智慧醫療背景下慢性病患者就醫行為優化及展望

陳蕓，許偉杰，田懷谷，汪文新*

我國慢性病呈現高患病率、低知曉率和低治療率的特點。2020年《中國居民營養與慢性病狀況報告》顯示，2019年因慢性病導致的死亡人數占總死亡人數的88.5%，致死慢性病種類以心腦血管病、癌癥、慢性呼吸系統疾病為主，三者導致的死亡人數占總死亡人數的比例為80.7%［1］。以智慧醫療為代表的醫療服務模式創新逐步成為慢性病防治與管理的突破口。憑借在健康教育、流程優化、信息服務等方面的優異勢能，智慧醫療服務對慢性病患者健康管理產生了積極影響［2］。然而，現階段我國針對慢性病患者的智慧健康管理模式正處于逐步探索之中，慢性病患者的就醫行為與不斷深化的智慧醫療健康管理模式發生脫節［3］，如何借助智慧醫療模式優化患者就醫行為成為建立智慧化慢性病管理模式的關鍵。在就醫行為研究中，智慧醫療服務如何影響慢性病患者的自我健康管理、就醫選擇、就醫態度等也成為重要的研究分支［4］。因此，以智慧醫療作為慢性病管理的切入點，有必要厘清慢性病患者就醫行為的影響因素，從而明晰智慧醫療服務模式下慢性病患者就醫行為的優化策略，改善慢性病醫療服務資源利用狀況。

1 慢性病患者就醫行為相關理論

為厘清慢性病患者就醫行為相關理論研究及影響因素，首先以“就醫行為”“慢性病”為關鍵詞在中國知網、萬方數據知識服務平臺等文獻檢索平臺檢索相關研究論文，人工選取有價值的近5年內國外及國內核心期刊水平及以上文獻為對象，梳理國內外慢性病就醫行為領域研究文獻并進行歸納總結。

針對就醫行為本質特征的闡釋，主要有以下幾種理論進路：動機理論基于內因和外因的二分法，認為患者就醫行為由自身需求出發，同時又受到社會環境的影響［5］；在個體層面，計劃行為理論將就醫行為視為患者個人的主觀態度與理性表現的結合［6］；消費者行為理論則基于經濟學的視角，強調通過實證方法考察人們在就醫過程中的決策行為，該理論認為就醫行為在本質上是消費醫療服務的過程［7］。

上述理論側重從個體行為視角探討患者就醫行為的本質特征，而Anderson衛生服務利用行為模型則為就醫行為研究提供了系統化的理論及實證思路［8］。基于文獻檢索發現，該理論已被廣泛應用于就醫行為的研究，并被不斷地拓展。基于Anderson衛生服務利用行為模型，慢性病患者就醫行為理論框架包含環境因素、人群特征、就醫行為、健康結果4個部分，其中就醫行為包含傾向特征、能力資源、健康需求3個維度［9-10］。傾向特征指的是患者群體的不同人口社會學特征所導致的就醫行為差異性；能力資源指患者群體利用醫療健康服務的能力，包括家庭月收入、是否參加醫保等；健康需求則主要源自慢性病患者自身的健康狀況［11］。現階段實證研究中對就醫行為影響因素的挖掘大多基于該理論框架。國內外不少研究已經從上述3個維度闡釋并豐富了該理論模型的內涵：（1）在傾向特征上，個體人口社會學特征（如性別、年齡、受教育程度等）是常見的影響因素，被作為客觀變量廣泛應用于實證研究中［12］。也有研究發現，社會網絡、信念及自評健康狀況等非客觀因素也能夠影響個體在尋求醫療服務時的傾向特征［13-14］，傾向特征層面上可供探索的影響因素有所拓展。（2）在健康需求上，疾病特征是決定慢性病患者健康需求的首要因素，因而慢性病患病人群的就醫行為與疾病特征高度相關［15］。例如，一項針對糖尿病群體的研究顯示，由于糖尿病患者群體的健康狀況差異性較大，其健康需求也存在差異，最終使得糖尿病患者在選擇醫療機構、就醫頻次等就醫行為上呈現差異［16］。（3）在能力資源上，經濟能力常常是主要的考察對象。醫保報銷起付線差異、報銷比例影響著慢性病患者人群對基層醫療衛生機構的偏好；同時當不同病種在不同類型、不同級別的醫療機構的報銷狀況出現差異時，患者對醫療機構的選擇也會發生明顯改變［17］。此外，知識能力作為能力資源的要素之一也越來越重要。有研究顯示，分級診療、醫保利用及認知情況等會影響慢性病患者群體的首診選擇［18］。知識能力還體現在患者自身的健康素養上，尤其是在智慧醫療背景下通過使用互聯網等工具獲取醫療服務的移動健康素養（e-health）。移動健康素養的是互聯網工具與醫療服務結合的產物，患者移動健康素養的提升不僅能夠幫助其高效地獲取醫療服務，同時還能促進其掌握和理解健康知識，有助于優化就醫行為［19］。

2 慢性病患者就醫行為的影響因素

針對就醫行為影響因素的探究包含了大量的實證檢驗。從影響因素的內容來看，對就醫行為的研究文獻涉及醫學、社會學、經濟學、心理學等多個學科，在研究對象上包含了社會、家庭、個人3個層面，表現出立體性的復雜特征。（1）有研究指出經濟因素與我國居民就醫行為的特征密切相關。有實證研究發現，在醫療服務利用情況上，不同階層居民的醫療費用呈現出明顯差異；經濟條件好的居民在門診和住院過程中所花費的醫療費用明顯高于經濟狀況差的居民，其原因在于不同經濟狀況的居民對高質量的醫療服務的偏好不同，同時院方對醫療服務的選擇也存在一定的需求誘導［20］。（2）在家庭層面，家庭成員結構及家庭特定成員的受教育程度影響著患者就醫行為選擇。例如，家庭成員中母親的受教育程度及健康素養對于兒童患者的就醫選擇至關重要［21］。此外，家庭所處社區的共同信念也會形塑人們的疾病認知，從而影響其就醫行為［22］。需要指出的是，盡管這部分研究揭示了家庭特征與就醫行為的關聯，然而特定家庭成員的受教育程度、社區的共同信念等這些特征無不與家庭經濟條件密切相關。（3）基于患者個體的研究視角對就醫行為的影響因素實現了一定的整合，Anderson衛生服務利用行為模型揭示了患者尋求醫療保健服務的求醫行為模式。該模式指出，一個人決定利用醫療保健服務要涉及預置、能力和需要三方面的因素［23］。通常來講，隨著社會經濟水平的發展變化，人們對醫療服務的預置、能力和需要也是不斷變化的。對我國居民而言，能力和需要兩個維度的因素起著決定性作用，且在不同群體中存在差異。一項針對農村首診意愿的調查結果顯示，經濟能力的差異導致的農村居民首診選擇差異十分明顯，經濟狀況不佳的農村居民傾向選擇到基層醫療衛生機構就診，經濟條件好的農村居民則傾向選擇到二、三級醫院首診；此外，健康狀況較差的農村居民多傾向到村衛生室接受治療［24］。

3 慢性病患者就醫行為的優化策略

通過對文獻的梳理及歸納發現，慢性病患者群體就醫行為的影響因素在微觀層面主要受到傾向特征、能力資源、健康需求3個方面因素的影響；同時，流動人群、老年群體、特定病種群體等不同特征的慢性病患者就醫行為的表現均有所不同，反映在三維度因素對該群體的影響程度有所差別。對于慢性病患者而言，能力資源因素一方面包含經濟狀況，另一方面也包含認知能力，后者常表現為患者自身的健康素養。智慧醫療的核心即在于利用信息技術，充分整合信息資源，實現對醫療服務的升級和改造。在慢性病管理上，通過開發智能化的診療平臺，能夠實現集慢性病分級評估、綜合會診、規范化治療功能為一體的智慧醫療服務模式［25］。在智慧化醫療服務模式下，醫療信息的有效整合為慢性病患者了解自身病情、獲取醫療信息創造了條件，實現了對慢性病患者就醫行為的積極引導。

3.1 對焦知識能力，整合健康教育全媒體資源 慢性病患者科學、合理地認知自身疾病及其嚴重狀況，無疑將有利于其做出正確的判斷，從而使得醫療服務資源能夠得到高效的利用。信息的掌握最終體現為患者的能力資源要素。作為一種平臺化的醫療服務分發模式，智慧醫療平臺本身即具備一定的健康知識宣教能力，同時具備多種媒介的開發及整合能力，形成強大的健康知識宣教勢能。首先，互聯網是極好的健康知識宣教平臺，“互聯網+”醫療服務在面向居民推廣醫療服務的同時，也能夠實現健康知識宣教。利用互聯網的便利性，慢性病群體多了一個獲取健康知識的渠道，從而有利于幫助自身正確認識病情［26］。其次，“互聯網+”醫療服務基于其所具備的數據處理能力可有效整合多方面的信息，許多醫療機構利用互聯網平臺，實現了醫保結算與醫療付費的實時關聯，進而在一定程度上幫助患者準確認知醫保支付，從而使其做出有利于自身的選擇［27］。最后，醫療機構也可利用互聯網平臺動態發布自身醫療服務能力，幫助慢性病患者準確對接其健康需求。

3.2 聚焦醫療服務獲取能力，釋放智慧平臺的社會支持效應 除了與疾病直接相關的知識能力外，利用各種媒介獲取醫療知識及尋求醫療服務也是衛生服務利用能力的重要體現之一。在智慧醫療服務不斷向前發展的背景下，由于對互聯網等新興工具的認知及掌握能力不足，老年人等弱勢群體在尋求醫療資源時面臨著日益擴大的“技術鴻溝”，能力資源要素面臨“缺口”。由于老年人群體是我國慢性病患者群體中不可忽視的一部分，智慧醫療服務模式及平臺的建設必須重視這部分群體的需求特征，打造充滿關懷、人性化的服務模式。首先，智慧平臺建設可以從技術開發著手，進行適老化改造，降低使用門檻，從而增強老年群體對于智慧醫療服務模式及其應用的適應力。其次，移動醫療終端、智慧化就醫流程等智慧醫療服務模式下的工具及使用規范也應當作為健康知識本身，醫療機構、社區等應當重視對新型醫療服務模式使用方法的宣教。最后，智慧平臺除了在健康教育上著力，也可以借助平臺化優勢，整合來自醫療機構、社區及個人的社會支持資源，并推進特定資源向弱勢群體傾斜，強化其韌性。

3.3 提煉群體特征，拆解醫療服務資源配置“藩籬” 就醫行為表現出一定的群體特征，因而對于特定群體監測將有利于醫療機構自身為該群體打造相應的健康服務體系，而利用“大數據”進行健康數據監測能夠根據患者病情、就醫頻次等信息實現對社區慢性病患者就醫習慣的群體性刻畫。例如，當前我國老齡化不斷加深，而老年人是慢性病多發的群體，利用健康“大數據”對慢性病群體的健康信息進行監測，并據此實時、動態地調整醫療服務供給，可滿足各類慢性病患者群體多樣化的醫療服務需求。有研究揭示了利用互聯網模式優化老年慢性病患者群體尋求醫療服務的具體流程，結果顯示借助信息化手段能夠有效實現分級診療、優化醫療資源配置［4］。在該模式中，信息的快速傳遞與分享為老年慢性病患者群體獲取優質的醫療服務創造了條件，借助信息化手段，慢性病患者就醫行為模式也發生了改變。此外，針對流動人口、兒童群體、特殊病種等特定群體的健康信息監測均可參照上述流程進行優化，并通過為特定群體打造個性化的醫療服務模式，從而幫助其優化自身醫療行為，提升醫療服務利用效率［28］。對特定人口健康信息的監測意味著龐大的健康數據，對信息系統的要求較高，而隨著技術能力的不斷進步，健康信息的監測也可以做到更加精細化、科學化，從而為多樣化的慢性病患者群體提供更加精準的個性化服務，弱化經濟能力對慢性病患者就醫行為的限制。

4 小結與展望

改善慢性病患者的能力資源狀況，是提升慢性病防治水平的有效路徑之一。Anderson衛生服務利用行為模型為慢性病患者就醫行為研究提供了良好的理論框架。積極引導慢性病患者群體就醫行為，提高衛生服務利用效率，需主要從能力資源著手，結合不同慢性病群體的固有特征，利用各種手段提高慢性病患者群體的衛生服務利用能力。發揮智慧醫療服務模式及平臺的優勢整合健康教育資源、推動智慧醫療服務模式及平臺開發的適人群改造、通過打造個性化服務弱化經濟能力對就醫選擇的限制將有利于實現上述過程。

目前，智慧醫療服務模式在慢性病管理中的應用仍處于探索階段，仍然存在著資源互通、信息共享等多方面的限制因素，相關實踐有待于進一步深化。因此，盡管智慧醫療已經顯示出有助于優化慢性病患者就醫行為進而改善衛生資源利用狀況的實際效果，但其潛力仍未得到完全釋放。智慧醫療服務模式如何作用于慢性病患者就醫行為的其他要素，有待于進一步的研究。

作者貢獻：汪文新提出文章主題及寫作思路；陳蕓、田懷谷為文章提供信息支持，并為思路設計提出建設性意見；許偉杰、汪文新負責資料搜集、文章撰寫及修訂。

本文無利益沖突。