自擬心悸寧2號治療頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速的臨床效果

杜海波 李雪 許曉琳 尹金珠 唐秀明 于克英 鄧悅

(長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 國家中醫(yī)心血管病臨床醫(yī)學研究中心分中心，吉林 長春 130000 )

竇性期前收縮、房性期前收縮、房室交界性期前收縮統(tǒng)稱為室上性期前收縮(簡稱室上早)，室上性心動過速〔1〕(簡稱室上速)是指希氏束及其以上部位的傳導系統(tǒng)發(fā)生病變導致靜息時的心房率>100次/min的心動過速，包括竇房折返性心動過速、房性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速等。室上速治療可以根據(jù)患者的血流動力學狀態(tài),急性期或慢性期發(fā)作時波群的形態(tài)來制定不同的治療方案。急性期治療可選擇氟卡尼和普羅帕酮，慢性期治療可選擇β受體阻滯劑、維拉帕米和地爾硫卓等。但上述藥物停藥后室上早和室上速容易復發(fā)，在治療室上性心律失常的同時有引發(fā)新的心律失常的副作用，給臨床治療帶來極大不便。

室上早和室上速屬于中醫(yī)學心悸病的范疇，中醫(yī)治療此類疾病頗有功效，張仲景《傷寒論》中記載的桂枝甘草龍骨牡蠣湯療效顯著。心悸寧2號以桂枝甘草龍骨牡蠣湯為基礎方，本文擬分析其治療頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速的臨床療效。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2017年3月1日至2021年8月31日在長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院(吉林省中醫(yī)院)心病中心門診和療區(qū)就診的頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速患者各60例，隨機分為治療組(室上早治療組和室上速治療組)和對照組(室上早對照組和室上速對照組)。室上早治療組男 11 例，女19 例，年齡55～94歲，平均(64.58±5.5)歲，伴隨疾病：冠心病17例、高血壓13例、2 型糖尿病8例、高脂血癥20例、心臟瓣膜病1例，病程5 d至56個月，平均(44.39±6.3)個月；室上速治療組男 12 例，女18例，年齡57～92歲，平均(63.25±5.7)歲，伴隨疾病：冠心病21例、高血壓12 例、2 型糖尿病9 例、高脂血癥17例、心臟瓣膜病2例，病程7 d至58個月，平均(43.56±6.4)個月。室上早對照組男10例，女20 例，年齡53～86歲，平均(65.39±5.4)歲，伴隨疾病：冠心病15例、高血壓11例、2 型糖尿病6例、高脂血癥16例、心臟瓣膜病1例，病程7 d 至60個月，平均(45.39±6.5)個月；室上速對照組男 11例，女19例，年齡55～87歲，平均(64.62±5.6)歲，伴隨疾病：冠心病17例、高血壓9例、2型糖尿病8例、高脂血癥18例、心臟瓣膜病1例，病程8 d至61個月，平均(44.51±6.5)個月。各組一般資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，適合臨床療效對照研究。

1.2中醫(yī)證候診斷標準 參照《中醫(yī)內(nèi)科學》〔2〕，心悸病：主癥：心悸；次癥：胸悶，氣短，失眠，健忘，頭暈，耳鳴，喘促，汗出肢冷，暈厥；舌脈：舌質(zhì)可表現(xiàn)為淡紅，舌紅少津等，脈象表現(xiàn)為數(shù)、促、結(jié)、沉、澀。具備主癥1項及次癥2項，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3西醫(yī)診斷標準 參照《黃宛臨床心電圖學》(第6版)〔3〕制定。房性期前收縮心電圖：(1)房性期前收縮可見提前發(fā)生的P′波，與竇性P波形態(tài)不同。(2)P′R 間期≥120 ms，合并預激綜合征時，P′R 間期小于120 ms。(3)房性期前收縮的P′波可與前面的T波重疊，其后無QRS波，稱為房性期前收縮未下傳。(4)包括房性期前收縮在內(nèi)的前后兩個竇性P波的間期，可以短于竇性P-P間期的2倍，稱為不完全代償間歇，房性期前收縮多發(fā)生不完全代償間歇；可以等于竇性P-P間期的2倍，稱為完全代償間歇；可以等于或稍大于一個竇性P-P間期，屬于插入性房性期前收縮。(5)房性期前收縮下傳的QRS波群形態(tài)多與竇性QRS波群相同，如果伴室內(nèi)差異性傳導時可表現(xiàn)為束支傳導阻滯。房性心動過速心電圖：(1)心率為150～250次/min。(2)P′波形態(tài)可與竇性P波相同或不同，P′波之間的等電位線依然存在。(3)可表現(xiàn)為2度1型或Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯，也可表現(xiàn)為2∶1房室傳導阻滯。

1.4納入、排除標準 納入標準：符合頻發(fā)性室上性期前收縮和陣發(fā)性室上性心動過速西醫(yī)診斷標準；中醫(yī)辨病確診為心悸病；24 h動態(tài)心電圖頻發(fā)性室上性期前收縮總數(shù)>720次，陣發(fā)性室上性心動過速總數(shù)>30次；年齡48～99歲；簽署知情同意書。排除標準：頻發(fā)性室上性期前收縮和陣發(fā)性室上性心動過速伴有急性冠脈綜合征，心力衰竭等其他心臟疾病。未得到有效控制的高血壓，收縮壓≥180 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg；嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病；其他心律失常(房室阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、室性心律失常、預激綜合征等)；既往接受過射頻消融術(shù)治療；合并有消化、泌尿、血液腫瘤等系統(tǒng)惡性疾病、精神或神經(jīng)類疾病者；近1個月內(nèi)參加其他臨床試驗者；1個月內(nèi)手術(shù)者；過敏體質(zhì)及對心悸寧2號和穩(wěn)心顆粒(無糖型)過敏者；參加其他臨床試驗者；使用心悸寧2號和穩(wěn)心顆粒(無糖型)治療過程中頻發(fā)性室上性期前收縮和陣發(fā)性室上性心動過速病情加重，需要西醫(yī)治療者。

1.5治療方法 治療組：用心悸寧2號治療，每劑中藥水煎取汁300 ml，150 ml/次，2次/d口服，由吉林省中醫(yī)院中藥房和制劑室提供。10 d為1個療程，治療1個療程后復查動態(tài)心電圖。對兩組伴有的無癥狀心肌缺血、穩(wěn)定性心絞痛、高血壓、2型糖尿病等基礎疾病進行對癥治療。兩組治療前7 d和治療過程中禁止使用任何有治療頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速作用的中醫(yī)治療方法和西藥。

1.6中醫(yī)證候療效評價 采用中醫(yī)單一癥狀評定分級法，包括心悸、胸悶、氣短、失眠、健忘、頭暈、耳鳴、喘促、汗出肢冷、暈厥。每個中醫(yī)癥狀分4個級別，分別計0、2、4、6分。通過比較兩組治療前后中醫(yī)證候總積分評價中醫(yī)證候療效。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》〔4〕心血管系統(tǒng)疾病中醫(yī)證候療效判定標準，①顯效：中醫(yī)的主次癥明顯改善，證候積分減少≥70%；②有效：中醫(yī)的主次癥均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%且<70%；③無效：中醫(yī)的主次癥無明顯改善，證候積分減少<30%；④加重：中醫(yī)的主次癥均有加重，證候積分減少<0%。

1.7頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速發(fā)作次數(shù)療效 兩組均通過動態(tài)心電圖比較治療前后頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速發(fā)作次數(shù)評價療效。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》心血管系統(tǒng)疾病心電圖療效判定標準，①顯效：24 h頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速發(fā)作次數(shù)較治療前減少≥70%；②有效：發(fā)作次數(shù)較治療前減少≥30%且<70%；③無效：發(fā)作次數(shù)較治療前減少<30%；④加重：發(fā)作次數(shù)較治療前未減少。先用動態(tài)心電圖判斷頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速的異位起搏點，再用異位起搏點評價心悸寧2號在心臟內(nèi)的作用靶點，從而實現(xiàn)該方劑治療室上性心律失常的靶向治療。

1.8臨床資料比較 分別在治療結(jié)束后1、3、6個月、觀察入組患者的癥狀、因頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速發(fā)作再次住院的次數(shù)、治療不良反應等臨床資料。

1.9統(tǒng)計學方法 采用DAS1.0軟件行Ridit分析。

2 結(jié) 果

2.1治療后中醫(yī)證候療效比較 室上早治療組療效〔總有效率25例(83.33%)，有效15例、顯效10例、無效4例、加重1例〕優(yōu)于室上早對照組〔總有效率17例(56.67%)，有效9例、顯效8例、無效7例、加重6例〕，差異有統(tǒng)計學意義(U=2.139，P=0.032)。室上速治療組療效〔總有效率26例(86.67%)，有效17例、顯效9例、無效3例、加重1例〕優(yōu)于室上速對照組〔總有效率18例(60%)，有效10例，顯效8例，無效7例，加重5例〕，差異有統(tǒng)計學意義(U=2.191，P=0.028)。

2.2治療后頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速發(fā)作次數(shù)療效比較 室上早治療組療效〔總有效率27例(90.00%)，有效16例、顯效11例、無效2例、加重1例〕優(yōu)于室上早對照組〔總有效率19例(63.33%)，有效10例、顯效9例、無效6例、加重5例〕，差異有統(tǒng)計學意義(U=2.072，P=0.038)。室上速治療組療效〔總有效率27例(90.00%)，有效18例、顯效9例、無效2例、加重1例〕優(yōu)于室上速對照組〔總有效率18例(60.00%)，有效11例、顯效7例、無效8例、加重4例〕，差異有統(tǒng)計學意義(U=2.214，P=0.027)。

2.3心悸寧2號對心臟內(nèi)不同起源部位療效 心悸寧2號對于右心房界嵴等心臟內(nèi)多個起源部位的頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速收效滿意，室上早：顯效16例中右心房界嵴9例、右心房Koch三角3例、右心房三尖瓣環(huán)9點以上1例、右心房冠狀竇口偏下1例、左心房右上肺靜脈2例；有效11例中右心房界嵴6例、右心房Koch三角2例、右心房三尖瓣環(huán)9點以上2例，左心房右上肺靜脈1例；無效2例中右心房界嵴1例、右小房冠狀竇口偏下1例；加重1例為右心房界嵴。室上速：顯效18例中右心房界嵴10例、右心房Koch三角3例、右心房三尖瓣環(huán)9點以上1例、右心房冠狀竇口偏下2例、左心房右上肺靜脈2例；有效9例中右心房界嵴5例、右心房Koch三角2例、右心房三尖瓣環(huán)9點以上1例、左心房右上肺靜脈1例；無效2例中右心房界嵴1例、右心房三尖瓣環(huán)9點以上1例；加重1例為右心房界嵴。

2.4隨訪療效比較 治療結(jié)束后隨訪6個月，兩組療效為顯效和有效的患者頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速無復發(fā)，未再次入院，藥物不良反應發(fā)生率為0%。治療效果為無效和加重的兩組患者分別停用心悸寧2號和穩(wěn)心顆粒(無糖型)，對癥給予西藥治療，在為期6個月的隨訪期內(nèi)頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速臨床表現(xiàn)明顯緩解，發(fā)作次數(shù)明顯減少，無再次入院，藥物不良反應發(fā)生率為0%。

3 討 論

室上性心律失常包括多種類型的心律失常,雖大多無生命危險,但發(fā)病率高,容易復發(fā),缺乏有效的治療方法,可導致心功能下降，加重基礎心臟病，影響患者的生活和工作。因此,規(guī)范室上性心律失常治療,提高治療水平尤為重要。房性心律失常是室上性心律失常的重要組成部分。有研究表明，室上性早搏發(fā)病率與性別無關(guān)。如果每天增加240個室上性早搏，可使腦卒中或腦卒中導致的死亡發(fā)生率增加27%，使遠期心房顫動發(fā)生率增加50%〔5〕。房性心動過速可以呈短陣性、陣發(fā)持續(xù)性、無休止性和慢性發(fā)作，可出現(xiàn)心悸、疲勞、頭暈、胸悶，嚴重者可出現(xiàn)呼吸困難，意識改變，甚至心力衰竭的癥狀和體征。心內(nèi)電生理研究表明，房性心律失常大多起源于右心房界嵴、肺靜脈口和房間隔〔6〕。有研究證實〔7〕，房性心動過速66%～76%起源于界嵴和(或)沿界嵴排列。起源于界嵴的陣發(fā)性房速的心電圖具有特異性，即aVR導聯(lián)P波負向，此特征的敏感性100%,特異性93%,可以與起源于三尖瓣環(huán)部和間隔部房速相鑒別。

治療方面，西醫(yī)主要是西藥治療和射頻消融手術(shù)。2019年歐洲心臟病學會(ESC)室上性心律失常患者管理指南中〔8〕，氟卡尼、普羅帕酮、β受體阻劑、胺碘酮、維拉帕米和地爾硫卓的推薦級別出現(xiàn)下降，指南中甚至未提及索他洛爾等藥物。射頻消融手術(shù)有自身的局限性，手術(shù)成功與否與術(shù)者的水平和室上性心律失常的起源部位密切相關(guān)，而且手術(shù)可能損傷心內(nèi)組織，比如在房間隔或Koch三角消融房速時要注意避免損傷房室結(jié)。本文提出“治療心悸病(心律失常)按心律失常的起源部位辨證”這一新的辨證方法，認為“心陽不振，水氣上沖”是大部分心悸病(頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速)的病機關(guān)鍵，以“溫補心陽，重鎮(zhèn)降逆”為治法，自擬心悸寧2號治療。該方劑包括黨參、黃芪、五味子、苦參、丹參、黃連、龍骨、牡蠣、遠志、九節(jié)菖蒲、炙甘草等中藥。方中用黨參、黃芪溫補心陽共為君藥。龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)降逆，安神定悸為臣藥。五味子益氣補腎寧心為佐藥。苦參、黃連、遠志、九節(jié)菖蒲安神止悸為佐藥。丹參活血祛瘀為佐藥。炙甘草益氣通陽，復脈定悸，調(diào)和諸藥為使藥。全方共奏溫補心陽，重鎮(zhèn)降逆的功效。筆者認為，心悸寧2號治療頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速的作用機制可能與抑制異位起搏點的自律性或延長動作電位時程，改善延遲后除極引起的觸發(fā)活動或局灶性微折返，增強右心房界嵴細胞與細胞間的橫向耦聯(lián)，抑制該區(qū)域的自律性細胞團的活性有關(guān)。綜上，心悸寧2號對于頻發(fā)性房性期前收縮和陣發(fā)性房性心動過速的療效優(yōu)于穩(wěn)心顆粒(無糖型)，尤其對于右心房界嵴起源的上述心律失常有獨特療效,是治療頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速的有效方劑，有精確的心臟內(nèi)作用靶點。