運動干預改善帕金森病非運動癥狀的研究進展

孫劍 朱昆榮

(1新疆師范大學體育學院，新疆 烏魯木齊 830000；2江西農業大學軍體部)

帕金森病(PD)是老年人群中最常見的與年齡相關的慢性、進行性神經退行性疾病，其典型運動癥狀包括運動遲緩、靜息性震顫、肌肉僵直和姿勢不穩等。以黑質紋狀體多巴胺能神經元變性和殘存的多巴胺神經元內出現錯誤折疊的ɑ-突觸核蛋白為主要成分的路易體為其病理特征〔1〕。PD患者除了具有典型的運動癥狀之外，還會出現包括自主神經功能障礙、認知能力下降、睡眠障礙及抑郁、焦慮、精神病等神經精神癥狀在內的非運動癥狀〔1〕。這些非運動癥狀在PD早期階段就已經出現，有時甚至在運動癥狀出現之前就會出現，并且隨著疾病的進展在很大程度上會對患者的身體功能、生活質量、護理人員負擔和健康相關成本產生極其不利的負面影響，甚至可能比運動癥狀更具致殘能力和更難治療〔2〕。非運動癥狀被認為是導致PD患者病態表觀的主要原因之一。用于治療這些癥狀的藥物往往效果不佳，并可能導致嚴重的不可忍受的副作用〔3，4〕。因此，患者、醫生和研究人員對非藥物療法治療PD非運動癥狀的潛力越來越感興趣〔5〕。外科治療如腦深部刺激(DBS)，已經被研究其對非運動癥狀的影響。Kurtis等〔6〕研究表明，DBS雖然可使PD患者認知功能有輕微的降低，但可以改善其他非運動癥狀如焦慮、夜間睡眠、疼痛、自主神經功能障礙(泌尿、胃腸、心血管和出汗)。

另一種有望改善PD非運動癥狀的非藥物療法是運動。臨床研究通過應用不同的運動模式，如伸展運動、步行、舞蹈、太極、功率自行車、有氧運動、探戈、拳擊、抗阻訓練和多模式聯合運動等，證明了運動干預對PD運動癥狀都有有益的影響〔7〕。基于對一般人群的研究表明，運動還具有改善自主神經功能、減輕認知能力下降、改善睡眠和日間嗜睡的潛力。本文主要圍繞運動干預對PD患者的自主神經功能障礙、認知能力下降和睡眠障礙的積極影響進行綜述。

1 PD的自主神經功能障礙(AutD)

AutD在PD中很常見，報道的患病率為14%～80%〔8〕。PD患者自主神經功能的各個方面都可能受到損傷，包括心血管、胃腸、泌尿系統、瞳孔和體溫調節系統的失調〔9〕。AutD可以發生在疾病的任何階段，胃腸道、泌尿系統和體溫調節功能等在PD的早期甚至運動癥狀出現前階段尤為明顯〔10〕。隨著病情的進展，AutD顯著降低PD患者的生活質量〔1〕。

1.1心血管自主神經功能障礙與運動 交感神經功能障礙是PD患者心血管調節障礙的主要原因，至少50%的PD患者存在交感神經功能障礙〔8〕。心血管AutD包括直立性低血壓(OH)、臥位高血壓和安靜時心率增加〔11〕。用于治療PD的藥物可能會觸發或加劇這些癥狀。有趣的是，OH的嚴重程度并不一定隨著疾病的持續時間而增加〔11〕。除了對生活質量產生負面影響之外，OH還增加了PD患者的跌倒風險、住院和護理成本〔12〕。OH的藥物治療效果有限，并可能伴隨著嚴重的副作用，包括臥位高血壓和心室肥厚的惡化〔8〕。因此，探索安全有效的非藥理學策略治療AutD具有重要意義。運動具有增強自主神經調節的潛力，這一點已經在健康的成年人中進行了研究。例如，Sugawara等〔13〕對17名健康成年人的研究表明，有規律的運動會增加直立性心動過速和心迷走神經壓力感受器敏感性(BRS)，這在運動后的早期階段減輕了OH。此外，在一項小型研究中，Xu等〔14〕對8名健康久坐的老年志愿者進行為期1年的耐力運動訓練(固定自行車或跑臺訓練)干預，結果表明，耐力運動訓練顯著改善了老年參與者的有氧適能和立位耐力。此外，簡短的運動練習也可以用來控制OH的癥狀。例如，Galizia等〔15〕對42例65歲以上OH呈陽性老年患者的對照研究表明，與臥床休息的對照組相比，在阻力帶下進行仰臥位腿部伸展運動的參與者，從仰臥位轉為直立位時，其收縮壓的初始下降幅度得到有效降低。盡管有這些結果，運動對OH也可能有潛在的風險。例如，在1項由于各種并發疾病而導致OH升高的老年人的研究中，基于8 w的家庭阻力訓練項目并未能顯著改善其直立位血壓〔16〕，另1項針對慢性自主神經衰竭患者的研究顯示，急性運動還會加重OH〔17〕。因此，運動對PD患者AutD的影響還需要進行更進一步的研究。

目前，只有1項隨機對照試驗研究了運動對PD患者心血管AutD的影響。研究將30例PD患者分為阻力訓練組和對照組，為期12 w。通過對心率變異性和血壓反應的檢測，訓練組的PD參與者心臟交感神經調節有所改善，副交感神經調節沒有變化〔18〕。交感神經調節的改善有助于減輕PD患者的癥狀、降低心血管發病率和死亡率〔18〕。關于運動在PD患者中的作用的其他研究需要更好地理解參與自主神經調節的潛在機制。

1.2泌尿功能障礙與運動 泌尿系統功能障礙，包括夜尿癥、尿急、尿頻和急迫性尿失禁等增加，是PD中最常見的AutD癥狀之一，影響高達93%的患者〔8〕。這些癥狀可以抑制社會活動、擾亂睡眠、損害生活質量〔8〕。然而，迄今為止還沒有研究傳統運動對PD患者泌尿系統功能障礙的影響。僅在1項以運動為基礎、生物反饋輔助行為干預的非對照試驗研究中發現，膀胱訓練可使老年PD患者的尿失禁頻率顯著降低〔19〕。因此，需要更多的研究來確定運動在治療PD患者泌尿功能障礙中的作用。

1.3胃腸道功能障礙與運動 對PD患者胃腸功能障礙的認識可以追溯到James及其1817年發表的論文〔20〕。在PD患者中，自主神經損傷可沿整個胃腸道發生，導致流涎、吞咽困難、胃動力受損、便秘和大便失禁〔21〕。據報道，67%的PD患者存在排便功能障礙〔22〕。這可能發生在PD的早期和晚期階段〔23〕。運動療法作為一種治療各種腸道疾病的手段已顯示出顯著的療效。最近進行的一項系統綜述和隨機對照試驗的Meta分析結果表明，運動對便秘患者的治療是一種可能和有效的選擇〔24〕。Peters等〔25〕綜述表明，運動能夠改善健康成年人的便秘，但運動對PD患者便秘的影響還需要進行進一步的研究。Schmitz-Hübsch等〔26〕進行的一項隨機對照實驗研究評估了4個月(訓練2個月，然后暫停2個月，再進行2個月)的團體氣功運動對PD患者便秘的影響，結果發現，4個月的團體氣功運動對PD患者便秘的改善具有持久的益處。但目前還沒有其他研究評估運動或增加體育活動對PD患者便秘的影響，因此需要更多的研究來確定運動對PD患者胃腸道癥狀的影響。

2 PD認知功能障礙

Pigott等〔27〕對認知正常的PD患者的研究報告中稱，近50%的PD患者在6年后出現認知衰退。認知功能障礙是PD最常見和最主要的非運動癥狀之一。大量有力的研究表明，與沒有患PD的年齡匹配組相比，PD患者在許多認知領域表現出更迅速的衰退。認知功能障礙被認為是PD患者生活質量的重要預測因子〔28〕。此外，這種非運動癥狀增加了護理人員的負擔，導致生產力下降，并增加了住院的可能性〔29〕。PD的認知缺陷包括執行功能障礙、記憶缺陷、語言障礙、視覺空間和視覺構建能力問題及輕度認知障礙〔25〕。PD患者在出現運動癥狀后的20年內發生癡呆的概率高達83%〔27〕。

2.1認知功能障礙與運動 研究表明，治療PD認知功能障礙的藥物可能會有相關的副作用，并且不能有效地減緩或阻止認知功能下降的進程〔4〕。因此，評估不同的非藥物治療方法對改善PD患者認知能力的潛力具有非常重要的意義。研究表明，體力活動或(和)運動鍛煉是預防或改善老年人認知功能并延緩認知能力下降的有效干預手段〔28〕。Northey等〔30〕的一項關于運動對居住在社區的50歲以上成年居民認知功能影響的系統綜述與多層次薈萃分析顯示，所有的運動模式(如有氧運動，抗阻運動、多模式運動、太極、瑜伽)均對多個認知域有顯著的改善。在PD中，研究不同運動類型、持續時間和頻率的臨床試驗也表明，運動可以改善認知功能。研究表明，對PD認知功能具有有益影響的運動干預類型包括探戈、有氧運動、抗阻運動與有氧結合運動、單獨抗阻訓練等多種單一或聯合運動方式。McKee等〔31〕研究了基于社區的適應性探戈運動(12 w，20節，90 min/節)對23例PD患者空間認知功能的影響。結果與教育對照組相比，探戈組患者的空間認知功能和運動癥狀的嚴重程度有所改善，而對照組則沒有改善。Ridgel等〔32〕探討了低強度下肢被動循環功率自行車訓練干預對PD患者執行功能的影響，結果表明，患者在進行持續4 w，每周1次，每次60 min的干預后，其執行功能(通過連線試驗A和B測量)顯著改善。Picelli等〔33〕將17例輕度至中度認知功能障礙的PD患者隨機分為跑步機訓練干預組(每周3 d，每次45 min，持續4 w)和對照組，結果顯示跑步機組的執行功能有顯著改善。Tanaka等〔34〕對輕度至中度PD患者進行為期6個月的多模式運動訓練計劃(包括每周3 d的中等強度有氧運動)后，根據威斯康星卡片分類測試，運動組的參與者表現出執行功能的顯著改善。Cruise等〔35〕對15例PD患者進行12 w，每周2次，每次60 min的抗阻和有氧運動結合的訓練后發現，運動組的參與者顯示出執行功能的顯著改善。David等〔36〕將38例PD患者隨機分配到一個改良的健身訓練(伸展、平衡和呼吸運動相結合)和漸進性抗阻訓練(力量訓練)的訓練方案中，結果表明，24個月的漸進性抗阻訓練和改良健身訓練均有助于改善PD患者的注意力和工作記憶。此研究還表明，運動干預的社會方面如患者與研究人員、培訓師和其他參與者進行更多的社會交往可能有助于認知功能的改善。

3 PD患者睡眠障礙

睡眠障礙是PD的另一種常見的非運動癥狀，影響大多數PD患者，其患病率隨疾病的持續時間而增加〔37〕。PD患者的睡眠障礙包括睡眠碎片化、失眠、快速眼動(REM)睡眠行為障礙、日間過度嗜睡(EDS)、睡眠時出現周期性肢體運動、不寧腿綜合征、晝夜節律失調和靜坐不能癥等。PD患者的睡眠結構也發生了改變，包括REM和慢波睡眠時間的減少，而這對記憶鞏固和智力表現非常重要。睡眠癥狀對生活質量有負面影響，白天過度嗜睡有可能損害安全性并降低生活獨立性〔38，39〕。研究表明，當藥物效應在夜間消失時，運動癥狀的恢復、運動障礙和(或)與藥物作用、惡夢、幻覺和嗜睡有關的肌張力障礙都會使睡眠障礙加重〔40〕。藥物治療對于PD的一些睡眠癥狀是可行的，但有潛在的副作用〔3〕。研究表明，安眠藥會損害平衡感和認知能力，導致第2天早上仍然昏昏沉沉〔41〕。興奮類藥物會導致心動過速和消瘦〔42〕。因此，非藥物療法如運動是治療PD睡眠障礙的一種有吸引力的替代方法。

3.1睡眠障礙和運動 研究表明，運動能夠預防和治療健康中老年人的睡眠障礙。因為不會產生不良反應，且安全、簡單、健康和成本低，參加基于社區的鍛煉計劃可能是預防和治療中老年人睡眠問題的有利和容易獲得的手段〔43〕。Uchida等〔44〕和Kredlow等〔45〕進行的薈萃分析表明，長期規律的運動訓練提高了老年人的睡眠效率和總睡眠時間，減少了入睡潛伏期，并且在一些研究中還發現增加了慢波睡眠。Youngstedt〔46〕研究表明，急性運動降低了REM睡眠，延遲了REM潛伏期，增加了總睡眠時間和慢波睡眠。Yang等〔43〕進行的一項薈萃分析表明，無論是中等強度的有氧運動還是高強度的抗阻運動，均可使有睡眠問題的中老年人的睡眠質量得到顯著改善，表現為更高的匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)得分，睡眠潛伏期顯著降低。Rubio-Arias等〔47〕研究表明，中等強度的有氧運動可使中年婦女的睡眠質量顯著改善。

體育運動被認為是治療PD的一種有效的非藥理學策略。體力活動/運動也被認為是改善PD患者睡眠障礙的有效非藥物替代療法。Nascimento等〔48〕在6個月的多模態運動(包括抗阻、平衡及協調和有氧訓練)干預前后使用簡易睡眠評估量表(Mini-Sleep)評估了42例PD患者(運動組23例，對照組19例)，結果發現，與對照組相比，輕度至中度的多模態運動訓練干預顯著緩解和改善患者的睡眠障礙和工具性日常活動能力得分。在另一項隨機對照試驗中，Silva-Batista等〔49〕將22例PD患者隨機分為抗阻訓練組(為期12 w，每周2次)和非運動對照組，使用PSQI來評估兩組之間干預前后的睡眠質量，并將PD參與者與不運動的健康對照組參與者進行了比較。結果顯示，盡管在基線時，PD參與者的睡眠質量比健康對照組差，但經過抗阻訓練后PD組的睡眠質量有所改善，并在運動干預結束時，其睡眠質量得分比對照組更高。睡眠質量的改善與肌肉力量的增加相關。Xiao等〔50〕將100例輕度至中度PD患者隨機分為八段錦氣功冥想+步行組和僅步行對照組，6個月后，氣功組的睡眠質量顯著改善，表現為PD睡眠量表總分顯著提高，睡眠障礙得分顯著降低。Wassom等〔51〕對7例PD患者進行為期6 w的氣功鍛煉干預，結果表明，患者的睡眠質量得到顯著改善。Modugno等〔52〕進行的一項小型研究通過3年的干預評估了物理療法與運動療法對PD患者運動和非運動癥狀的影響。結果發現，與物理治療組相比，運動治療組睡眠相關的障礙如白天嗜睡的狀況得到顯著改善，表現為艾普沃斯嗜睡量表(ESS)測量得分顯著降低。

非隨機和非對照研究也探討了運動對PD患者睡眠的影響。Frazzitta等〔53〕進行的一項回顧性研究調查了PD康復前后的睡眠評分。89例患者每天完成3組訓練計劃，每周5 d，共持續28 d，并與49例未接受干預的對照組進行比較。結果顯示，康復組的睡眠質量明顯改善，而對照組沒有改善。Rodrigues de Paula等〔54〕進行的一項實驗性研究探討了運動(力量訓練+有氧運動，每周3 d，持續12 w)對20例PD患者生活質量的影響。采用諾丁漢健康概況量表來衡量生活質量(其中包括一些關于睡眠的問題)。結果表明，運動干預后，PD參與者的睡眠質量有改善的趨勢。Wassom等〔51〕研究發現，6 w氣功鍛煉顯著改善了PD患者的睡眠質量，表現為PD睡眠量表得分顯著降低。總之，這些研究結果表明不同類型的運動干預均可以改善PD患者的主觀睡眠質量。

綜上，不同方式、強度和持續時間的運動干預均顯示出改善PD患者自主神經功能障礙、認知功能障礙和睡眠障礙的潛力。這表明運動是一種有益的、經濟有效的、低風險的非藥理學干預措施，可改善機體的整體健康狀況，這為改善PD患者的運動癥狀和非運動癥狀提供了希望。

但是，對于每種非運動癥狀最佳改善的理想運動方式、持續時間和運動頻率及運動引起非運動癥狀改變的潛在機制尚不清楚。這些和其他懸而未決的問題，再加上運動療法對PD中運動和非運動癥狀的多個不同方面治療效果的前景，使得運動干預成為一個令人興奮的研究領域。