栓的發生率僅約0.6‰[9]，但考慮到近年來導管應用更為廣泛，導管類型也有較大變化，其發病率需要進行新的流行病學調查。④導管功能不良。即俗稱為“堵管”的導管內血栓/導管尖端血栓/纖維蛋白鞘形成。

3 導管相關靜脈血栓致肺栓塞的風險

臨床醫務工作者對導管相關靜脈血栓最主要的顧慮是發生肺栓塞。一項納入11 個臨床研究的Meta 分析并沒有報道癥狀性肺栓塞事件[10]。另一項單中心研究也提示盡管中心靜脈導管置入會使上肢深靜脈血栓風險升高14 倍，但是并沒有增加癥狀性肺栓塞的風險[11]。整體而言，導管相關靜脈血栓的體積相對下肢深靜脈血栓明顯偏小，即使完全脫落也不會引起嚴重的癥狀性肺栓塞。同時導管置入后影響置管靜脈的血流動力學，使血流瘀滯，這也使在導管繼續留置的情況下，能一定程度地降低血栓自發脫落的風險[12]。

4 合并血栓的導管是否需要拔除

目前各指南均建議在治療需要的情況下保留導管，繼續維持導管的功能，并正常用于臨床治療[13-15]。有相關研究已證實保留導管抗凝治療有良好的效果，導管可保留使用至不再需要，包括惡性腫瘤患者[16-17]。拔管指征主要有[13-14]：①治療已不需要該導管；②導管功能障礙，已經不能使用；③患者合并抗凝禁忌證或在規范抗凝治療中癥狀仍持續進展；④合并導管相關血流感染。但在實際臨床工作中，是否拔管還需要考慮到患者對使用導管作為靜脈治療工具的依賴程度，以及重新建立靜脈通路的可行性。對于暫時性的抗凝禁忌證（例如化療導致的一過性血小板降低），可以先觀察，待抗凝禁忌證消失后再行抗凝治療。對有導管高度依賴并且建立新通路有明顯困難的患者，保留導管的價值可能超過血栓帶來的潛在風險。

5 導管相關靜脈血栓的處理方式

不同類型的血栓，處理方式亦不同。無癥狀血栓是否需要治療，目前尚未達成共識。有學者[18]認為無癥狀的上肢深靜脈血栓同樣可以導致鎖骨下靜脈的慢性閉塞，影響到未來再次置管，使其喪失了再次作為中心靜脈通路入路的機會。JONES等[19]的一項前瞻性研究報道了126 例無癥狀中心靜脈導管相關血栓的兒童未接受抗凝治療，無一例發生血栓進展及癥狀性肺栓塞，血栓形成綜合征的發生率僅為0.8%；同時有研究[20-21]證實，不進行抗凝治療的情況下，無癥狀導管相關靜脈血栓進展及發生癥狀性肺栓塞的風險極低，抗凝治療并無明顯獲益，大部分血栓會完全再通。

血栓性淺靜脈炎主要進行對癥處理，以緩解癥狀為主，包括抬高患側肢體，熱敷或冰敷，外涂多磺酸粘多糖乳膏（喜遼妥），口服非甾體類抗炎藥，靜脈應用消腫藥如七葉皂苷鈉[18]。目前臨床仍缺乏是否需要抗凝治療的共識，一般認為血栓向近端蔓延，累及深靜脈、或合并自身血液系統高凝狀態時需考慮抗凝治療。血栓性淺靜脈炎一般為無菌性炎癥，無需使用抗生素治療；如果患者發生嚴重疼痛且除外輸液液體外滲引起時，應考慮是否發生化膿性靜脈炎，一旦確診，應立即行抗感染治療。

深靜脈血栓行抗凝治療是無需質疑的[19-20]，但是否需溶栓治療尚無定論。有學者[21-22]認為導管誘發的上肢深靜脈血栓較原發性深靜脈血栓發生血栓形成綜合征的風險更低，一般不傾向于積極溶栓治療。溶栓治療可以考慮適用于以下情況：處于血栓形成急性期（發生癥狀14 d 內），經評估出血風險低，基礎原發疾病遠期預后好，患肢嚴重影響患者生活及工作[23-24]。而抗凝治療的時限，對保留導管的患者，建議保留導管期間持續抗凝治療；對拔除導管的患者，一般建議抗凝治療至拔除導管后3 個月；但對長期保留導管患者的抗凝治療時限尚未達成共識。

值得一提的是，目前推薦的治療方案也基本是間接依據對下肢深靜脈血栓治療的經驗所提供，缺乏直接相關研究。導管相關靜脈血栓的治療還需要更多的臨床研究提供高質量的證據。

6 導管相關靜脈血栓的預防

合并惡性腫瘤的成人、兒童，危重癥、充血性心力衰竭等的隨機對照試驗[29-32]使用低劑量的華法林、普通肝素或低分子肝素作為預防性抗凝藥物來驗證其在導管相關靜脈血栓中的效果，但預防性抗凝藥物在預防導管相關靜脈血栓的確實臨床受益并沒有被證實。因此，國際上大多數指南均不推薦單純為了預防導管相關靜脈血栓而預防性使用抗凝藥物[29-30]。某些血栓高?；颊呷匀辉陬A防性使用肝素[33-34]。臨床研究應該更關注于哪些人群更可能從預防性抗凝中獲益。

目前，很多導管生產商為降低導管相關靜脈血栓形成的風險，設計出了帶有肝素涂層的中心靜脈導管產品。但目前為止，技術尚未成熟，肝素涂層導管在長期使用導管的患者中無法維持足夠長的抗凝時間及抗凝強度。一項關于兒童的Meta 分析[35]顯示肝素涂層導管在降低導管相關靜脈血栓形成風險上并無明顯優勢。

目前臨床對導管相關靜脈血栓的預防措施主要包括：熟練輕柔的穿刺置管，選擇合適的導管類型、材質、大小、導管尖端的位置，積極處理血栓形成原發高危因素，根據病情選擇合適的預防性抗凝治療。

7 上腔靜脈濾器的應用

目前不推薦上肢深靜脈血栓患者常規安置上腔靜脈濾器。有文獻[22]報道209 例上肢深靜脈血栓形成后安置上腔靜脈濾器患者的并發癥發生率為3.8%，并發癥包括濾器脫落、移位、心包填塞、主動脈穿孔等；而一項包含3 747 例的研究[36]報道上肢深靜脈血栓導致肺栓塞的發生率和病死率分別為5.6%和0.7%。相較而言，上腔靜脈濾器的置入并不能使患者獲益?；蛟S在合并抗凝禁忌證并且存在較高肺栓塞風險的患者可以考慮使用上腔靜脈濾器，不能完全否認上腔靜脈濾器的價值，而應該研究哪些患者能從中獲益。

綜上所述，合理使用靜脈治療用導管，不僅可以保護患者不可再生的靜脈資源，同時可以改善患者在接受治療期間的生活質量。導管相關靜脈血栓形成正確的處理方式值得醫務工作者關注和了解，也需要更多研究提供更好的臨床證據。