新時代背景下我國健康險發展路徑的選擇淺析

王 茜

（廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530022）

0 引言

健康是推動人類進步與發展的必然要求，也是人民群眾最廣泛的訴求。人民身體健康是全面建成小康社會的重要內涵，推動健康中國建設是全面建成小康社會的重要基礎。《“健康中國2030”規劃綱要》提出要“積極發展商業健康保險”“豐富健康保險種類”，各地政府要大力支持商業健康保險參與健康中國建設。2020年，國家發布的《關于深化醫療保障制度改革的意見》強調，要統籌發展，發揮商業健康保險潛力和提升發展速度，對商業健康險在解決“看病貴、看病難”等群眾反饋突出的問題上發揮的作用進行肯定［1］。在國家相關部委的指導和積極介入下，各地市推出了兼具地域性特點和普惠性特點的城市定制商業醫療險，并成為國家多層次醫療保障體系建設中商業健康保險的突破口［2］。商業健康險在保險市場上主要分為醫療險、護理險、意外險、疾病險、失能險5類，多元化的商業健康險不僅能夠滿足群眾多方面、多種類的健康保障需求，由于健康險可應對疾病譜改變、治療手段方法提升帶來的問題，所以還可以作為政府、企業、社會及個人對健康保障資金的補充。由此可見，健康保險是補充和完善國家醫療保障體系的重要組成部分。本文就我國健康保險發展過程中存在的問題進行分析，并提出針對性的對策和建議，以期為商業健康險更好地融入多層次醫療保障制度，充分發揮健康風險保障功能提供思路。

1 我國健康險的發展現狀

健康保險的主要作用是應對健康風險，是以市場為主要導向的社會群體互助機制，已成為我國社會醫療保障體系中補充醫療保險的主要來源［3］。近年來，健康險市場發展迅速，中國保險行業協會開展了2020全年及2021年一季度健康險發展形勢調研工作,根據全球經濟導報網信息顯示：2020年全年的健康險保費收入高達8 172.7億元，保費金額較10年前增長12.06倍，復合增速為25.4%。預計到2025年，健康險維持良好發展勢頭，市場規模有希望突破2萬億元。同時，健康險的賠付也相應增加，2010年的賠付金額為264億元，2020年賠付支出為2 921億元，10 年間復合增速達24.4%［4］。由上述數據可以看出，隨著經濟的發展，民眾的健康保障意識正在快速提升，在健康保險方面的消費支出快速增加。健康保險已經成為我國保險業增速較快的保險險種之一，被各大保險公司列為獲取保費、擴大市場占有率的主攻方向［5］。隨著一系列利于健康險發展的政策出臺，健康險業務即將迎來新的歷史機遇。

近年來，健康險的發展取得了一定的成績，但我們必須意識到，我國的保險行業發展尤其是健康險的行業發展還有很長的路要走。不管是社會基本醫療保險，還是商業健康險，都是我國社會保障體系的重要組成部分，但很多人還分不清楚或者對商業險存在誤解，認為商業險的經營主體是保險公司，主要以營利為目的，然而從健康保障的角度看，二者沒有實質性的區別，都是國家多層次醫療保障體系的重要部分和關鍵環節。一些研究者也發現，很多人對健康險還保持著觀望的態度，究其原因，大致有以下幾點：一是群眾對健康保險的認知不夠。對于健康保險的定位及社會作用等，群眾的認知還停留在比較簡單的階段，認為有了社會基本醫療保險，商業健康險可有可無。重大疾病險與醫療保險有什么不同？已經有了社會基本醫療保險、城市定制商業醫療險，還有必要買“百萬”醫療保險嗎？諸如此類的困惑，在群眾認識健康險的過程中一直存在。二是隨著環境的改變及醫療水平的提高，我國人民的疾病譜已經發生了非常大的改變［6］，從近幾年各大保險公司的理賠數據來看，惡性腫瘤為發病率最高的重大疾病，排在第二位的是心腦血管疾病，并且各類疾病的發病率呈現年輕化趨勢，一些罕見病的發病率也呈明顯上升態勢，主要是因為生活節奏快、工作壓力大等造成亞健康群體越越來越龐大，除了身體上的疾病，各類精神類疾病逐步增多，但卻沒有引起人們足夠的重視。三是消費群體分層，但健康險產品種類單一。我國有龐大的人口基數，但各地區經濟發展不平衡、不充分，保險公司沒能根據時代的發展細化產品類別，優化產品升級，例如惡性腫瘤在老年群體的發病率高，保險公司可以針對老年人群體開發“特定防癌險”，在投保年齡上限方面做出調整，將此類產品的年齡上限上調至65 歲以上。在經濟發展方式轉型升級和新冠肺炎疫情的巨大沖擊之下，消費升級和消費降級同時產生，對于兩種不同需求的群體，商業健康險對應的產品和服務需求，也需要各大保險機構重點思考。此外，健康險發展面臨著以疾病險和醫療險為重點，失能險和護理險嚴重不足，可長期續保型產品供給量小，風險研判方法缺乏、盈利難［7］等挑戰。

2 新時代下健康險發展的影響因素

2.1 人口老齡化勢必給社會帶來健康需求挑戰

隨著20 世紀中葉的新生兒逐步邁入高齡階段，我國必然會遭遇人口老齡化帶來的健康保障需求的挑戰。整個社會為應對老年人醫療問題而支付的成本是一個難以估量的龐大數字。一方面，人口老齡化加劇了醫保資金入不敷出的壓力，根據國家衛健委的統計，目前在我國約2.49億的老年人中有超過1.8億患有慢性病，許多老年人需要終身服藥、治療。老年人患大病、重病的概率高，也會大大增加醫保為老年人群體支付醫療費用的概率和比重，可以想象醫保的支付壓力是不可估量的［8］。另一方面，隨著勞動人口的減少，繳納醫保的人減少，醫保的資金池隨之萎縮。我國的社保為法律強制性繳納，但是主要的資金來源是雇主單位和個人共同繳納，因此在醫保的資金池增長方面，目前還是以青壯年勞動人口為主力，總的資金流入量受雇主單位與勞動者個人協商的繳納比例和意愿所影響。因此，就醫保的籌資來源而言仍然較為單一，會受到勞動人口總量、繳納比例、雇主意愿、勞動市場繁榮程度等因素的影響。整體上，隨著勞動人口的減少，醫保的資金池存在繳費人數逐漸減少導致的風險。

2.2 后疫情時代催生了健康保險購買需求

2020年初新冠肺炎疫情暴發，關注健康、做好健康保障成為國家和每個家庭的共同責任。商業健康保險在國家政策紅利和人們需求增加的背景下迎來了高速發展時期，根據中國銀行保險監督管理委員會數據顯示，2020年后，健康險不斷迸發出逆向的增長趨勢。根據中國網財經消息：2020年，保險業整體保費收入同比增長6.12%，增速相比較2019年下降了6個百分點，但健康險的保費反而增長了15.67%。2021年健康險更是成為保險業新的收益增長點，上半年的保費收入達5 381 億元，呈現迅猛發展勢頭［9］。2020年后，中國銀行保險監督管理委員會先后采取多項措施，鼓勵各大保險公司擴大健康保險的覆蓋范圍，擴充健康險品類，為新增的消費點特別是廣大醫護人員提供保障需求，極大地提升了健康險的市場熱度。

2.3 互聯網新媒體蓬勃發展

保險公司利用互聯網平臺的大數據、區塊鏈等優勢，克服了傳統保險公司在商業運營中信息化水平較低、信息覆蓋面窄等的制約，逐步由單一的健康保障發展成為健康管理新模式的重要環節［10］。于保榮等［11］認為“互聯網+健康險”的模式為健康保險的快速發展帶來了新的機遇。在政府各項利好措施不斷出臺的鼓勵和引導下，各大保險公司紛紛開拓互聯網渠道，并呈現出幾大特點：一是互聯網健康險業務發展快。中國保險行業協會發布的《2020年互聯網人身保險市場發展情況》［10］反映出，互聯網平臺的健康險業務持續呈現高增長態勢，并且在互聯網人身保險市場比重達到17.80%，保費收入也從2015年的10.3億元增長至374.8 億元，5年間實現持續高速增長，保費累計增長近36 倍。2020年健康險保費增速放緩，但互聯網健康險的保險收入整體增速仍然超過50%。二是“健康險互聯網+平臺”的創新型企業獲得融資快且融資量大。互聯網健康險市場的快速發展，帶動了如“水滴險”“輕松籌”等“互聯網+健康險”的爆發式發展，同類型公司層出不窮。三是直播業務的發展直接帶動健康險上量。隨著直播帶貨的風口到來，各大保險公司紛紛入局，嘗試用直播帶貨的方式銷售和開發用戶。四是“互聯網+保險”的拓展業務費用較傳統的推廣模式低，能夠大幅度節約保險公司的運營成本，尤其是在疫情期間，聚集、會議及各類接觸行為被一定程度的限制，保險公司為吸引客戶，紛紛通過線上平臺推出相關健康服務，例如《健康管理專欄》《防疫專欄》《保險知識專欄》等，將許多潛在客戶轉變為現實客戶。

3 貫徹新理念，探索健康險發展路徑

3.1 推動社會基本醫療保險和商業健康保險互融

我國的醫療保障體系綜合了社會基本醫療保險、各項醫療救助政策、商業健康險，發達國家的發展經驗證明，僅僅憑借社會保障基金去承擔全社會的醫療費用是十分困難且有限的［12］，國家基本醫療保障體系的發展和完善，必須遵循保障福利和保證財政穩定的原則，依據經濟發展情況、人口基數變化、醫療水平發展等，逐步建立完善保險費率的長期精算制度和預算制度。

社會基本醫療保險的“基本”二字說明了基本醫療保險不可能承擔起社會所有的醫療救治費用，一個高效運轉的社會保障體系，應該是由社會基本醫療保險和商業健康保險的有效結合，是市場選擇和政府保障的有機組合。一方面，要加快落實推動商業健康險發展的有關政策，推動商業健康險與基本醫療保險、大病保險的結合，按需發展，擴大商業健康保險的類型，加大供給保障力度，滿足人們對健康保障的多元化需求。另一方面，要加強引導，不斷健全醫療保障服務體系，鼓勵各級各類醫療機構與保險公司加強溝通，加強合作，通過各類措施加強宣傳、普及健康險有關知識，增強群眾健康保障和健康保險認知；還要不斷加大政府購買服務力度，引入良性競爭機制，引導及支持保險公司參與到各類醫保經辦服務中，不斷提升行業水平；鼓勵各級醫院成為商業保險定點醫療機構，加強醫保檢查，減少不合理的治療費用支出。逐步推動實現社會基本醫療保險和商業健康險實現融合，形成強大合力，共同打造國家完整健全的醫療保障服務體系。

3.2 推動健康管理與健康保險互融

商業健康險作為我國大健康產業發展中的重要組成，已持續與健康管理、健康服務的產業實現有機結合，其展現的社會價值受到群眾和消費者的關注和認可。隨著國家對保險行業的相關政策引導及商業健康險市場定位的明確，在健康管理與健康保險互融方面，將逐步向精準化、專門化、全周期、多元化的方向發展［13］，保險公司要不斷加強健康管理與健康保險市場的結合，還要不斷加強與各級各類醫療機構、健康服務機構、康復療養機構的合作，為消費者提供優質、便捷的健康管理服務。

“看病難、看病貴”是一直困擾我國民眾及我國醫療服務保障體系的問題，保險公司可以針對這一問題與各大醫院進行溝通合作，開辟服務通道；還可以通過與醫院診療、影像檢驗系統、支付系統的后臺聯網，建立起專門化、一體化的健康服務平臺，客戶通過一體化的服務平臺完成在醫院的整個就醫診療過程，保險公司可以通過健康服務平臺對客戶的就診進行跟蹤服務。政府要出臺相關政策，支持保險資金投資到智能化醫保系統開發、新型醫藥開發、構建醫療大數據等領域中，支持資金參與大健康產業的各項資源整合與健康產業升級發展，延伸健康管理服務鏈條，鼓勵保險公司參與開發惡性腫瘤篩查、診療的相關產品，服務國家“癌癥防治實施方案”，鼓勵將醫療新技術、新藥品、新醫療器械應用納入保障范圍，支持健康產業創新，鼓勵保險機構將健康保險和健康管理持續有機結合，更好地服務社會醫療保障體系建設。

3.3 推動線上與線下平臺互融

長期以來，我國保險行業在健康服務產業領域中處于劣勢地位，受制于當前的醫療管理體制，保險公司和醫療機構未能實現共擔風險、平衡受益、互利共贏、信息互通的互融機制［14］。如今，大數據、云算法、區塊鏈等網絡技術發展和互聯網平臺的延伸，消費者的行為和企業的運營模式正在發生蛻變，“互聯網+平臺”為健康保險與健康管理的高度融合提供了強有力的技術支持，已經能實現保險的銷售、核保、承保、理賠等全周期的服務，還能通過與醫療機構的跨界互通，實現健康保險與醫療服務結合，構建起“醫療—保險—健康”的完整閉環，形成以保險機構為主導、以互聯網健康保險為核心的健康服務產業鏈，通過在醫療互聯網平臺、醫療服務管理、健康管理服務的充分發掘，實現對疾病風險、醫療保障的精準管理，健康險生態呈現出數字化、智能化的特征。運用“互聯網+線上平臺”，與線下的保險機構、醫療機構進行融合，構建以被保險人為核心且更為精準的健康管理服務體系，互聯網健康保險公司在構建過程中，能夠充分借助互聯網平臺和新技術充分發揮潛力，不斷提升健康保險產業的地位及與其他服務主體的協同效力，實現健康管理數據的高效互通共享，從而達到健康服務資源整合與充分利用的目的。

4 結束語

新時代，健康險的發展路徑是重點推動社會基本醫療保險和商業健康保險互融、健康管理與健康保險互融、線上與線下平臺互融，相信隨著商業健康險充分參與國家多層次醫療保障體系建設，將更好地滿足群眾對醫療健康保障的需求。