基于“S.T.A.B.L.E.理念的”ICU病人護理安全管理模式構建的質性研究

趙洋洋，蔡詩凝，程立宏，周子琳，張曉云，潘文彥

重癥監護室(ICU)是醫院危重癥病人集中診治和管理的場所，危重癥病人病情復雜、變化快、并發癥及意外事件發生率較高，為護理工作提出巨大的挑戰[1-3]。護理安全管理是以最低成本實現最大安全保障的科學管理方法，完善的護理管理模式能夠有效地指導臨床實踐，提高管理效率[4-5]。Kris Karlsen博士提出了一種新生兒轉運護理管理理念，包括監測血糖和保證新生兒安全(sugar and safe care)、維持體溫穩定(temperature)、呼吸道管理(airway)、循環支持(blood pressure)、實驗室檢查(lab work)、情感支持(emotional support)等項目，是對危重新生兒由產房轉至新生兒科或上級醫院繼續監護治療前穩定新生兒生命體征的處理，研究發現S.T.A.B.L.E.項目為新生兒轉運保障患兒安全取得了理想的效果[6-8]。然而，目前臨床上仍缺乏一套囊括成人ICU護理觀察重點，且能夠體現ICU護理內涵的管理模式。因此，本研究對ICU醫護人員進行訪談，深入了解護理重癥病人的護理觀察要點，旨在成人監護領域中探索研究一套符合ICU理念的護理安全管理的理論框架，幫助護理人員把握ICU護理安全管理的方向和范疇，為綜合性ICU護理安全管理工作提供決策依據，提升護理質量，保障病人安全。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，于2021年4月—2021年8月，選取在上海市綜合性三級甲等醫院的ICU護理管理、臨床診療與護理等專業領域的專家進行半結構式訪談。專家入選標準：①具有本科以上學歷、主管護師及以上職稱的護理專家；②副高及以上職稱，5年以上臨床工作經歷的重癥或麻醉醫師；③對本研究知情同意，自愿參與本研究的臨床專家。樣本量以訪談信息無新主題出現、達到飽和為原則[9]。最終共訪談10名ICU醫護人員，其中女8人，男2人；年齡31～49(39.11±5.69)歲；工作年限6～29(17.00±7.97)年；主管護師5人，副主任護師3人，副主任醫師2人；本科6人，碩士2人，博士2人。10名研究對象均為ICU臨床一線工作人員，熟悉臨床工作內容及特點。本研究已通過倫理委員會的審查批準。

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱 專家協調小組由本課題組的研究人員組成，其中副主任護師1人，主管護師2人，護師1人，護理博士1人，護理研究生2人。通過廣泛調研國內外文獻，檢索ICU護理安全管理的現狀和發展趨勢，收集、鑒別和整理與研究相關的資料。訪談前期由課題組負責人協調分配各項工作內容，討論課題研究設計，確定主題方向，訪談內容圍繞ICU護理觀察及管理要點、工作內涵以及對于安全管理方案的了解程度等。初步形成ICU病人護理安全管理模式及框架，再經過課題研究小組討論后設計訪談內容，并對3名ICU護士預訪談后確定最終訪談提綱，主要包括以下內容。①您認為ICU病人監護安全管理的內容應該包括哪些方面？②您了解S.T.A.B.L.E.理念嗎？③針對ICU的工作特點，您認為在護理安全管理中哪些方面需要特別側重？④對您所提的這些方向具體包含哪些內容及原因您能分別深入談一下嗎？⑤您知道或了解護理安全文化嗎？您認為其作用如何？⑥您個人在病人安全管理中有什么新理念嗎？

1.2.2 資料收集 訪談地點為ICU會議室，訪談前向受訪者說明研究目的，征得同意后訪談過程全程錄音，并簽署知情同意書，研究者對每名受訪專家訪談30～45 min，訪談結束后將訪談錄音信息進行文字轉錄，由訪談者和專家協調小組成員反復閱讀后進行訪談文字的整合，并將整合后的內容反饋給受訪者，如有不符合受訪者本意的內容及時進行修改。

1.2.3 資料分析 每次訪談后，由課題組2名研究者在24 h內將錄音資料轉錄為文本，轉錄過程遵循逐字逐句原則，采用Colaizzi 7步分析法進行資料分析，在編碼過程中，訪談對象每說出一個新的觀點，記為一個編碼單位。訪談對象對某一概念觀點語言表達不同，但意思相同或相近時，記為同一觀點，2名研究者對資料進行反復對比、核實、分析，歸納、意見不一致時，對專家協調小組成員共同討論，確定最終編碼及主題。

2 結果

專家對于安全管理的理念均有一定的見解，其中對于病人的鎮靜鎮痛的管理及機械通氣病人人工氣道護理的重要性最為突出。通過對訪談資料的反復閱讀、提煉、分析，關于ICU護理安全管理的內容共析出6個主題。

2.1 主題1：鎮靜鎮痛管理(sedation analgesia,S) 在ICU護理中，鎮痛鎮靜是重癥治療中十分重要的環節，幾乎所有專家均提及ICU病人的鎮痛鎮靜。鎮痛鎮靜可預防ICU病人躁動，減輕機體應激反應，但是臨床開展鎮靜鎮痛實踐過程中，往往會存在鎮靜過度或不足等情況從而對病人的機體功能帶來損傷，因此如何做好鎮靜鎮痛管理至關重要[10]。P1：“鎮靜鎮痛在ICU非常常見，機械通氣的病人基本上都會鎮靜，還有一些發生譫妄的病人也是需要鎮靜。”P2：“術后病人都會常規使用止痛泵，當病人有很明顯的疼痛反應也會額外靜脈給予鎮痛鎮靜的藥物。”P4：“對于護士來說評估很重要，包括疼痛的評估和鎮靜鎮痛的評估，因為我們所有的措施，無論是給藥的量還是給藥的頻率，要依據評估的結果調整相應的量。”P9：“疼痛的評估不僅僅是定點的評估，更需要動態的評估，時刻根據病人的反應去動態評估”。

2.2 主題2：體溫管理/轉運管理(temperature/transport，T)

2.2.1 體溫管理 體溫管理是較為關注的一個問題，研究發現開展目標體溫管理是減輕腦損傷、實現腦復蘇的重要內容，是目前唯一被證實能夠改善心搏驟停病人神經功能恢復的方法[11]。其次，ICU病人住院時間長，更易發生術后傷口的感染，如何做好體溫的管控至關重要。訪談過程中較多專家認為ICU病人體溫的監測和一些降溫升溫設備的使用規范較為重要。P1：“臨床上以往是水銀溫度計的測量，現在基本都是耳溫儀或者額溫儀，甚至有一些危重的病人是腔溫導尿管測量，不同的測溫方法測量的值會有出入，選擇正確的測溫手段很必要。”P3：“ICU病人發燒以及低體溫發生的概率很大，像一些腦復蘇的病人，保證病人低體溫的狀態十分必要，使用冰帽設備的時候就要問清楚病人的目標是體溫是什么，好好監測病人的意識及體溫情況。”P8：“我們這做血液透析的病人很多，做的過程病人會很冷，監護室的病人是不可以選擇熱水袋升溫的，防止病人燙傷的發生，護士要做好升溫工具的正確選擇。”

2.2.2 轉運病情評估與監測 監護室是搶救急危重癥的場所，由于科室的特殊性危重癥病人轉運是ICU重要工作內容之一，像CT、內鏡止血或者介入檢查等需要轉運至特定的檢查室完成。有文獻報告，院內轉運期間不良事件的發生屢見不鮮，因此做好轉運人員的培訓以及轉運設備藥物的配備至關重要[12-14]。訪談的專家中有6名受訪者認為危重癥病人院內轉運具有難度高、不確定性和不可預見性等特點，需要醫護人員做好轉運的病情監測及人員、設備及藥物管理。P2：“在肝臟外科監護室病人外出做介入，內鏡止血非常常見，外出保障病人的安全非常重要，轉運也是ICU的敏感指標之一。”P4：“轉運還是蠻有挑戰的一件事情，一般來說護士管的床位需要外出檢查，那么她這一天的工作量就會很大。”P7：“轉運的路上很容易因為工作人員配合不好發生非計劃拔管，尤其是使用轉運呼吸機的病人，一旦發生問題都比較嚴重。”E：“轉運前做好病情評估，帶好轉運箱備好搶救設備及藥物，發現生命體征異常及時搶救。”

2.3 主題3：氣道管理(airway,A)

2.3.1 呼吸監測規范 目前臨床上的護士可能會對于血壓和心率的監測更密切，從而忽視了呼吸的監測，此次訪談對象中納入了2名重癥醫學科的醫生，他們一致認為呼吸與血壓、心率同樣重要。P6：“插管病人一般情況病情都很重，密切監測病人的氧飽和度情況，呼吸頻率，及時聽診病人的呼吸音及時給予吸痰。”P10：“在我們心外科監護室術后回來的病人基本都是插管的，雖然我們科室是有呼吸治療師，但護士也要熟悉呼吸機的使用，像常規的一些呼吸機參數的調整，呼吸機報警的及時處理，否則可能就會影響病人的安全。”

2.3.2 人工氣道固定規范 人工氣道在ICU是很重要的一個敏感指標，預防口插管的非計劃拔管，訪談中發現幾乎所有的受訪人員均提及人工氣道安全管理的重要性。P2：“口插管病人管子固定很重要，氣切的病人也是要妥善固定管道的，一旦發生非計劃拔管，就會造成病人氣胸直接關系到病人生命安全，臨床上也有很多案例了，所以要做好管道的固定。”P5：“使用人工氣道的病人要做好鎮靜和約束，及時評估病人約束處的皮膚情況，警惕因為約束操作不當而造成病人皮膚壓傷二次傷害的情況。”P7：“注意每班監測管道評估有效性，我們是每三班監測氣囊壓力，異常的時候及時采取措施調整到正常范圍內。”

2.3.3 氣道濕化及護理規范 呼吸機是重癥監護室中的重要儀器設備，當病人建立人工氣道予以機械通氣時，病人的上呼吸道功能喪失，導致下呼吸道處于缺水狀態，所以給人工氣道進行加溫濕化具有重要的意義，而在濕化的過程中可能會產生一些安全隱患[15]。P1：“及時給病人吸痰，根據痰液的顏色調整吸痰的頻率，做好呼吸道濕化，臨床上經常會發現一些年資低的病人會忘記及時添加濕化液”。P4：“呼吸機使用時間長，會產生一些冷凝水在管路囤積，不及時傾倒的話很容易發生誤吸，會危及病人安全。”P9：“做好口腔護理，不僅是普通病人或者氣切病人，口插管病人的口腔護理繁瑣但很必要，給病人做操作的時候要做好手衛生，防止感染。”

2.4 主題4：循環/血糖管理(blood circulation/blood glucose,B)

2.4.1 血流動力學監測與管理 危重病人的血流動力學常不平穩，血壓變異性(blood pressure variability，BPV)較大，而BPV的持續增加或降低可能會影響器官灌注造成對機體潛在的損害，因此維持血流動力學的穩態對于重癥病人至關重要[16-18]。訪談中，多數受訪者認為對病人的循環進行管理非常必要。P2：“做好各種生命體征的監測，不同年資護士對于生命體征監測這一塊的敏感度是不一樣的，有些時候可能現階段病人的血壓或者心率是正常的，但是其波動的圖形已經有一些異常的走向，高年資護士能更好地預判病人血壓心率的一個走向及時干預，而低年資護士可能只能等生命體征已經異常了再通知醫生，那這時候再給處理措施可能對病人來說是沒有預防來的效果要好。”P5：“現在除了血壓，我們還會很關注病人的內循環情況，像CVP以及肺動脈壓力的監測，看病人的生命體征的表現具體是什么原因引起的，而不僅僅是觀察表面的現象。”

2.4.2 出入液量監測與管理 臨床上越來越注重病人出入液量平衡的管理，不同的病人有個體化的體液管理目標，對于心功能不全的病人需要嚴格控制入液量防止加重心臟的負擔，而對于特殊類型的病人可能又有與此相反的治療原則，因此準確記錄病人的出入液量發現病人病情變化，及時更改治療方案尤為重要[19]。P4：“在我們ICU需要正確監測出入液量，醫生每天查房的時候都會問病人每班入了多少，引流液量是多少，醫生通過CVP這些參數調整病人的體液管理目標。”

2.4.3 體外生命支持系統的管理 臨床中特殊的一些生命支持手段，能為病人下一步治療爭取時間，如何做好特殊的生命支持工作的護理管理具有一定的挑戰性，同時也有較好的發展前景和臨床意義。P6：“ICU行ECMO等特殊生命支持，要做好機器的維護、遇到報警及時反饋及處理。”P7：“ECMO這種操作不當可能會造成穿刺處的大出血，這類病人會使用大劑量的升壓藥和鎮靜藥，處理不好很危險。”P9：“我們做人工肝和血液透析很多，肝衰竭、肝昏迷的病人病情都很重，要密切監測病人的情況。”

2.4.4 危重癥病人血糖監測及管理 危重癥病人由于各種疾病原因和應激狀態，發生血糖異常波動的發生率較高，而在ICU胰島素是處理血糖波動的主要措施，研究發現高血糖或低血糖事件的發生與病人死亡密切相關，因此做好血糖管理對于改善ICU病人預后至關重要[20]。P6：“在我們心外科監護室病人血糖的波動還是很大的，一般手術應激會導致血糖的飆升，醫生開好血糖監測的時間點，我們來定點監測。”P7：“我覺得病人在監護室里面是不應該出現那種血糖劇烈波動的，作為護士必須要有一個預判能力，你不能光等著血糖上去了你再給他上胰島素，當你給病人上補液的時候，假如這一袋是TPN，剛好這個人可能就有糖尿病的病史，那么你就可以先上個胰島素泵小劑量輸注，而且是每隔2 h監測1次，監護室的病人你再讓他血糖劇烈的波動，那是不道德的。”P9：“其實高血糖反而不那么可怕，但是低血糖一旦發生影響很大，所以我們監護室制訂有低血糖處理的應急預案。”

2.5 主題5：危急值處理規范(lab tests,L) 危急值是醫院醫療管理工作的重點，當病人出血“危急值”時, 說明病人可能正處于有生命危險的邊緣狀態，因此危急值的規范報告及處置對于病人的安全較為重要[21]。P1：“我覺得每個護士應該具備解讀血氣的能力，血氣是監護室常用且快速檢測方式，可以幫助我們判斷病人的氧合及代謝情況，動態監測和及時向醫生反饋異常指標，配合醫生來做一些糾酸或者糾正堿的治療。”P5：“我們對危急值的管控是很嚴格的，包括危急值的報告制度，接到危急值必須通知醫生和準確記錄和處理。如果有與病人癥狀不符的還要復測之類的，遵醫囑及時處理后要動態跟蹤危急值變化，警惕一些不良事件的發生。”

2.6 主題6：康復鍛煉/人文關懷/環境管理(exercise/emotion support/environment,E)

2.6.1 康復鍛煉 早期功能鍛煉是指在病人生理功能相對穩定后，由醫生、護士、康復治療師及呼吸治療師等組成的多學科團隊對病人進行有計劃的主動、被動鍛煉。研究表明，開展早期功能鍛煉能有效降低ICU獲得性衰弱的發生率，目前很多醫院都配備康復治療師以幫助病人的功能鍛煉[22]。P3：“很多病人他的原發病被治愈了，但是由于長期臥床缺乏活動，會出現一些虛弱或者肌無力的情況導致脫機困難，如果鼓勵病人進行早期活動，可能讓病人能更早的脫機，縮短病人的ICU住院時間。”P8：“康復鍛煉是一個需要多學科合作的過程，每天評估病人的活動耐力情況，制訂個性化的鍛煉方案。”P9：“在醫生、呼吸治療師及康復師的合作下，對病人進行循序漸進的早期活動，但是做的時候還要注意預防跌倒等不良事件。”

2.6.2 危重癥病人的人文關懷 隨著醫學模式的轉變，護理的核心理念逐漸的“以疾病為中心”向“以人為中心”過渡，人文關懷成為護理文化的核心內容之一，以人為本的護理文化能使病人的身心得到放松，從而減少一些不良事件的發生[23]。P4：“情感我們主要是以護士的健康宣教和家屬的探視為主，ICU是一個封閉的環境，病人是很無助很未知的精神狀態，所以需要護士及時安撫病人，確保有效溝通做好心理疏導。”P7：“護士有時候為了減少非計劃拔管的發生就會預防性地綁起來，其實約束對病人的心理影響是很大的，必要的情況下必須約束那也要做好皮膚的護理。”P9：“在允許的條件下是對那些如果情緒激動或者甚至出現譫妄的病人，可以在允許的條件下，讓家屬參與到情感護理中來，對病人也是一個信心和鼓勵的來源。”

2.6.3 ICU環境安全管理 ICU危重病人、儀器設備集中，安全風險較高，設備安全、非計劃性拔管、導管相關感染等是ICU安全管理的焦點，如何保障安全的醫療環境成為救治病人和保護醫務人員的首要前提[22]。P2：“因為我們ICU是封閉的環境，所以用電和用氧的時候要注意，以前我們也遇到過因為輸液泵的線路導致一個短路的情況，定期檢查確保病區設備安全。”P9：“ICU經常會發生一些多重耐藥菌的感染，注意落實消毒隔離制度非常重要，還有就是要注意疫情防控。”

3 討論

3.1 構建ICU病人護理安全管理框架，保障病人安全至關重要 本研究中醫護人員一致認為護理安全管理是重癥護理管理的核心。ICU主要收治各科急、危重癥、大手術、高齡、病程長且合并有基礎疾病的病人，侵入性操作頻繁，置入管道繁多。因此，在危重癥病人護理過程中存在許多未知的風險因素危及病人生命安全。護理安全管理是指運用技術、教育、管理三大對策，從根本上采取有效的預防措施，把護理差錯事故減少到最低限度，確保病人安全，防范意外事故，把隱患消滅在萌芽狀態，創造一個安全高效的醫療護理環境，以最低成本實現最大安全保障的科學管理方法。因此，如何保證護理行為的安全、降低不良事件的發生率，構建便于幫助ICU護士明確病人安全觀察要點及前瞻性的護理措施，切實地指導臨床實踐工作的護理安全管理理論框架至關重要。

3.2 明確ICU護理安全管理內容，正確實施護理安全管理框架策略 護理安全管理貫穿在病人的整個診療過程，本研究通過訪談10名在重癥監護領域年資較高的醫護人員，明確了護理安全管理的內容，主要包括危重癥病人的鎮靜鎮痛管理、體溫管理、轉運管理、人工氣道管理、循環穩態管理、血糖管理、危急值處理規范、早期康復鍛煉、人文關懷、ICU環境安全管理等要素，以協助護理管理者把握ICU護理安全管理的方向和范疇。該研究發現醫護人員一致認為重癥監護過程做好病人鎮靜鎮痛的評估及管理，以及保證病人的血流動力學穩態及體液平衡尤為重要。明確管理方向及內容得到安全、有效、科學的安全管理框架后，進一步制定具體的工作制度及其可行的工作流程更為重要，從而為提升綜合性ICU護理質量有一定的實踐意義。

3.3 強化安全管理理念，合理人力資源配置，完善護理管理流程保障病人安全 我國的護理安全管理起步較晚，科學化、規范化程度較低，缺乏嚴謹的護理安全管理框架，構建完善的護理安全管理指標框架，從而把握醫院護理安全管理的方向和內容。訪談中發現醫護人員對于新的安全管理理念了解有所不足。目前，國內大型綜合醫院的ICU具有相當的規模和現代化程度，不僅具有綜合性特點，而且逐漸向專科方向發展，相繼出現心臟監護室、肝臟監護室、外科監護室、呼吸監護室及新生兒監護室等，以致力于更好地給病人提供個體性治療及護理。ICU工作量大，收治的病人病情危重、病情多變，護理操作項目繁多、監護記錄細致，醫療介入面廣，知識更新快，設備現代化，護理的技術含量高，故對護理人員的配置要求明顯高于其他科室。但在實際應用中往往存在層次結構不合理等現象，與現有的護理模式不相匹配，人力資源的不足，從而影響病人的安全管理[24]。因此ICU亟待需要完善合理的人力資源管理，強化安全管理理念，落實切實可行的護理管理流程，減輕護理人力負擔，保障病人安全。

4 小結

護理工作是醫療衛生工作的重要組成部分，在保障病人安全、促進康復和減輕痛苦方面負擔著重要責任。護理工作不僅技術性強，而且具有連續性、動態性、直接性及具體性等特點，由于護士直接為病人提供護理服務，與病人的接觸密切、連續、廣泛，因此，護士的護理工作與病人安全、醫療質量密切相關。護理安全是指病人在整個治療期間的身心始終處于接受治療與護理的良好狀態，并得到適當及時的治療和護理，未發生任何醫源性疾患，比較順利地達到預期的治療效果，從而重建健康。本研究通過訪談歸納ICU護理安全管理的主題內容，幫助護理人員把握ICU護理安全管理的方向和范疇，為綜合性ICU護理安全管理構建理論框架提供決策依據，提升護理質量，保障病人安全。