重癥病人胃殘余量與喂養不耐受相關性的研究進展

徐娟娟，徐娜娜，陳 靜，孫艷芳，牛紅艷

腸內營養(enteral nutrition，EN)是重癥病人營養支持的首選方法，可維持胃腸道功能完整性，促進病人免疫系統恢復，降低病死率及縮短住院時間[1]。但重癥病人喂養不耐受發生率高達60%，營養達標率僅為30%～50%[2-3]。喂養不耐受導致能量攝入減少，容易發展為營養不良，營養不良已被證明不僅會增加院內感染的發生率，且與病人傷殘率、病死率、住院時間、住院費用及再入院率的增加相關，是危重癥病人預后的獨立危險因素[4-5]。臨床上評價喂養不耐受常使用的指標有癥狀、體征等，但重癥病人由于意識障礙、鎮靜藥物的應用和機械通氣等原因，常不能表達惡心、嘔吐、腹脹等喂養不耐受癥狀，而胃殘余量是常用來評估腸道耐受性和監測胃排空情況，并指導EN速度及量的客觀指標。因此，監測胃殘余量已成為臨床評價重癥病人喂養不耐受常用的重要手段[6]，但二者的相關性尚未形成定論。故本文就國內外關于胃殘余量與喂養不耐受相關性的研究與應用進行綜述，旨在為臨床準確評估病人胃腸功能、確保EN的安全性和有效性提供參考。

1 概念

1.1 胃殘余量 胃殘余量(gastric residual volume，GRV)是指經胃管抽出胃內容物的容量，構成成分包括唾液、胃分泌物、十二指腸反流液和腸內營養液。

1.2 喂養不耐受 喂養不耐受尚無統一定義。2012 年，歐洲重癥醫學學會將喂養不耐受(Feeding Intolerance，FI)定義為以下3個方面[7]：①胃腸道癥狀，包括嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘、腸鳴音消失、GRV>500 mL/d；②因腸胃出血等自身原因而導致 EN中斷；③在開始EN72 h后，能量攝入不能達到20 kcal/(kg·d)(1 cal=4.2 J)。該定義普遍應用于國內外的相關研究中。然而，FI可能是各種病理生理機制作用的結果。因此，建議在未來的研究中應對FI進行更明確的定義，以提高醫護人員對FI的認知，探索可能的干預措施。

2 胃殘余量的監測

2.1 監測方法 傳統監測GRV的主要方法是通過注射器間斷回抽胃內容物，但因其受病人體位、胃管位置、護理手法等諸多因素干擾，故其對GRV評估的客觀性和準確性存在爭議[8-9]；近年研究表明，床旁超聲通過測量胃竇面積間接估算GRV，具有無創、實時、簡便、不中斷喂養等優點的同時，也可定性和定量雙向評估病人的GRV，所測得的結果更接近生理真實值，正成為監測EN病人胃腸功能的新手段，并逐步應用于臨床重癥病人[10]。

潘靈愛等[11]通過對風心病合并惡病質術后病人的研究，結果表明超聲組測得的GRV平均值約為(156.32±11.44)mL，注射器回抽組測量的平均值約為(188.13±9.57)mL，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。潘紅等[12]選取100例肺移植術后EN病人為研究對象，對照組使用胃液回抽與試驗組使用床旁超聲監測GRV指導EN，結果試驗組GRV、反流及腹瀉、腹脹發生率均低于對照組。杜立強等[13]通過探討超聲監測GRV在膿毒癥病人EN中的應用效果，研究結果表明試驗組病人腹脹、腹瀉、嘔吐發生率均低于對照組(P<0.05)，與傅園花等[14]的研究結果相似。但任珊等[15]通過對膿毒癥病人的研究，結果顯示床旁超聲組與胃管注射器回抽組比較，二者在反流、誤吸、腹瀉、腹脹等FI方面并無顯著差異；裴永菊等[16]探討床旁超聲監測GRV在機械通氣老年膿毒癥病人EN中應用效果的研究中，同樣發現兩組病人的腹脹、腹瀉、營養液泵入中斷發生率比較，差異均無統計學意義。

綜上所述，應用床旁超聲及注射器回抽法評估GRV，其與病人FI的相關性尚未達成一致。分析可能的原因為：①當前關于床旁超聲用于GRV監測的研究均是小樣本、單中心研究，缺乏臨床循證依據[17-18]；②由于胃是空腔臟器，受到氣體的干擾，床旁超聲在進行胃竇單切面測量時無法獲得準確數據[19]；③研究對象存在差異，疾病本身對EN有著不同的影響；④營養制劑的性質存在差異；⑤GRV的監測受病人體位(平臥位、半坐臥位、右側臥位)的影響[20]。也有學者建議將操作簡便的腸鳴音聽診作為一項間接反映GRV的指標，研究結果表明，與注射器回抽法相比，觀察組嘔吐、腹脹、誤吸的發生率低于對照組(P<0.05)，但腸鳴音信息的“金標準”仍然是基于經驗豐富的主觀聽診，使其推廣具有一定的局限性[21-22]。

2.2 監測時間 多項國外研究通過對GRV的定時監測(每6 h 1次)與不監測相比較，結果表明，不監測GRV除嘔吐風險增加外，總體能降低FI發生率[23-24]，與韓媛媛等[25]關于ICU老年危重病人腸內營養耐受性及胃殘余量監測研究的結果相同。但也有學者通過每6 h 1次，每8 h 1次對病人GRV進行監測，結果顯示，常規監測與非常規監測或不監測GRV對腹脹發生率并無影響[26]。因此，GRV監測時間與FI的相關性尚無統一結論。原因可能是GRV作為FI最重要癥狀之一，在常規監測組能夠被監測到，而不監測組則沒有該指標，因此降低了不監測組FI的發生率。但研究與指南均不建議EN的重癥病人將GRV作為一種常規護理監測[27-28]。

2.3 監測閾值 雖然監測 GRV在臨床廣泛應用，但根據何種GRV閾值來調整EN輸注速度或停止EN，文獻報道差異較大，最低閾值為100～150 mL，最高閾值為500～600 mL[29]。一項關于GRV監測系統評價的研究顯示，GRV>200 mL與GVR≤200 mL閾值對病人反流或誤吸并無明顯影響[26]。與黃伊明[30]的研究結果相反，采用連續變量表示腹瀉發生率時，與GRV>200 mL閾值相比，GRV≤200 mL閾值能降低腹瀉發生率。郭敏等[31]通過對比GRV閾值200 mL與500 mL組，結果表明雖然GRV閾值500 mL組營養達標率高于200 mL組，但兩組反流和(或)誤吸、吸入性肺炎發生率并無統計學差異。綜上所述，分析原因有：①GRV測量結果易受病人體位、導管直徑和尖端位置等因素影響，如出現導管貼壁或導管前端堵塞等情況，會導致抽吸不充分以致最終GRV的測量偏少；②GRV變異較大，與病人消化液生成多少有關，與營養液黏稠度、輸注速度和用量有關，與醫務人員的操作有關等。因此，在目前缺乏統一標準的情況下，重點是考慮病人的個性化，對于連續喂養的病人要注重GRV的變化趨勢，動態評價EN的耐受性，而對于間歇喂養病人在每次喂養前測量GRV較為可靠并且安全。

3 小結

綜上所述，如何確保重癥病人EN的順利實施，減少FI的發生，是臨床醫學亟需解決的難題。監測GRV雖在臨床上普遍使用，但其監測方法、監測時間及監測閾值尚未達成共識。較高的GRV表明病人已發生FI，并不能作為預防FI的最佳評估方法。因此，只有明確重癥病人FI的危險因素，及時針對現存或潛在的危險因素采取針對性的干預措施，才能使EN更有效實施，對于改善重癥病人的預后具有重要意義。