WHO手術安全核查表臨床執行障礙的研究進展

張 霞，張夢琴，龔俊銘

國際外科手術結局研究(The International Surgical Outcomes Study，ISOS)顯示，外科手術病人手術相關并發癥發生率為16.8%，死亡率為2.8%[1]。為進一步管理及保障手術病人的安全，2009年世界衛生組織(WHO)提倡使用手術安全核查表(Surgical safety Checklist，SSC)對手術病人進行安全核查，至今已被全球范圍內大多數國家采用[2]。2010年國家衛生部正式發布文件[3],要求在全國實施“手術安全核查制度”，由具有執業資質的手術醫生、麻醉醫生和手術室護士三方分別在麻醉實施前(sign in)、手術開始前(time out)和病人離開手術室前(sign out)，共同對病人身份和手術部位等內容進行核查，SSC作為重要執行載體得到全面應用。

一系列研究證實，SSC的使用能增強手術團隊的安全意識，改善醫患溝通，減少醫療索賠，降低病人死亡率及并發癥發生率，對于培養醫院安全文化、保障病人安全具有重要意義[2,4-7]。然而，單純引進SSC不足以得到這一系列的臨床改善效果，其應用效果隨執行依從性和有效性改變而改變[8-9]。基于SSC執行現狀，本文就國內外SSC臨床執行的障礙因素進行文獻綜述，為提高國內核查依從性、完善手術室安全管理提供參考。

1 SSC國內外臨床執行現狀

SSC在全球得到廣泛應用，但各個國家及地區的SSC執行依從性不盡相同。一項系統評價顯示，在美國、英國、瑞士、加拿大等地，SSC總體執行率在12%～100%，平均為75%，其中“time out”執行率70%～100%，平均為91%[10]。而澳大利亞一項包含11家醫療機構的研究中，SSC總體執行率僅為27%[11]。2019年，全國納入2 121名手術團隊成員的調查研究顯示，“sign in”核查率為93.35%，按照核查表逐一核查率為60.16%；“time out”核查率為78.22%，按照核查表逐一核查率為51.91%；“sign out”核查率為64.26%，按照核查表逐一核對率為44.18%[12]。國內外SSC執行率并不樂觀，同時臨床中實際核查質量也存在問題。研究發現，SSC中具體項目的完成率為30%～64%，核查文書的完成率與實際觀察到的核查完成率存在差異[11,13]。僅為遵守醫療文書要求，勾選核查表中的項目而未進行逐一核查的現象普遍存在，這種情況下，SSC不能改善病人的安全結局[14]。

2 SSC臨床執行的障礙因素

SSC的執行是保證手術安全的重要措施，作為一項復雜的社會組織干預，SSC的實施需要多部門多角色多環節的配合，了解SSC臨床使用過程中的阻力因素，有助于醫院管理者進行有的放矢的整改，對于改善SSC執行現狀，發揮核查積極效應具有重要意義。

2.1 SSC的適用性不足 SSC作為權威機構發布的工具，被翻譯為各國語言廣泛使用。雖然手術安全核查得到全面推廣，但統一的內容形式在一定程度上忽略了各個國家及地區的醫療文化特點和各專科手術的關注重點。國外學者認為，檢查表的內容需有證據支持，應準確地反映預期的操作，且不應使手術團隊成員產生歧義或混淆[15]。目前國內使用的手術安全核查表為國家衛生部統一發布，對于某些專科手術，如眼科、耳鼻喉科、兒科等適用性不足[16]。此外，高小煥等[17]對手術團隊人員的調查發現，超過70%的人員認為SSC中存在多余或者重復的項目，核查會降低手術的效率，核查表中各項目均采用二項式(是/否)的應答方式造成使用者的困惑，使用者對于SSC中某些具體項目的認知存在差異，如病人“假體置入”的判定依據、“皮膚是否完整”的判定范圍、不同情形下“手術標本確認”的填寫方式等，這些困惑造成使用者對于SSC的認同感降低，其執行依從性也隨之受到影響。Harris等[18]建議醫護人員參與到核查表的制定中，開發出更具針對性和適用性的手術核查表。

2.2 手術工作流程改變 SSC的實施使手術團隊的既往工作流程改變，除了調整個人工作外，還需外科醫生、麻醉師和手術護士的工作流程保持一致，以便完成3次核查。研究發現，既往手術流程中已包含部分SSC的核查內容，單純增加SSC執行程序造成了一些重復核查和登記，增加了醫護人員的工作負擔。因此，工作人員可能會把SSC當作一項不必要的任務，產生“檢查表疲勞(Checklist Fatigue)”[13]，當SSC被視為一個“附加”項目而沒有作為多學科風險管理策略進行整合時，無法保證其真實性和有效性[19]。另外，在某些緊急情況下，如急診手術、夜班等，手術團隊人力缺乏，無法執行常規手術流程，也可能導致SSC執行不規范[15]。

Gillespie等[20]提出，能否合理安排核查流程可能是SSC有效執行的最大系統性挑戰之一。專家建議3次核查過程應合理嵌入到已有手術流程中，保證核查的時間需求，且不會對其他工作造成沖突。否則，“任務優先級沖突”“時間壓力”“工作負擔”等情況都會造成醫務人員SSC執行依從性和執行質量下降。

2.3 手術團隊成員的安全意識不足 手術團隊成員對SSC的認知及對病人的安全意識，一定程度上決定了個人SSC的執行意愿。Verwey等[21]研究發現，僅40.2%的使用者認為SSC的使用能夠預防錯誤，降低病死率，12%的使用者認為SSC能提升團隊溝通合作。由于對SSC的使用目的及優勢沒有充分理解，導致醫護人員的執行欲望和依從性不強。部分醫生認為SSC并沒有足夠的循證支持，且即使完成SSC，也依然存在血栓栓塞、術后感染、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染等手術風險，因此并不支持SSC的使用[13-14]。還有部分成員即使承認SSC的重要性，依然沒有正確執行[22]。另外手術團隊中不同角色對SSC各項目重要性的感知也不同，這導致外科醫生、麻醉師和手術護士對SSC的使用和支持程度不盡相同[13]。

2.4 手術團隊安全文化差異 有效的手術安全核查需要外科醫生、麻醉師和手術護士之間的合作，手術安全文化和成員溝通影響SSC的執行。在手術過程中扮演核心角色的外科醫生通常被視為團隊的領導者，外科醫生的支持和意愿是SSC實施的關鍵，然而眾多研究發現外科醫生的核查依從性在三方中最低[23-24]。多項研究發現手術室護理人員一般是核查意識最強和核查發起頻率最高的群體，但在某些國家或地區醫療文化中，護士的地位不足以承擔SSC主導者的角色，護士常主動發起核查，卻很難讓其他人員共同參與核查[13,15]，SSC的執行缺乏一個有力的領導者[25]。

團隊中資深成員的行為方式會影響整個團隊的執行[26]。醫療機構中傳統的職業等級的存在、不同專業的學科地位差異一定程度上阻礙了團隊合作和溝通，使用SSC不僅是安全工具的引進，更是手術室安全文化的變更。

2.5 SSC培訓不足 國外一項研究顯示，約有63%的外科醫生和54%的麻醉師沒有接受過關于SSC的培訓[27]。工作人員不知道如何使用SSC，應該由誰來發起和引導。SSC的某些環節或項目被認為只與特定人員有關，這稀釋了團隊分擔核查責任的意識。甚至有醫生認為SSC只與護士的職責有關，醫生不需要參與完成[15]。國內研究顯示，目前對于3次核查工作的職責劃分規定沒有同質性，醫生、護士、麻醉師三方對自身核查職責不明確[28]。因此，手術安全核查制度及SSC的使用相關培訓仍需進一步加強。還需注意的是，由于我國國情及醫療體系的特殊性，實際工作中僅有10.66%的核查由手術醫生完成，絕大多數情況下由助手、管床醫生等角色完成[12]，因此對于手術團隊成員數量不足、流動性高的特點，SSC的培訓應進行相應的調整，做到相關人員的全覆蓋。

2.6 SSC監督管理不完善 手術安全核查通常是衛生管理政策、醫院認證或質量改進方案的一部分。SSC與執行程序、執行環境、醫院安全文化和醫務人員行為改變之間存在著非常復雜的關系，醫院的組織管理起著重要的調節作用。改善手術安全文化、改善等級制度、賦予護理人員權力、規范和構建更優的核查表等措施均需要由管理部門執行。然而研究發現，部分醫院領導并未參與到積極推動或實施SSC中[29]。北京一項研究顯示，70%的醫院未將核查督導結果納入科室績效考核，某種程度上說明對手術安全核查的重視程度尚有提升空間[28]。目前對于SSC填寫的質量控制和監督較為重視，但仍缺乏對術中實際執行情況的監督以及實際問題的整改和反饋[17]。

3 建議及展望

3.1 SSC的個性化修訂及手術工作流程的完善 任何工具不考慮與現有實踐相結合，可能會破壞工具的效用。WHO鼓勵使用者對SSC進行修改和補充，強調符合地區文化及專科性質。國外研究顯示，根據臨床意見對SSC進行專科修訂，外科醫生、麻醉師、手術護士直接參與到檢查表的開發修改過程中，闡明產生歧義或存在爭議的項目內容，對核查中各方承擔角色進行明確界定，其依從性能得到良好改善[30-31]。SSC實施過程需與已有工作流程合理整合，減少重復工作。此外，還可以結合無線網絡及移動終端等新型技術，強化核查管理，提高工作效率[32]。

3.2 手術安全文化建設與團隊溝通 SSC的使用可以提高手術人員的安全文化意識，手術團隊安全文化又能影響成員的核查依從性[33]。病人術后并發癥發生率及死亡率下降，并不是手術安全核查本身的因素，而是手術團隊對手術安全核查的態度及良好的安全文化起了作用[34]。李躍榮等[35]調查顯示,手術室護士手術安全管理態度趨正向,但總體有提升空間。醫、護、麻三方如何從安全文化到執行管理上整合為完整的手術團隊，團隊成員間良好高效的溝通是未來手術安全管理研究的方向之一。

3.3 加強手術安全核查相關管理和培訓 醫院應制定以病人安全為目標且利于SSC有效實施的管理措施，建立“醫院-職能部門-手術室”的三級管理體系，監管落實，注重實際執行情況[36]。WHOBARS是奧克蘭大學針對SSC執行管理創建的質量評價工具，具有較好的信效度[37-38]，品管圈、魚骨圖等管理工具也可用于規范手術安全核查[39-40]，為我國手術室管理者提供參考。手術團隊成員，特別是新入及流動人員的培訓應持續進行，提高醫護人員的安全核查意識，減少不良事件的發生[41]。

4 小結

手術安全檢查表是一種有希望在全世界范圍內減少手術風險的工具。外科醫生、麻醉師和護理人員需要共同努力，克服社會文化和組織障礙，促進手術室安全核查的成功實施。