新護士轉型沖擊現狀和干預措施研究進展

陸思月，姚 蘭，苗 苗，胡夢姣，杜永琳

護士短缺一直是全球醫療衛生系統面臨的挑戰，據世界衛生組織預測2030年全球護士和助產士的需求將增加到900萬人[1]。在護士如此短缺需求日益俱增的情況下，護士的留職率卻不容樂觀。由于各方面的原因，護士從學校畢業進入醫院工作時會出現不同程度的轉型沖擊，對其職業發展會產生不利影響。新護士是指從學校畢業后進入醫院工作1年以內的護士[2]。國外新護士因不能良好適應臨床工作導致工作第1年的辭職率達4%～54%[3]。國內研究者對入職 1 年內的新護士離職意向做了調查，發現由于不能很好地度過轉型期，入職后第4個月和第 8個月的離職率高達 59.6%、74.4%[4]。研究表明，轉型沖擊對新護士的身心會產生較大的影響，造成其心理困擾[5]、降低職業認同感[6]、導致工作適應障礙[7]，且影響新護士的工作滿意度[8]，新護士在轉型過程中角色適應問題嚴重，急需解決。

1 轉型沖擊概念和相關理論基礎

轉型沖擊誕生于人們對護士群體初入職場角色適應情況的考察背景，2009年Duchscher[9]提出了“轉型沖擊理論”，指新護士進入臨床工作后受知識、角色、責任及關系的影響而在身體、心理、知識與技能、社會文化與發展方面產生迷茫、懷疑、困惑及定位不明的感受和體驗。

1.1 現實沖擊模型(Reality Shock Model) 1974年，有研究提出現實沖擊理論，用于描述新護士在入職初期，由于自身準備不足、環境轉變、想象與現實存在差異等原因，產生一系列不良感受的現象[10]。1983年，Dean創建了“現實沖擊”的理論模型[11]，現實沖擊模型中新護士的角色適應過程分為了5個階段：第一階段新護士對護士這一角色充滿著期待和熱情，稱為蜜月期(honey-moon period)；第二階段是新護士嘗試融入職場環境，稱為常規工作和技能的掌握階段(skill and Routinemastery)；第三階段新護士為了獲得團隊的認可開始建立新的人際關系，稱為社會融合階段(social Integration)；第四階段新護士逐漸認清專業環境的實際情況，與第一階段的期望產生沖突，出現失望、迷茫、消沉等情緒，稱為道德暴行階段(moral outrage)；第五階段新護士會嘗試通過各種途徑解決問題，繼續工作，稱為沖突解決階段(conflict Resolution)。

1.2 轉型沖擊模型(Transition Shock Model) Duchscher[11]提出的轉型沖擊理論和模型主要對新護士的身體、心理、知識與技能、社會文化與發展4個層面所受到的轉型沖擊進行了解釋：新護士會因為臨床沉重的工作、生活方式的轉變、現實的壓力等種種原因而精疲力竭，出現身體層面的轉型沖擊；因為轉型沖擊新護士在心理層面會出現迷茫、不知所措等不良情緒；新護士還會因為自身知識、技能儲備方面的欠缺而與臨床實踐脫節，出現知識與技能層面的轉型沖擊；臨床科室不同于學校單純的人際關系，醫、護、患三者之間社會關系復雜，新護士的社會價值觀和職業價值觀都會受到挑戰，出現社會文化與發展層面的轉型沖擊[12]。轉型沖擊對新護士的4個作用層面是整個理論模型的核心，該理論模型為評估新護士職場適應情況、制定結構化的新護士培訓方案提供了較為完備的借鑒與參考。

2 轉型沖擊的評價工具

國外很多國家相繼開展了新護士角色轉換中相關因素的探索研究[13]，針對新護士轉型沖擊現狀的評估工具主要有韓國版和中文版的《新護士轉型沖擊評價量表》。

2.1 新護士轉型沖擊評價量表(韓文版) 韓國版的轉型沖擊評價量表由Kim等[14]開發。量表包含6個維度：繁重的工作量、理論與實踐之間的矛盾、社會支持缺乏、與同事相處感到畏懼、對職業價值觀困惑、不能平衡工作與生活。量表共18個條目，采用 Likert 4級計分，分值越高代表個體的轉型沖擊越嚴重。量表的Cronbach′s α系數為 0.89，各維度Cronbach′s α系數為0.68～0.81。截至目前，韓國版轉型沖擊評價量表尚未得到廣泛的臨床應用。

2.2 新護士轉型沖擊評價量表(中文版) 薛友儒等[15]編制了中文版的新護士轉型沖擊量表。量表包含4個維度：心理層面、身體層面、知識與技能層面和社會文化層面。量表共27個條目，采用Likert 5級計分，總分為135分，分值越高表示轉型沖擊程度越嚴重。量表Cronbach′s α系數為 0.92，各維度Cronbach′s α系數為 0.86～0.94。該量表已在國內得到了廣泛的臨床研究與應用。

3 新護士轉型沖擊的研究現狀

3.1 國外新護士轉型沖擊研究現狀 國外關于新護士轉型沖擊的相關研究開始較早，因現實沖擊理論、轉型沖擊理論提出后受到了國外許多護理學者的認可，就進行了相關的研究。國外關于新護士轉型沖擊現狀的研究多針對綜合醫院，對不同?？漆t院新護士轉型沖擊的研究較為少見，但國外關于新護士轉型沖擊從現狀調查到干預措施均有研究，且已有成熟的研究體系和應用方案。Newton等[16]從澳大利亞維多利亞4所醫院招募了 25名志愿者進行訪談，結果發現入職第一年是個人職業生涯最關鍵的一年，剛畢業的學生對護士這個新角色毫無準備，在第一次進入護理崗位工作時會感到措手不及和壓力，盡管新護士在學校已學習了專業課程，但在校期間的準備工作仍然無法減少轉型沖擊，也無法緩解他們進入工作時的壓力。Zamanzadeh等[17]采用質性研究的方法對伊朗教學醫院的14名新護士進行了轉型沖擊研究，發現新護士的專業知識和操作并沒有達到要求，他們無法獨立執行醫囑，并且他們會缺乏自信感到挫敗和孤獨。Powers等[18]認為護士導師在幫助應屆畢業生有效渡過到護理實踐中發揮了巨大作用，護士導師可以幫助他們縮小學術和實踐之間的差距，讓他們變得更加自信和獨立。

3.2 國內新護士轉型沖擊研究現狀

3.2.1 不同科室新護士轉型沖擊現狀 張瑜[19]調查了260名急診科新護士，結果發現急診科新護士轉型沖擊處于較高水平，總分為111.46分，其中心理層面轉型沖擊最嚴重。段梁媛[20]用整群抽樣法抽取綜合醫院以及婦產專科醫院121名新入職的產科護士進行問卷調查，發現產科新護士轉型沖擊處于中等偏上水平，其中身體層面轉型沖擊最嚴重。宋應群等[21]調查了70名ICU新護士，其轉型沖擊處于中等偏上水平，身體方面轉型沖擊最嚴重。有學者采用滾雪球法對黑龍江省、山東省、上海市等25個省市的腫瘤醫院抽取了530名新護士，發現腫瘤醫院新護士轉型沖擊處于較高水平，其中心理方面轉型沖擊是最高的，得分率均值高達96.23%。由此可見，新護士的轉型沖擊程度因其所工作的科室不同而存在差異，尤其高風險科室轉型沖擊程度都處于較高水平。這可能與科室的工作強度、工作氛圍、群體團結程度等有關。

3.2.2 不同學歷新護士轉型沖擊現狀 潘寧寧等[22]對3所三級甲等綜合醫院的本科實習護生200人進行了問卷調查，結果顯示實習護生轉型沖擊處于中等偏上水平，其中知識和技能層面得分最高。鐘新娥[7]對3所三級甲等醫院的新入職護士進行調查，調查人員中?？茖W歷人數占比89.3%，結果顯示轉型沖擊得分為93.96分，其中心理層面得分最高。于明峰等[23]對2所三級甲等醫院的新護士進行調查，調查人員中本科學歷人數占比87.9%，結果顯示新護士轉型沖擊總分為86.35分，其中身體層面轉型沖擊最嚴重。田瑞杰等[24]對碩士學歷的新護士進行調查，結果顯示轉型沖擊處于中等偏上水平，其中身體層面轉型沖擊最嚴重，且發現工作0～6個月時是轉型沖擊力最高時段。由此可見，新護士的學歷不同，轉型沖擊程度也不同。學歷越高，其工作適應障礙越低，轉型沖擊程度越小。新護士的專業理論知識、操作技能、學習經歷等方面存在差異，醫院管理者可針對不同學歷的新護士進行針對性的培訓，幫助他們有效緩解轉型沖擊程度。

3.2.3 不同地區新護士轉型沖擊現狀 郭家寶[25]對北方地區河南省內3所三級甲等醫院的新護士進行調查，結果顯示新入職護士轉型沖擊總分為73.44分，其中身體層面轉型沖擊最高。劉潔等[26]對南方地區廣州市、桂林市的4家三級甲等綜合醫院的新護士進行調查，新護士轉型沖擊總分為82.88分，其中身體層面轉型沖擊最嚴重。蘇小燕等[27]對高原地區進行了調查，在西藏自治區抽取了42名新護士進行研究分析，結果顯示高原地區新護士轉型沖擊嚴重，總分109.45分，其中心理層面轉型沖擊得分最高。由此可見，不同地區醫院新護士轉型沖擊程度存在差異。地區偏遠、條件艱苦的醫院，新護士心理層面的轉型沖擊就越嚴重，醫院管理者要多關注其心理感受，可針對不同地區制定不同策略來幫助新護士降低轉型沖擊力。

4 轉型沖擊的干預措施

4.1 導師制計劃 國外學者Clipper等[28]通過一項干預對照研究發現，結構化的導師培訓計劃有助于新畢業護士順利轉型，并提高第一年保留率。Powers等[18]也提出護士導師在幫助應屆畢業生有效渡過到護理實踐中發揮了巨大作用。國內學者也提出實施全程的一對一導師制，可有效緩解新護士轉型沖擊程度[29]。雖然新畢業的護士已經通過了護士職業資格證的考試，但他們的能力與經驗豐富的護士不在同一水平，導師的指導和支持可以幫助畢業生快速地進入護士這個新角色中，幫助他們獲取專業的臨床知識，建立信心和減輕他們的焦慮。

4.2 同伴支持 高一雯[30]構建了同伴支持干預方案對新護士角色轉型的影響進行了研究，結果干預組的轉型沖擊得分和壓力得分都顯著低于對照組，說明基于同伴支持的干預方案可以促進新護士的角色轉型，降低其轉型沖擊水平。國外學者[31]提出三位一體的導師制，即一名新護士、另一名新護士和一名經驗豐富的護士導師進行配對，兩位新護士的配對能提供更好的支持，因為新護士之間彼此具有“相似的經歷和感受”，他們會優先選擇同伴作為傾訴和分享的對象，而同伴會以經驗性知識分享、情感支持等形式進行適應性引導。同伴之間的互動交流、分享經驗，有助于促進新護士社會化和融入臨床實踐環境，也促進其對自身角色和責任的理解，以及技能和知識能力的發展[32]。醫院管理者應多關注新護士的心理狀態，給予情感支持、心理疏導，對緩解轉型沖擊有明顯效果[25]。

4.3 情景演練教學 任麗瓊等[33]運用劇本演練模式對新護士進行教學，通過組建團隊、編寫劇本、組內討論、角色演練等方式對新護士進行多方面的能力培訓。結果顯示新護士轉型沖擊評分顯著低于培訓前。顧芹等[34]對新護士進行了 SBAR 溝通模式與轉型沖擊模型結合的情景模擬教學，結果發現這種教學方式可以提高護士各項考核成績和崗位勝任能力，降低心理方面轉型沖擊，減輕轉型過程中的工作適應障礙。情景演練教學可以使新護士充分體驗角色感受，激發新護士參加培訓的興趣，他們可以在情景演練過程中提高自己的處理能力、溝通能力、團隊合作能力，在角色扮演中獲取知識，是降低轉型沖擊的有效方法。

4.4 多元化培訓模式 國外的培訓以護理實踐計劃(nursing residency programs,NRP)應用最為廣泛，培訓包含一系列教育課程和臨床實踐，為期1年[35]。國內的三級綜合性醫院對新入職護士實行2年的輪轉培訓。近年來新護士的培訓模式漸多元化，國內外學者都做了一些探索并已形成了較為成熟的培訓模式。美國對入職培訓的新護士創建了NGNTP網絡課程，課程學習時間為1年[36]。英國的培訓模式為醫院與學校相形結合，醫院進行主要的培訓課程，學校提供部分培訓課程，培訓形式有網絡課程學習、創建學習檔案、開展以臨床實踐為目的的學習日等[37]，較為多樣化。曹梅娟等[38]探討了組織社會化理論的培訓對轉型沖擊的影響，結果發現這種培訓方式可降低新護士轉型沖擊力，對新護士角色轉型具有積極作用。隨著醫療改革的進步和病人需求的多樣化，社會對護理人員的職業能力和專業素養要求越來越高，各大醫院相繼開展研究新護士多元化的培訓模式，與既往的輪轉培訓相比多元化的培訓模式能有效提供新護士的理論和操作能力[39]。提示醫院管理者可對新護士的培訓模式進行深入的研究探索，以幫助新護士順利完成轉型，適應臨床護理發展的需求。

5 小結

轉型沖擊普遍存在于新護士群體中，其程度與其學歷、科室、地區等不同而存在差異。關于新護士轉型沖擊的研究逐漸增多，國外已有成熟的應用方案，國內目前集中在轉型沖擊的影響因素和相關性研究，干預性研究較少，雖已有部分學者提出了干預措施也對其效果進行了驗證，但干預措施缺乏針對性，其推廣性還有待考察。因此，建議加大對轉型沖擊干預策略的研究，形成一套有效的、成熟的、有針對性干預方案，為醫院管理者降低新護士的轉型沖擊程度，幫助其盡快適應臨床工作，提高醫院留職率。